POSISI KEPALA DALAM STABILITASI TEKANAN INTRAKRANIALOleh : Moh. Bahrudin, dipublish oleh: Sunardi (Residensi Sp.KMB)

Tekanan intracranial ialah tekanan dalam ruang tengkorak, berdasarkan

hipotesis Monro-Kellie : merupakan jumlah volume darah intracranial, jaringan

otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada dalam ruang tengkorak yang

bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi ruangan di dalam

tengkorak.

Tekanan intra cranial normal, tergantung usia. Pada bayi tekanan berkisar

1,5 – 6 mmHg, anak-anak 3-7 mmHg, dan dewasa tekanan berkisar < 10-15

mmHg. TIK tidak dalam kondisi statis, tetapi dipengaruhi oleh beberapa factor

antara lain tekanan sistolik jantung dan perubahan tekanan dalam pernafasan.

Tekanan intracranial dihasilkan oleh volume otak sekitar 1400 ml pada orang

dewasa, cairan serebrospinal 75 cc, sirkulasi darah otak sekitar 75 cc.

Berat otak sekitar 2 % dari total berat tubuh, pada kondisi istirahat

menerima darah sekitar 15 % dari cardiac output dan 20 % pada kondisi

akitivitas.

A. Patofisiologi

Ruang intracranial yang kaku berisi jaringan otak (1400 g), darah (75 ml)

darah otak di suplai dari 3 sumber utama yaitu arteri vertebral, arteri caritis

internal, willis circle, dan cairan serebrospinal/CSS (75 ml). volume dan tekanan

pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.

Hipotesa Monro-Kellie menyatakan bahwa karena keterbatasan ruang ini untuk

ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah satu dari komponen ini

menyebabkan perubahan pada volume yang lain, dengan mengubah posisi atau

menggeser CSS, meningkatkan absorbsi CSS, atau menurunkan volume darah

serebral. Tanpa adanya perubahan , TIK akan meningkat.

Dalam keadaan normal, perubahan ringan pada volume darah dan volume

CSS yang konstan. Ketika ada perubahan tekanan intratorakal ( seperti batuk,

bersin, tegang), perubahan bentuk dan tekanan darah dan fluktuasi kadar gas

darah arteri. Keadaan patologis seperti cedera kepala, stroke, radang, tumor otak

1

atau bedah intracranial mengubah hubungan antara volume intracranial dan

tekanan.

TIK secara umum dapat disebabkan oleh 4 faktor, yaitu :

- Peninggian cerebral blood volume. Hal ini dapat disebabkan karena

peninggian central venous pressure dan vasodilatasi serebral.

- Edema serebri. Hal ini dapat disebabkan karena penurunan tekanan sistemik

yang akan menimbulkan penurunan cerebral perfusion pressure, selanjutnya

akan menurunkan cerebral blood flow sehingga menimbulkan hipoksia

jaringan otak. Jika hal ini berlanjut akan terjadi kerusakan otak kemudian

kerusakan blood brain barrier sehingga edema serebri.

- Obstruksi aliran CSS ( cairan serebro spinal ). Hal ini dapat disebabkan

karena efek massa, infeksi, perdarahan trauma, dan lain-lain.

- Efek massa. Hal ini dapat menimbulkan desakan dan peregangan

mikrovaskuler akibatnya terjadi pergeseran jaringan otak dan kerusakan

jaringan.

Peningkatan TIK merupakan kedaruratan yang harus diatasi dengan segera.

Ketika tekanan meninggi, subtansi otak ditekan. Fenomena sekunder disebabkan

gangguan sirkulasi dan edema yang dapat menyebabkan kematian.

Penatalaksanaan penurunan TIK, salah satunya adalah mengatur posisi pasien

dengan kepala sedikit elevasi ( 15 – 30 0 ) untuk meningkatkan venous drainage

dari kepala dan elevasi kepala dapat menyebabkan penurunan tekanan darah

sistemik, mungkin dapat dikompromioleh tekanan perfusi serebral.

2

B. Posisi Pasien Dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Elevasi kepala yang dapat mengontrol TIK, yaitu menaikkan kepala dari

tempat tidur sekitar 15 – 300. Tujuan untuk menurunkan TIK, jika elevasi lebih

tinggi dari 30 maka tekanan perfusi otak akan turun. Gambar dibawah ini

menunjukkan hubunan antara posisi kepala, penurunan TIK dan tekanan perfusi

otak.

3

Cerebral vasodilatasi

↑ ICP

Edema serebral MassaCSF Outflow Obstruksion

Elevation head 15 - 300

Nursing Intervention

↑ Venous drainage from head Compromise cerebral perfusion pressure

↓ ICP & maintain cerebral perfusion pressure

↑PCO2 ↓PO2 <50 mmHg ↓ BP

Indikasi

- menurunkan tekanan intracranial pada kasus trauma kepala, lesi otak, atau

gangguan neurology.

- Memfasilitasi venous drainage dari kepala.

