portofolio malariaku

BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Wulan Ervinna Simanjuntak

No. ID dan Nama Wahana : RSUD AM Parikesit

Topik : Malaria Serebral

Tanggal (kasus) : 21 Januari 2013

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Herry, Sp. A dan dr. Ibnoe,Sp.S

Tempat Presentasi : Komite Medik RSUD AM Parikesit

Obyektif Presentasi :

√ Keilmuan ○ Keterampilan √ Penyegaran √ Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik √ Manajemen ○ Masalah ○ Istimewa

o Neonatus ○ Bayi √ Anak ○ Remaja ○Dewasa ○ Lansia ○ Bumil

Deskripsi

Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun dibawa orangtuanya pada hari Senin, 21 Januari 2013

pukul 21.50 ke UGD RS AM Parikesit dengan keluhan penurunan kesadaran.

Tujuan

Mendiagnosis malaria serebral, mampu melakukan penatalaksanaan awal dan mampu

mengenali komplikasi pada penyakit tersebut.

Bahasan Masalah

√ Tinjauan Pustaka ○ Riset √ Kasus ○ Audit

Cara Membahas

○ Diskusi √ Presentasi dan Diskusi ○ Email ○Pos

1

Data Pasien

Nama Pasien : An. R

Umur : 13 tahun

Nomor Registrasi : RS 4949

Alamat : Jalan Sungai Payang,Kaltim

Pembayaran : Jamkesda

Tanggal Masuk : 21 Januari 2013 ke IGD RSUD AM Parikesit

Anamnesis

KU : penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien dibawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran. 4 hari SMRS, pasien mengeluh

demam disertai menggigil dan keringat dingin, dirasakan di seluruh tubuh, serta sakit

kepala. Oleh ibunya pasien dibawa berobat ke mantri dan diberi obat 4 macam tetapi ibu

pasien tidak tahu nama obatnya, dikatakan pasien terkena demam tifoid. Setelah minum obat

demam pasien turun sebentar, lalu kemudian naik kembali. Mimisan (+), gusi berdarah(-),

mual muntah (+) setiap kali makan dan minum.

• 3 hari SMRS demam tidak turun juga, pasien mengeluh sakit kepalanya semakin berat.

Nafsu makan dan aktivitasnya mulai menurun, muntah semakin sering, tidak mau makan,

pasien seperti orang kebingungan, meracau dan gelisah. 1 hari SMRS kaki dan tangan

pasien semakin dingin. Pasien tampak seperti orang kejang 1x, mata mendelik ke atas,

tangan kelojotan dan setelah itu semakin lemas, tidak bisa dibangunkan. 1 bulan sebelumnya

pasien bekerja ke hutan dan baru 1 minggu kembali dr hutan.

• Karena keluhan-keluhan tersebut, orangtua pasien segera membawa pasien ke UGD RS AM

Parikesit.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Kelahiran

Persalinan : tidak diketahui

Bayi lahir cukup bulan

BBL : tidak diketahui

PB : tidak diketahui

2

Kelainan kongenital : -

Riw. Imunisasi : tidak diketahui

- Riwayat Psikologis dan Perkembangan mental : seperti anak biasa

- Riwayat Alergi disangkal

- Riwayat penyakit yang pernah diderita disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

Kebiasaan

- Riwayat merokok disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : E3M4V3

Tanda Vital : TD: 100/40 mmHg, Nadi: 72x/menit regular, Suhu: 38,3 C, pernafasan:

22x/menit

Mata : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.

KGB : tidak ada pembesaran

Leher : JVP tidak meningkat

Thorax :

o cor: S1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

o Pulmo: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : supel, BU (+) normal, NT (-), hati teraba 2 jari bac, limpa sulit dinilai

Ekstremitas : akral dingin, edema -/-

Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM :

Tanggal 21 Januari 2013

• Hb : 14,4

• Leukosit : 14.100

• Trombosit : 71.000

• Ht : 47

3

• Hitung Jenis

• Basofil : >53

• Eosinofil :

• Batang :

• Segmen :

• Limfosit : 28,8

• Monosit : 16,9

• Malaria : Fr +

• Widal : TO -, AO -, TH 1/80, AH 1/80

• GDS : 110

• Ur 40, Cr 1,0

• Na 140, Ka 5.0, Cl 112

USG ABDOMEN

Kesan : - Hepatomegaly dan splenomegaly

- Cairan bebas di cavum abdomen

Diagnosis

Malaria Cerebral

Diagnosis Banding :

