Portofolio_PJR

Laporan Kasus Portofolio Penyakit Jantung Rematik

Nama Peserta : dr. Priska Natalia

Nama Wahana : Bangsal / Poli RSU Adnan WD

Topik : Penyakit Jantung Rematik

Tanggal (kasus) : 25 Oktober 2014

Nama Pasien : M. Hanif

No. RM : 33. 33. 59

Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi :

Presenter : dr. Priska Natalia Pendamping : dr. Novira Dwi Yanti

Objektif Presentasi : Diagnostik, Manajemen, Anak

Deskripsi : Anak laki-laki, 13 tahun, demam sejak 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit, berdebar-debar, nyeri sendi yang tidak berpindah, batuk

kering yang hilang timbul, berkeringat malam, Penyakit Jantung Rematik

suspek efusi pleura kiri ec proses spesifik.

Tujuan : Mengobati / melakukan pencegahan sekunder pada Penyakit Jantung

Rematik (mencegah kekambuhan).

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka, kasus

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

LAPORAN KASUS

Data Pasien

Nama : An. M. Hanif

Usia : 13 tahun

Alamat : Balai Janggo

No. Registrasi : 33.33.59

Nama Bangsal : Melati

Terdaftar Sejak : 25 Oktober 2014

Data Utama untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis

Penyakit jantung rematik, bising jantung pansistolik, takikardi, nyeri sendi, batuk,

berkeringat malam.

2. Riwayat Pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit

Demam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit tidak diobati, berdebar-debar, nyeri sendi

yang tidak berpindah, riwayat batuk lama disangkal, riwayat penurunan berat badan

disangkal.

1


4. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama.

5. Riwayat Pekerjaan

Orang sakit adalah seorang pelajar SMP.

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik

Pasien tinggal di rumah permanen, 1 tingkat, lantai semen, atap seng, ventilasi cukup,

listrik ada, air PDAM, tidak ada keluarga dan tetangga yang batuk-batuk lama. Pasien

kalau sakit jarang berobat ke dokter.

7. Riwayat imunisasi

Imunisasi lengkap

8. Lain-lain

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis Coooperative (CMC)

GCS : E4V5M6

Tanda Vital : TD : --- mmHg Pernapasan : 20x/menit

Nadi : 120x/menit Suhu : 38,5 oC

BB : 26 Kg TB : ---

Pemeriksaan Generalis

Kepala : Normocepal

Kulit : Dalam batas normal

Mata : Konjuntiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Leher : tidak ada pembengkakan KGB

THT : hiperemis (-)

Thorak :

Jantung

o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavikula

sinistra RIC V

o Perkusi : Batas kanan linea parasternal dextra, batas kiri 1 jari

medial linea midklavikula sinistra RIC V, batas atas jantung linea

parasternal sinistra RIC II.

o Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler takikardi, murmur (+)

Paru

o Inspeksi : hemitorak kanan-kiri simetris saat statis dan dinamis

o Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

o Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

2


o Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abdomen

o Inspeksi : tidak tampak membuncit

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Perkusi : timpani di seluruh kuadran

o Palpasi : supel, NT/NL (-), hepar dan lien tidak teraba

Ektremitas : sendi nyeri saat digerakkan, akral hangat, edema (-), refilling

capiler <2 detik.

b. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

25 Oktober 2014

Pemeriksaan darah

Hb : 10,0 gr/dl

Leukosit : 10.800/mm3

Ht : 31 %

Trombosit : 316.000/mm3

27 Oktober 2014

Mantaoux Test : negatif

28 Oktober 2014

Pemeriksaan Rongent

Kesan : Proses spesifik suspek efusi pleura kiri

DD/ Pleuritis

Pemeriksaan serologi

CRP : (+)

ASTO : Tidak diperiksa karena reagen habis

Daftar Pustaka

a. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

b. The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic

fever and rheumatic heart disease (2nd edition)

c. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Report of WHO Expert Consultation,

Geneva, 29 October – 1 November 2001.

d. Rheumativ Heart Disease. World Heart Federation.

3


Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Penyakit jantung rematik dan suspek efusi pleura ec proses spesifik.

2. Waspadai demam / infeksi saluran nafas pada anak dan diobati ke pelayanan kesehatan.

3. Terapi Penyakit jantung rematik pada anak.

4. Mekanisme terjadinya penyakit jantung rematik.

5. Edukasi tentang penyakit jantung rematik dan pengobatannya.

6. Motivasi untuk kepatuhan berobat penyakit jantung rematik yang lama.

7. Edukasi tentang penyakit efusi pleura.

SUBJEKTIF:

Pasien demam sejak lebih kurang 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi

ketika malam, berkeringat.

Nyeri sendi dirasakan sejak lebih kurang 5 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri tidak

berpindah-pindah, nyeri lebih dirasakan pada sendi-sendi besar.