Kontra Indikasi dan Perhatian

1. Hindari posisi tengkurap dan trendelenburg. Beberapa kontrovesi yaitu posisi

pasien adalah datar, jika posisi datar di anjurkan, mungkin sebagai indikasi

adalah monitoring TIK. Tipe monitoring TIK yang tersedia adalah screws,

cannuls, fiberoptic probes.

2. Elevasi bed bagian kepala digunakan untuk menurunkan TIK. Beberapa

alasan bahwa elevasi kepala akan menurunkan TIK, tetapi berpengaruh juga

terhadap penurunan CPP. Alas an lain bahwa posisi horizontal akan

meningkatkan CPP. Maka posisi yang disarankan adalah elevasi kepala

antara 15 – 300, yang mana penurunan ICP tanpa menurunkan CPP. Aliran

darah otak tergantung CPP, dimana CPP adalah perbedaan antara mean

arterial pressure ( MAP) dan ICP. CPP = MAP – ICP. MAP = ( 2 diastolik +

sistolik ) : 3. CPP, 70 – 100 mmHg untuk orang dewasa, > 60 mmHg pada

anak diatas 1 tahun, > 50 mmHg untuk infant 0-12 bulan.

3. Kepala pasien harus dalam posisi netral tanpa rotasi ke kiri atau kanan, flexion

atau extension dari leher.

4. Elevasi bed bagian kepala diatas 400 akan berkontribusi terhadap postural

hipotensi dan penurunan perfusi otak.

5. Meminimalisasi stimulus yang berbahaya, berikan penjelasan sebelum

menyentuh atau melakukan prosedur.

6. Rencanakan aktivitas keperawatan. Jarak antara Aktivitas keperawatan paling

sedikit 15 menit .

7. Elevasi kepala merupakan kontra indikasi pada pasien hipotensi sebab akan

mempengaruhi CPP.

Peralatan

- Stretcher atau hospital bad.

4

- Towel roll ( Jika perlu )

- Cervical collar ( Jika perlu )

Prosedur

1. Letakkan pasien dalam posisi terlentang.

2. Jaga kepala dalam posisi netral tanpa flexi, extension atau rotasi, jika cervical

collar digunakan, jaga venous return vena jugularis dari obstruksi. Handuk

gulung dapat digunakan untuk mensupport kepala jika perlu.

3. Letakkan bed pada posisi yang diinginkan.

4. luruskan ekstrimitas bawah. Hindari dari flexi. Dimana posisi flexi akan

meningkatkan tekanan intra abdominan.

5. Letakkan footboard untuk mencegah telapak kaki jatuh.

6. Jika pasien harus manggunakan backboard, maka gunakan posisi

trendelenburg untuk mengelevasikan kepala pasien.

Perhatian Khusus

1. Gunakan restrains dan alat immobilisasi untuk menjaga posisi tubuh pasien .

2. Backboards dapat menyebabkan kerusakan kulit sebagian terutama pada

pasien tua.

Komplikasi

1. Fleksi, ekstensi atau rotasi leher akan meningkatkan TIK karena obstruksi

venous outflow.

2. Penumpukan secret atau kerusakan kulit mungkin terjadi bila posisi pasien

tidak di rubah setiap 2 jam.

3. Nyeri atau kegelisahan akan meningkatkan TIK.

Pendidikan Pasien

1. Jika pasien sadar, maka pasien di anjurkan untuk melaporkan adanya

peningkatan sakit kepala, nausea, gangguan penglihatan.

2. Jelaskan posisi yang digunakan selama intervensi untuk mengontrol TIK. Dan

posisi akan dirubah setiap 2 jam.

5

6

C. Proses Keperawatan

a. Pengkajian

Tingkat kesadaran pasien dikaji sebagai dasar dalam mengidentifikasi

kreteria Skala Koma Glasgow : respon membuka mata, bicara dan motorik.

Respon pasien direntang pada skala 3 – 15. Membuka mata dapat membantu

dalam menentukan penyebab deficit neurologist. Jika pasien dalam keadaan

koma tetapi membuka mata spontan, maka masalah yang ada yang ada adalah

metabolic, sebaliknya jika pasien tidak tidak membuka mata dapat dikatakan

terdapat masalah neurologik. Respon verbal, pemeriksa membutuhkan

pengkajian meliputi orientasi (tempat, waktu, orang ). Bila respon yang dicatat

pada pasien yang menggunakan trakeostomi dan endotrakhea maka penguji

menulis kode “T”. Respon motorik termasuk gerakan spontan, gerakan yang ada

disebabkan oleh stimulus yang tidak diketahui seperti suntikan atau cubitan. Dua

tipe dalam memposisikan yang diperhatikan adalah deserrbrasi dan dekortikasi.

Perubahan samara, gelisah, sakit kepala, pernafasan cepat . gerakan tidak

tertuju dan mental berkabut dapat merupakan indikasi klinis dini dari peningkatan

TIK. Indicator pertama TIK adalah perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tanda vital, perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari

peningkatan TIK. Pada peningkatan TIK, frekwensi nadi dan pernafasan

menurun dan tekanan darah serta suhu meningkat. Tanda – tanda spesifik yang

diobservasi termasuk adanya tekanan tinggi pada arteri, bradikardi dan respirasi

tidak teratur.