- DD/ Malaria berat:

1. Meningoencefalitis

2. Stroke

4

3. Tifoid ensefalopati

4. Hepatitis

5. Leptospirosis berat

6. Glomerulonefritis akut atau kronik

7. Sepsis

8. DHF atau DSS

Anjuran Pemeriksan Tambahan : Foto Thorax,

Tatalaksana

Konsul dr. Herry, Sp.A:

O2 3 – 4 liter/menit

IVFD: D5% 650 cc+ 1300 mg CAP (162 cc/jam IP) selama 4 jam selanjutnya D51/2NS 143

cc/jam selama 4 jam


cc/jam selama 6 jam


cc/jam selama 6 jam

Inj Ceftriaxone 2x 1 gr IV

PCT 3x500 mg

Pemasangan DC dan selang NGT

Obs KU, TTV, tanda perdarahan, GDS , balance cairan ketat

Puasa sementara

5

Follow Up

22/01/2013 23/01/2013

S: gelisah +

O: KU/Kesadaran : Tampak Sakit Berat

Apatis

FN : 128x/mnt, RR40x/mnt, TD 100/50

mmHg, Suhu 38,9 C

K/L : anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks : vesikuler, rhonki -/-wheezing

-/-, BJ normal, gallop -, murmur -

Abdomen : BU +, supel, NT +, hati teraba

2 jari bac

A: Malaria Cerebral

P: - CIV: Asering 162 cc/jam dan D51/2NS

162cc/jam+CAP 2,6 cc habiskan dalam 3 jam

- O2 2-3 lpm

- MM/

Ceftriaxone 2x1 gr iv

Paracetamol inj 3x500 mg drip

Vit K 1mg dlm 500cc Asering per hr

- Puasa

NGT : 100 cc cairan hitam kental

Urine : 500 cc pekat kehitaman

• Pukul 14.00 Visit dr. Heri

• Instruksi:

• Periksa DL, elektrolit,

GDS jam 21.00

• Cek GDS tiap 3 jam

• Terapi lain lanjut

• 21. 30 Advice dr. Hery

• Infus pump 81 cc/jam

• Cek ulang DL jam 03.00

S: gelisah -, tampang bingung, nyeri perut


Apatis

FN : 94x/mnt, RR 28x/mnt, TD 90/60 mmHg,

Suhu 37 C


Thoraks : vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-, BJ normal, gallop -, murmur -

Abdomen : BU +, supel, NT +, hati teraba

2 jari bac

A: Malaria Cerebral

P: - CIV: Asering 81cc/jam dan D51/2NS

+CAP 2,6 cc (81cc/jam) habiskan dalam 3 jam

tiap 8 jam

- O2 2-3 lpm

- MM/


Tamolif 3x500 mg drip

Vit K 1mg dlm 500cc Asering per hari

Ranitidin 2x1 ampul

- Puasa

NGT : 100 cc cairan hitam kental, urin 50cc

kuning pekat


• Instruksi:

• Periksa DL, elektrolit,

GDS tiap 6 jam


• 05. 30 Advice dr. Hery

• Transfusi PRC 1 kolf

Hb/Ht/Leukosit/Trombosit:

6


11,2/33/8.270/71.000

10,8/33/7.700/90.000

7

24 Januari 2013 25 Januari 2013

S: gelisah -, tampang bingung, nyeri perut


Apatis


Suhu 37 C


Thoraks : vesikuler, rhonki -/-, wheezing

-/-, BJ normal, gallop -, murmur -

Abdomen : BU +, supel, NT +, hati teraba 2

jari bac

A: Malaria Cerebral

P: - CIV: D51/2NS 81cc/jam dan D51/2NS


tiap 8 jam, D5% 14 tpm

- O2 2-3 lpm

- MM/



Vit K 1mg dlm 500cc dlm D5% per hari

Ranitidin 2x1 ampul

- Puasa

NGT : 100 cc cairan hitam kental, urin 50cc

kuning pekat


• Instruksi:

• Periksa DL, tiap 12,

GDS tiap 6 jam



12/34/7.200/110.000

S: demam -, nyeri perut

O: KU/Kesadaran: Tampak Sakit Berat

Apatis

FN : 89x/mnt, RR 28x/mnt, TD 130/80

mmHg,

Abdomen : BU +, supel, NT +, hati

teraba 2 jari bac

A: Malaria Cerebral


+CAP 2,6 cc (81cc/jam) habiskan dalam 3

jam tiap 8 jam, D5% 14 tpm

- O2 2-3 lpm

- MM/



Vit K 1mg dlm 500cc dlm D5% per hari

Ranitidin 2x1 ampul

NGT : 20 cc cairan coklat hitam kental, urin

100cc kuning jernih

Diet sonde 8x30cc

Lab: Hb 10,7, Ht 33%, Leukosit 7100,

Trombosit 172.000

8


S: demam -, lemas

O: KU/Kesadaran: Tampak Sakit Berat Apatis



jari bac

A: Malaria Cerebral




- O2 2-3 lpm

- MM/


Ranitidin 2x1 ampul

PCT 500mg k/p

Diet sonde 12x50cc

Lab: Hb 11,3, Ht 33%, Leukosit 7400,

Trombosit 237.000

Cek DL per hari dan DDR

S: demam -, lemas


Apatis

FN : 80x/mnt, RR 24x/mnt, TD 131/72

mmHg,


teraba 2 jari bac

A: Malaria Cerebral


+CAP 2,6 cc (81cc/jam) habiskan dalam 3

jam tiap 8 jam, D5% 14 tpm

- O2 2-3 lpm

- MM/


Ranitidin 2x1 ampul

PCT 500mg k/p

Diet : susu 12x80cc dan bubur saring 3x1/2

porsi

Lab: Hb 11,, Ht 26%, Leukosit 8200,

Trombosit 301.000


9


S: demam -, lemas

O: KU/Kesadaran: Tampak Sakit Berat Apatis

TD 109/769 mmHg,


jari bac

A: Malaria Cerebral




- O2 2-3 lpm

- MM/


Ranitidin 2x1 ampul stop

PCT 500mg k/p

Elkana 1x1 cth

Diet : susu 12x100cc dan bubur saring 3x1 porsi

S: demam -, lemas


Apatis

TD 109/769 mmHg,


teraba 2 jari bac

A: Malaria Cerebral

P: - CIV: D51/2NS 81cc/jam dan D5% 14

tpm

- O2 2-3 lpm

- MM/


Ranitidin 2x1 ampul stop

PCT 500mg k/p

Elkana 1x1 cth

Diet : susu 12x120cc dan bubur saring 3x1

porsi

Lab: Hb 11,, Ht 26%, Leukosit 8200,

Trombosit 301.000


Hasil Pembelajaran

1. Melakukan penilaian manifestasi klinis pada malaria cerebral

2. Melakukan penatalaksanaan awal pada malaria cerebral

3. Mengenal dan dapat mengevaluasi penyebab komplikasi pada malaria cerebral

4. Mengetahui penatalaksanaan pada malaria cerebral.

10

Subyektif

• Pasien anak laki-laki 13 tahun dibawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran. 4 hari

SMRS, pasien mengeluh demam disertai menggigil dan keringat dingin, dirasakan di

seluruh tubuh, serta sakit kepala. Mimisan (+), gusi berdarah(-), mual muntah (+) setiap kali

makan dan minum.

• 3 hari SMRS demam tidak turun juga, pasien mengeluh sakit kepalanya semakin berat.

Nafsu makan dan aktivitasnya mulai menurun, muntah semakin sering, tidak mau makan,

pasien seperti orang kebingungan, meracau dan gelisah. 1 hari SMRS kaki dan tangan

pasien semakin dingin. Pasien tampak seperti orang kejang 1x, mata mendelik ke atas,

tangan kelojotan dan setelah itu semakin lemas, tidak bisa dibangunkan. 1 bulan sebelumnya

pasien bekerja ke hutan dan baru 1 minggu kembali dr hutan.

Pada anamnesis, yang penting diperhatikan tentu saja adalah demam. Demam pada malaria

timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan berbagai macam antigen yang

akan merangsang sel-sel radang mengeluarkan sitokin-sitokin yang mengaktifkan sistem pengatur

suhu hipotalamus sehingga terjadi peningkatan suhu. Daur pecahnya skizon pada tiap spesies

Plasmodium berbeda-beda sehingga terjadi pola demam yang juga berbeda. Pada P.falciparum

diperlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/ P. ovale 48 jam dan P. malariae 72 jam. Hal ini

menyebabkan demam pada malaria tropika dapat terjadi setiap hari, pada malaria tersiana dan ovale

terjadi selang satu hari dan malaria kuartana terjadi selang dua hari. Hal lain yang penting dalam

anamnesis malaria adalah apakah penderita tinggal di daerah endemis malaria. Hal ini menunjukkan

bahwa penderita sebagai penduduk dari Kalimantan rentan terinfeksi Malaria.