Pasien batuk sejak 5 hari ini, batuk tidak berdahak, tidak berdarah, batuk hilang timbul.

Riwayat batuk lama disangkal pasien.

Pasien merasakan dadanya berdebar-debar sejak lebih kurang 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Rasa berdebar-debar hilang timbul.

Penurunan nafsu makan disangkal pasien.

Penurunan berat badan disangkal pasien.

Sesak nafas tidak ada.

Mual dan muntak tidak ada.

BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat imunisasi lengkap.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Pasien tinggal di rumah permanen, 1 tingkat, lantai semen, atap seng, ventilasi cukup,

listrik ada, air PDAM, tidak ada keluarga dan tetangga yang batuk-batuk lama. Pasien

kalau sakit jarang berobat ke dokter.

OBJEKTIF

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Gejala klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis

- Riwayat demam sebelumnya.

- Nyeri sendi.

4


- Dada berdebar-debar.

- Batuk kering.

Pemeriksaan Fisik

Nadi : 120x/menit

Suhu : 38,5 oC

Jantung : Bunyi Jantung I-II reguler takikardi, murmur (+)

Ekstremitas : sendi nyeri saat digerakkan.

2. Epidemiologi

Faktor usia pasien (13 tahun) adalah usia yang rentan untuk terkena Demam Rematik dan

Penyakit Jantung Rematik.

3. Kebiasaan pasien yang tidak berobat saat demam juga dapat menjadi faktor resiko

terjadinya Penyakit jantung rematik.

4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah

Hb : 10,0 gr/dl

Leukosit : 10.800/mm3

Ht : 31 %

Trombosit : 316.000/mm3

Mantaoux Test : negatif

Pemeriksaan Rongent

Kesan : Proses spesifik suspek efusi pleura kiri

DD/ Pleuritis

Pemeriksaan serologi

CRP : (+)

ASTO : Tidak diperiksa karena reagen habis

ASSESSMENT

Penyait jantung rematik sebenarnya adalah penyakit autoimun yang merupakan

konsekuensi dari infeksi bakteri streptokokus group A (SGA) beta hemolitik. Dari hasil

penelitian dan teori yang presentan baca, tidak semua anak yang terinfeksi bakteri SGA akan

menyebabkan demam rematik / penyekit jantung rematik. Ternyata tidak semua SGA dapat

menyebabkan penyekit jantung rematik tersebut, hanya sekitar 3-5% populasi manusia saja yang

rentan terhadapan infeksi bakteri SGA tersebut. Meskipun faktor kerentanan tersebut masih

belum diketahui.

Penyakit jantung rematik biasanya didahului dengan infeksi SGA yang menyerang saluran

nafas atas dan sedikit kasus menyerang kulit. Saat penderita yang memiliki kerentanan terhadap

5


SGA terserang bakteri tersebut, maka ada masa laten selama 3 minggu sebelum munculnya

gejala penyakit jantung rematik. Ketika gejala penyakit jantung rematik ini mulai muncul, infeksi

dari bakteri SGA ini telah dibasmi oleh sistem imun tubuh. Pada kasus ini, pasien masuk rumah

sakit dengan keluhan demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak pernah

berobat sebelumnya. Dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan lagi hiperemis pada saluran

nafasnya. Dari hasil pemeriksaan dan anamnesis tersebut sepertinya infeksi SGA pada anak ini

sudah selesai. Namun akibat dari infeksi tersebutlah yang masih tinggal yang mengenai rawan

sendi dan jantung. Dari teori yang presentan baca, organ tubuh yang biasa diserang oleh SGA

adalah sendi, jantung, otak dan kulit karena bagian tubuh itu memiliki unsur yang mirip dengan

unsur yang ada di bakteri SGA sehingga sistem imun kita menyerang organ tersebut. Pada pasien

ini didapatkan pula keluhan berupa nyeri sendi dan juga dada yang berdebar-debar.

Untuk menegakkan diagnosis penyekit jantung rematik, pada tahun 1944 Jones telah

menetapkan kriteria diagnosis atas dasar beberapa sifat dan gejala saja. Setelah itu kriteria ini

dimodifikasi pada tahun 1955 dan selanjutnya direfisi 1965, 1984, dan terakhir 1992 oleh AHA

sebagai berikut:

Ditambah bukti-bukti adanya suatu infeksi bakteri SGA sebelumnya, yaitu hapusan

tenggorokan yang positif atau kenaikan titer tes serologi ASTO dan anti-DNA se-B. Bila terdapat

adanya infeksi SGA sebelumnya, maka diagnosis demam rematik / penyekit jantung rematik

didasarkan atas adanya:

1. Dua gejala mayor, atau

2. Satu gejala mayor dan dua gejala minor.

Pada pasien ini ditemukan satu gejala mayor dan dua gejala minor dengan tes serologi

yang positif. Pasien tidak dilakukan pemeriksaan hapusan tenggorokan tapi mengukur kenaikan

titer dengan tes serologi. Hasil tes serologi didapatkan CRP (+) dengan ASTO yang tidak dapat

diperiksa karena reagen habis. Dari data diatas dapatlah ditegakkan pasien tersebut menderita

penyakit jantung rematik.