Sakit kepala. Sakit kepala konstan, yang meningkat intensitasnya, dan

diperberat oleh gerakan atau mengejan. Perubahan pupil dan okuler. Peningkatan

tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada otak dapat mendesak otak pada

saraf okulomotorius dan optikal, yang menimbulkan perubahan pupil. Muntah,

muntah berulang dapat terjadi pada peningkatan tekanan pada pusat reflek

muntah di medulla.

7

b. Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan laboratorium meliputi : monitor CSF protein, glukosa,

culture, gram stain dan cell count. Monitor serum PCO2 dan PH. Monitor serum

osmolaritas ketika pasien mendapat terapi manitol. Monitor PT/PTT

c. Diagnosa Keperawatan

berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama untuk pasien

dengan peningkatan TIK adalah sebagai berikut :

- Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan

TIK.

- Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan disfungsi (kompresi

batang otak, perubahan posisi struktur ).

- Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi

sekresi sekunder akibat depresi pada tingkat penurunan respon.

- Perubahan eliminasi perkemihan dan defekasi yang berhubungan dengan

pengaruh obat, pemasangan kateter uretra menetap dan penurunan asupan

makan/minum.

d. Intervensi Keperawatan

Pantau terhadap bradikardi, peningkatan tekanan darah, reflek cushing.

Kepala pasien dipertahankan dalam posisi netral, yang dipertahankan dengan

penggunaan kolar servikal bila perlu.

Peninggian kepala 15 – 300 dipertahankan untuk membantu drainase vena

Hindari ekstrem lehar dan fleksi leher.

Fleksi panggal ekstrem dihindari karena posisi ini menyebabkan peningkatan

tekanan intra abdomen. Dan intra torakal.

Hindari valsava maneuver .

Hindari konstraksi otot isometric karena meningkatkan tekanan darah dan

bahkan TIK.

D. Pengalaman Klinik

Selama merawat pasien dengan peningkatan TIK, yang disebabkan oleh

trauma kepala, stroke atau penyabab lain. Pasien selalu diposisikan dengan kepala

8

lebih tinggi yaitu sekitar 15 – 30 0 dengan teknik meninggikan bed bagian kepala.

Tanda-tanda peningkatan TIK selalu dipantau setiap 2 jam sekali meliputi sakit

kepala, mual-munta, kejang, panas tinggi, perubahan pernafasan. Dalam merawat

pasien dengan peningkatan TIK, tidak hanya memperhatikan posisi kepala saja,

tetapi semua aspek diperhatikan antara lain produksi urine, perubahan neurologist,

reflek pupil mata terhadap cahaya, dan lain-lain.

E. Kritik

Pelaksanaan elevasi kepala pada pasien dengan peningkatan TIK, dalam

literature sudah dijelaskan secara lengkap yang meliputi tujuan, indikasi,

kontraindikasi, prosedur, hal-hal yang harus di perhatikan. Sehingga memudahkan

perawat pelaksana dalam memberikan posisi.

F. Rencana Aplikasi Klinik

Melakukan pengkajian terhadap tanda-tanda peningkatan TIK pada pasien

dengan trauma kepala, gangguan neurologist ( syaraf pusat ).

Memberikan posisi kepala lebih tinggi sekitar 15 – 30 0 pada pasien dengan

peningkatan TIK, dengan meninggikan bed bagian kepala atau memberikan

posisi trendelenburg. Apabila bed bagian kepala tidak dapat ditinggikan maka

memberikan balok pada kaki tempat tidur dibagian kepala (lihat gambar : 1).

Mengobservasi posisi leher, agar tidak terjadi fleksi., ekstensi atau rotasi.

Menjaga posisi telapak kaki tetap tegak dengan memberikan footboard.

Melakukan pengkajian tanda-tanda peningkatan TIK setiap 2 jam.

9

Daftar Pustaka

Jean A. Proehl, RN, MN, CEN, CCRN.1999. Emergency Nursing Prosedur. W.B Saunders Company: Philadelphia.

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawatan Medikal bedah. EGC: Jakarta

Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. 2002. Update In Neuroemergencies. Balai Penerbit FKUI: Jakarta.

Joseph V, dkk. Intracranial pressure/ head elevation. Diambil 17 Februari 2006. http ://pedscm.wustl.edu/all_net/English/Neuropage/Protect/icp-Tx-3.htm

Vincent Thamburaj. Intracranial Pressure. Diambil 17 Februari 2006. http://www.Rhamburaj.com/assited_ventilation-in-neurosurgery.htm.

UNC Hospital. Intracranial Pressure Monitoring. Diambil 17 Februari 2006. www. intracranial pressure monitoring.

Chris Winkelman. Neurological Critical Care. American journal Of Critical care. Nopember 2000-volume 9 Number 6.

Richard Arbour. Critical care Nurse. Critical care nurse, June 1998 volume 18 Number 3

10