Obyektif

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesaadaran : E3M4V3

Tanda Vital : TD: 100/40 mmHg, Nadi: 72x/menit regular, Suhu: 38,3 C, pernafasan:

22x/menit

Mata : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.

KGB : tidak ada pembesaran

Leher : JVP tidak meningkat

Thorax :

o cor: S1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

o Pulmo: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

11

Abdomen : supel, BU (+) normal, NT (-), hati teraba 2 jari bac, limpa sulit dinilai

Ekstremitas : akral dingin, edema -/-

Pada pemeriksaan fisik hal pertama yang perlu dikonfirmasi adalah suhu badan, apakah benar

penderita panas. Saat masuk, suhu penderita 38,3 0C, sehingga dapat disimpulkan bahwa penderita

demam.

Pada penderita malaria dapat juga ditemukan anemia, yang disebabkan leh pecahnya sel-sel

darah merah yang terinfeksi parasit Malaria. Namun pada pasien ini, belum ditemukan adanya kulit

maupun konjungtiva yang anemis pada saat masuk, namun saat dalam perawatan pasien terlihat

pucat.

Pada pemeriksaan fisik abdomen, hal yang khas pada malaria adalah adanya splenomegali.

Hal ini disebabkan oleh fungsi limpa sebagai organ retikuloendotelial yang memproduksi sel-sel

makrofag dan limfosit yang bertugas untuk menghancurkan parasit mengalami peningkatan,

sehingga limpa membesar oleh bertambahnya produksi sel-sel tersebut. Pada pasien ini ditemukan

adanya pembesaran limpa sulit dinilai namun terdapat pembesaran hepar.

Assesmen

Definisi

Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus

Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan

meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh

infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual

dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.

Epidemiologi

Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat

kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun

yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko

malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah):

1. Ras atau suku bangsa

Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan

terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum.

2. Kekurangan enzim tertentu

12

Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan

perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan

penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk

atau mampu menghalangi perkembangannya.

Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium.

Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu

Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale.

Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung

melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.

Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P.

malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan

penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria

tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi

berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga

menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk

anopheles betina.

Silkus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam

kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah

itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang

menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus

eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale,

sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk

dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-

bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif

sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan

menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium

13

tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni.

Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel

darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus

skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium

seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam

tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan

berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding

lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya

akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari

spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk

sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan.

Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada

koagulasi intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi

anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit

selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan

gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor

lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah.

Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit

yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit

diserta peningkatan makrofag.

Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam

eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur

danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi

mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.

14

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada

reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada

eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit

matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti

bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana

terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan

eritrosit yang tidak terinfeksi.

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan

hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit

yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada

hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat

menyebabkan gagal ginjal.

2. Mediator endotoksin-makrofag

Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive

endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna

dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu

monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria.

TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada

orang dewasa(9).

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada

permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan

berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat

dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel

pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan

menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

Patologi Malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi

inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses

patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah

15

satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan kapiler.

Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset

eritrosit yang terinfeksi.

Manifestasi Klinis

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama

yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya

merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau

toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik)

banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam

periodic, anemia dan splenomegali.

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk

P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan

sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin

disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung

stadium aseksual).

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu,

sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare

ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.

vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas.

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan:

Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya

dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai

sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti

dengan meningkatnya temperatur.

Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap

tinggi, dapat sampai 40oC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri

16

kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih

lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.

Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek

dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan

biasa.

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan

pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana

limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis.

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. pada infeksi P.

falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai

malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual

dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/µl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada

anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.

4. Edema paru.

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan

temperature kulit-mukosa >1oC.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik

adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.

9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria

pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler

jaringan otak.

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan

dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.

1. Anamnesis

17

Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah

endemik malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan

keadaan di bawah ini:

Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

Keadaan umum yang lemah.

