Nama Peserta : dr. Margareth Silaen

Nama Wahana : RS Pusdikkes Kodiklat TNI-AD Kr. Jati

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (Kasus) : 19 November 2015

Nama Pasien : Ny. NNo. RM : 10.08.50

Tanggal Presentasi : Desember 2015Nama Pendamping : dr. Satyaningtyas

Tempat Presentasi : RS Pusdikkes Kodiklat TNI-AD Kr. Jati

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan 37 tahun, nyeri perut kanan bawah, Mc Burney (+), PSOAS sign (+), Rovsing sign (+), Obturaror Sign Leukosit 14.800

Tujuan : Penegakan diagnosa appendisitis akut

Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama: Ny.N 37 tahunNomor Registrasi:

Nama RS : RS Pusdikkes Kodiklat TNI-AD Terdaftar Sejak : 10.08.50

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri McBurney, Rovsing sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+)

2. Riwayat Pengobatan :Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien..

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah Ibu rumah tangga.

6. Riwayat Kebiasaan : Makan tidak teratur

Daftar Pustaka :

De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius

1. Subyektif Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu.

Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak ada. BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan. Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut.2. ObjektifPemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

Suhu : 37,90 CStatus Internus Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),

Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-), Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Refilling capiller baik

Laboratorium:Tanggal 19 November 2015 Hb : 13,1 gr/dl Leukosit : 14.800/mm3 Trombosit : 270.000/mm3 Hematokrit : 51, 6% CT : 4 BT : 2 Ureum : 8 mg/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl GDR : 112 mg/dl Gol. Darah : A SGOT 30 SGPT 203. AssessmentDefinisi

Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

Faktor Obstruksi

Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter

dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis. Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan

sehari-hari.A. Patofisiologi Apendisitis AkutApendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks.Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

B. Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.Baca secara fonetik4.PlanDiagnosis : upaya diagnosis sudah optimal dinilai dari penelusuran anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung ke arah diagnosis Appendisitis akut.

DIAGNOSIS KERJAAppendisitis AkutDiagnosa :Pemeriksaan laboratorium: UL

Pemeriksaan radiologis : USG

Tatalaksana Inf. RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

Inj. Ranitidin 50mg IV Inj. Ondansetron 4mg IV Suprafenid supp. No. I Pro Appendiktomy

Puasa pre operasi

Monitoring : Vital sign, keluhan Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dilakukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umumFollow Up Post Operasi

Immobilisasi Puasa hingga BU (+)

Awasi Vital Sign

Kateter

Terapi

IVFD Rl 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam

Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam

Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jamFollow up hari 2

S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Flatus(+)

O:KU = sedang, Kes = CMC

Kulit

: teraba hangat

Thorax

: cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A:Post Appendectomy H+2P:IVFD Rl 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam

Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam

Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jam

Aff Kateter

Follow up hari 3

S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Kembung (-)

O:KU = sedang, Kes = CMC

Kulit

: teraba hangat

Thorax

: cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A:Post Appendectomy H+3P:IVFD Rl 20 gtt/i

Inj Ceftriaxone 1 amp / 12 Jam

Inj Ranitidin 1 amp / 12 Jam

Inj Ketorolac 30 mg 1 amp / 12 jam

Follow up hari 4

S:Demam (-), Muntah (-), Nyeri bekas Luka (+), Kembung (-)

O:KU = sedang, Kes = CMC

Kulit

: teraba hangat

Thorax

: cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen: distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)

A:Post Appendectomy H+4

P:Mobilisasi aktif

Diet MB

Boleh pulang

Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg

Ranitidin 2x1 tab

Asam Mefenamat 3x500 mg

C. Prognosis

Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.Dokter Pendamping,

dr. SatyaningtyasPenyumbatan secret mukus

Fekalit

Mukus >>

Obstruksi lumen appendiks

Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum

Bendungan mukus

edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa

Gangguan aliran limfe

Peningkatan tekanan intraluminal

Obstruksi vena

Obstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)

apendisitis akut

Edema >>

infark dinding apendiks

Nyeri daerah epigastrium

bakteri akan menembus dinding apendiks.

gangren

Appendisitis Supuratif akut

Peradangan peritoneum

apendisitis ganggrenosa

Nyeri perut kanan bawah

13