Pada penyakit jantung rematik ini selain pencegahan primer, sangat diperlukannya

pencegahan sekunder untuk jangka waktu tertentu. Berdasarkan sumber yang presentan baca,

sangat diperlukan eradikasi pencegahan sekunder dengan menggunakan Benzatin Penisilin G

yang long acting. Majeed H.A dkk, menganjurkan cara pengobatan pencegahan sekunder dengan

menggunakan penisilin long acting, sebagai berikut:6


1. Bila DR dengan karditis dan atau PJR (kelainan katub) dilaksanakan pencegahan

tersebut selama 10 tahun sesudah serangan akut sampai umur 40 tahun dan kadang-

kadang diperlukan seumur hidup.

2. DR dengan karditis tanpa PJR dilakukan pengobatan pencegahan sekunder selama 10

tahun.

3. DR saja tanpa karditis dilakukan pengobatan pencegahan sekunder selama 5 tahun

sampai usia 21 tahun.

Menurut presentan, pada pasien ini pengobatan pencegahan inilah yang bermasalah. Pada

saat pasien terinfeksi SGA atau bahkan Demam Rematik, pasien tidak berobat ke dokter

sehingga tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pasien saat terdiagnosa PJR

mendapatkan antibiotik cefotaxim 2x 1 gr (IV) selama 10 hari dan saat pulang diberi obat

eritromisin 2 x 250mg (PO) selama 5 tahun. Dari sumber yang presentan baca dinyatakan bahwa

untuk program pencegahan primer dipergunakan obat Penisilin V 2 juta unit / hari selama 10 hari

atau eritromisin 40mg/kgbb/hari selama 10 hari.

Selain ditegakkannya diagnosis Penyakit Jantung Rematik, presentan juga memikirkan ke

arah Infeksi Tuberkulosis dengan riwayat batuk kering yang hilang timbul. Dari status gizi,

pasien terlihat kurus dan pasien sering mengeluh berkeringat malam. Tapi dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik banyak data yang tidak mendukung seperti riwayat batuk lama disangkal

pasien, riwayat pengurangan berat badan disangkal pasien, nafsu makan tidak menurun. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan parunya dalam batas normal. Frekuensi nafas juga normal

20x/menit. Dari pemeriksaan penunjang, mantoux test (-) sedangkan rongent thorak didapatkan

kesan proses spesifik suspek efusi pleura kiri, dengan dd/ pleuritis. Untuk hasil darah lengkap,

dalam batas normal, leukosit hanya meningkat sedikit yaitu 10.800/mm3.

PLAN

1. Diagnosis

Pasien sudah memenuhi kriteria Jones untuk didiagnosis sebagai Penyakit Jantumg

Rematik.

2. Pengobatan

Selama rawatan, pasien diberikan:

a. IVFD RL 18gtt/menit

b. Inj. Cefotaxim 1 gr / 12 jam / IV selama 10 hari

c. Paracetamol tab 3 x 250mg

d. Curvit 1 x 1 tab

e. Digoxin 2 x ½ tab ( sediaan 0,25 mg)

7


f. SF 1 x 1 tab (karena pada hari rawatan ke-4 Hb nya turun)

Obat pulang diberikan:

a. Eritromisin 2 x 250mg (kontrol teratur ke Poli anak pengobatan direncanakan

selama 5 tahun)

b. Digoxin 2 x ½ tab (sediaan 0,25mg)

c. Vit. B complek 1 x 1 tab

3. Pendidikan

a. Memberikan penjelasan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita

anaknya.

b. Penyakit ini membutuhkan kontrol dan pengobatan yang lama, minimal selama 5

tahun, sehingga orangtua harus sabar dan rajin membawa anaknya kontrol ke poli

anak.

c. Beri orangtua dan anak kalau anak tidak boleh terlalu capek atau aktivitas yang

berlebihan karena dapat memperberat kerja jantung dan memperburuk kondisi

anak.

d. Nasehati orangtua untuk membawa anaknya berobat jika sakit.

e. Jaga kebersihan rumah dan lingkungan.

4. Konsultasi

a. Pasien ini diperlukan konsultasi kepada dokter spesialis anak untuk penanganan

lebih lanjut dan kontrol pengobatannya yang berkala.

b. Pada pasien ini juga diperlukan konsultasi ke bagian sub spesialis jantung anak

untuk manajemen lebih lanjut.

8

Portofolio_PJR

Documents

Transcript of Portofolio_PJR