Kejang-kejang.

Panas sangat tinggi.

Mata dan tubuh kuning.

Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.

Nafas cepat (sesak napas).

Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisik

Demam (≥37,5oC)

Kunjunctiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

Temperature rectal ≥40oC.

Nadi capat dan lemah.

Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-anak.

Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada

balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

Penurunan kesadaran.

Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

18

Tanda-tanda dehidrasi.

Tanda-tanda anemia berat.

Sklera mata kuning.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah

mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi(13). Pemeriksaan darah tebal dan

tipis untuk menentukan:

Ada/tidaknya parasit malaria.

Spesies dan stadium Plasmodium

Kepadatan parasit

- Semi kuantitatif:

(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan

darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

c. Tes serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada

keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic

sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap

sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

19

Pengobatan Malaria

Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin,

kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk

profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam

program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal

penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk

pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk

pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat

antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat.

Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten

multidrugs.

Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat

tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita

resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan

malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-

trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang

bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.

Pengobatan Malaria Falciparum

20

Terapi untuk komplikasi khusus

a. Koma

Untuk mengukur tingkat kesadaran dapat digunakan Glasgow Coma Scale pada dewasa dan

Blantyre Coma Scale pada anak ≤ 5 tahun.

1) Cek gula darah , hipoglikemia = < 2.2 mmol/l; < 40 mg/100ml

2) Lihat tanda-tanda meningitis, diantaranya kaku kuduk: jika ada, pertimbangkan untuk

lumbal pungsi (LP) dan mulai pemberian antibiotic IV. Jangan lakukan LP jika ada tanda

peningkatan TIK diantaranya pupil anisokor, pupil tidak reaktif, bradikardia atau nafas tidak

teratur. Jika tidak bisa melakukan LP tapi sudah yakin ada meningitis, maka mulailah

pemberian antibiotic.

3) Observasi secara teratur, awal setiap jam sampai pasien stabil dan kemudian tiap 4 jam,

ini meliputi gula darah, nadi, tekanan darah, kesadaran.

4) Monitor dan catat input dan output cairan, sebaiknya dipasang kateter urin. Saat urin

kurang dari 0.5ml/kg/jam atau ada tanda-tanda dehidrasi, pertimbangkan untuk pemberian

cairan bolus. Cairan Normal Salin awalnya 20 ml/kg pada anak-anak.Ini dapat diulang

maksimal 40ml/kg pada anak-anak. Observasi tanda-tanda oedema paru dan auskultasi dada

untuk mendengarkan krepitasi (oedema paru). Jika ada pertimbangkan pemberian furosemid

1mg/kgBB.

5) Observasi kejang, jika ada kejang sebaiknya diterapi.

6) Monitor parasitaemia setiap 6-12 jam sampai negatif

23

7) Cek haemoglobin atau haematocrit setiap 24 jam

8) Berikan asuhan keperawatan yang baik

9) Masukkan NGT dan kosongkan isi lambung

10) Pertimbangkan untuk mulai pemberian makanan pada hari ke-2 pada anak-anak dan

hari.

b. Anemia Berat

Anemia berat ditandai dengan pucat yang sangat pada tangan, sering diikuti dengan denyut nadi

yang x=cepat. Kesulitan vernafas, kebingungan atau gelisah. Tanda gagal jantung seperti irama

Gallop, pembesaran hati dan edema paru bisa ditemukan.

Berikan transfusi darah sesegera mungkin kepada:

- Hb < 5 gr/dL atau Hct kuramg dari 15%

- Hct > 15%, atau Hb > 5 gr/dL dengan tanda2 sebagai berikut:

o Dehidrasi, shok, penurunan kesadaran, pernafasan kismaull, gagal jantung, parasitemia yang

sangat tinggi.

Berikan PRC 10 ml/kgBB selama 3-4 jam. Jika tidak tersedia PRC berikan WB 20 ml/kgBB dalam

wwaktu 3-4 jam.

Periksa nafasdan nadi setiap 15 menit, jika salah satnya mengalaami kenaikan, berikan transfuse

dengan tetesan yang lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena transfusi darah, berikan

furosemid intravena 1-2 mg/kgBB hingga jumlah maksimal 20 mg/kgBB. Setelah transfuse jika Hb

tetap rendah ulangi transfuse. Pada anak dengan gizi buruk kelebihan cairan merupakan komplikasi

yang umum dan serius. Berikan fresh whole blood 10 ml/kgBB hanya sekali.

c. Hipoglikemia

Gula darah < 2,5 mmol/liter atau < 45 mg/dl lebih sering terjadi pada pasien umur < 3 tahun, yang

mengalami kejang atau hiperparasitemia dan pasien koma. Periksa glukosa plasma setiap 4 jam

pada pasien tidak sadar. Berikan pasien hipoglikemia dengan Dextrose 50%, 1 ml per kgBB lebih

dari 10 menit. Perhatikan bahwa hipoglikemia dapat kambuh dengan cepat. Hal ini penting untuk

memastikan bahwa hipoglikemia, syok atau penyakit yang berbeda seperti meningitis bukanlah

penyebab kesadaran berubah. Kemungkinan hipoglikemia lebih tinggi pada anak-anak dan

pengobatan dengan pengobatan kina. Juga, periksa glukosa darah jika ada penurunan tingkat

kesadaran.

d. Meningitis

Jika ada keraguan tentang diagnosis malaria serebral, pungsi lumbal harus dilakukan untuk

menyingkirkan meningitis bakteri, asalkan tidak ada kontraindikasi. Meningitis harus diperhatikan

jika slide negatif untuk bentuk aseksual P. falciparum, pasien shock atau jika ada leukositosis dan /

24

atau pergeseran ke kiri dalam jumlah sel putih (karena ini bukan fitur-fitur umum malaria berat ),

atau jika ada tanda-tanda keterlibatan meningeal seperti leher kaku. Cairan cerebrospinal berawan

(CSF), berarti meningitis jadi pengobatan awal (idealnya) dengan sefalosporin generasi ke-3

(dewasa ceftriaxone IV 2000 mg BD, anak-anak 80mg/kg BD). Jika mungkin, CSF harus dikirim

untuk jumlah sel, glukosa dan tingkat protein, Gram dan BTA dan budaya. Gram stain dan kultur

(CSF dan darah) adalah yang paling penting.

e. Jaundice

Pasien dengan malaria berat bisa sangat kuning, karena hemolisis intravaskular sel darah merah dan

disfungsi hati. Ini adalah tanda prognosis, tetapi tidak ada terapi spesifik.

f. Blackwater Fever

Haemoglobinuria karena hemolisis intravaskular dikaitkan dengan terapi kina dan defisiensi G6PD.

Transfusi darah segar bertujuan untuk mempertahankan hematokrit di atas 20%. Tidak ada terapi

spesifik. terapi antimalaria tidak harus dihentikan.

g. Shock

Hipotensi berat (tekanan darah sistolik di bawah 80 mmHg) adalah temuan jarang pada malaria

berat dan jika syok septik hadir harus dicurigai. Sumber infeksi mungkin harus dicari, jika sama

sekali tidak diketahui maka darah harus diambil dan terapi antibiotik empiris yang mencakup

organisme gram negatif harus dijalankan (misalnya untuk orang dewasa ceftriaxone 2 g BD, untuk

anak-anak 80mg/kg BD atau 1 g cefotaxime untuk orang dewasa dan TID 25mg/kg, dengan atau

tanpa dosis tunggal gentamisin 4 mg / kg). Pemberian cairan (pada orang dewasa 1 L NSS;. Pada

anak 20ml/kg NSS (koloid jauh lebih mahal dan tidak memiliki keuntungan besar) harus diberikan.

Jika ini tidak meningkatkan tekanan darah, pasien mungkin akan memerlukan terapi vasopresor

(dopamin, noradrenalin) dan harus dirujuk ke rumah sakit. Sementara itu harus dilanjutkan sampai

tekanan darah rata-rata (diastolik BP + 1 / 3 * (diastolik sistolik) di atas 60 hingga 70 mmHg. Pada

syok septik tanpa bantuan obat-obatan vasopresor dan kemungkinan untuk intubasi/ventilasi,

keseimbangan antara resusitasi cairan dan dekompensasi kadang-kadang tidak dapat dicapai.

h. DIC

Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat dicurigai bila terdapat perdarahan spontan dan

oozing dari tempat venepuncture. Hal ini sangat jarang pada malaria berat (5%), tapi sangat sering

pada septicaemia. Untuk therapy, 10 mg vitamin K diberikan intravenously (secara lambat) 24 jam

untuk 3 hari. Diagnosisdapat ditegakkan dengan pengukuran clotting times dalam blood, tapi hal ini

tidak essentialpada setiap situasi. Terapi tambahan tidak direkomendasikan.

25

g. Kejang

Terapi segera dengan diazepam dan cek gula darah. Dewasa 10 mg IV setelah 5 menit, Anak 0.3

mg/kg IV, atau pemberian rectal 0.5 mg/kg

Kejang lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dengan malaria berat. Profilaksis

untuk kejang tidak direkomendasikan (pedoman WHO 2006). Fenobarbital 20 mg / kg pada anak-

anak Kenya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, mungkin dari depresi pernapasan. kejang

berulang pada orang dewasa dapat diobati dengan fenobarbital IM 7 mg / kg, jika tersedia. Pada

anak-anak fenitoin IV 18 mg / kg selama 20 menit (dewasa 5mg/kg) adalah pilihan.

Prognosis

1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak

15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.

3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau

lebih fungsi organ(3).

Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.

Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

Kepadatan parasit <100.000/µL, maka mortalitas <1%.

Kepadatan parasit >100.000/µL, maka mortalitas >1%.

Kepadatan parasit >500.000/µL, maka mortalitas >5%.

26

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan

Malaria merupakan suatu penyakit yang bersifat akut maupun kronik, yang disebabkan oleh

protozoa genus Plasmodium, yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa.

Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies, yaitu P. falciparum, P. ovale, P. vivax,

dan P. malariae. Malaria juga melibatkan hospes perantara yaitu nyamuk anopheles betina. Daur

hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual dalam tubuh nyamuk anopheles betina dan fase

aseksual dalam tubuh manusia. Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit,

inang dan lingkungan. Pada malaria berat berkaitan dengan mekanisme transport membrane sel,

penurunan deformabilitas, pembentukan knob, sitoadherensi, resetting, dan lain-lain. Manifestasi

klinik dari penyakit malaria ditandai dengan gejala prodromal, trias malaria (menggigil-panas-

berkeringat), anemia dan splenomegali. Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisik dan laboratorium. Gold standard adalah menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan

sediaan apus darah tepi. Pengobatan untuk malaria falsiparum yang berat adalah dengan pemberian

artesunat atau quinine dan mengatasi komplikasinya.

Saran

Perlunya dilakukan program pemberantasan malaria melalui kegiatan:

1. Menghindari atau mengurangi kontak atau gigitan nyamuk anopheles.

Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunkan berbagai insektisida.

Membunuh jentik baik secara kimiawi (larvasida) maupun biologik (ikan, dan sebagainya).

Mengurangi tempat perindukan.

Mengobati penderita malaria.

Pemberian pengobata pencegahan.

2. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien kepada pasien yang meliputi diagnosis secara dini dan

pengobatan yang cepat dan tepat untuk mendapatkan hasil yang maksimal.

3. Menganjurkan kepada masyarakat yang akan bepergian ke daerah endemis malaria agar

mengkonsumsi kemoprofilaksis malaria.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin. MEDIKA.

No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997; Hal: 873.

2. ↵ Bell D, Winstanley P. Current issues in the treatment of uncomplicated malaria in Africa. Br

Med Bull 2004;71:29–43. Abstract/FREE Full Text

3. ↵ WHO. Severe falciparum malaria. World Health Organization, Communicable Diseases

Cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(Suppl. 1):S1–90. Medline Web of Science

4. ter Kuile F, White NJ, Holloway P et al. Plasmodium falciparum: in vitro studies of the

pharmacodynamic properties of drugs used for the treatment of severe malaria. Exp Parasitol

1993;76:85–95.

5. Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe

falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366:717–25.

6. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX.

Jakarta, 2003; Hal: 615.

7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta,

2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.

8. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.

9. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.

10. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.

11. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor).

Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;

Hal: 38-52.

12. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN (editor).

Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;

Hal: 118-26.

28

http://bmb.oxfordjournals.org/external-ref?access_num=000085825800001&link_type=ISI

http://bmb.oxfordjournals.org/external-ref?access_num=000085825800001&link_type=ISI

http://bmb.oxfordjournals.org/external-ref?access_num=10748883&link_type=MED

http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=bmbull&resid=71/1/29

portofolio malariaku

Documents

Transcript of portofolio malariaku