PORTOFOLIO

INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun untuk memenuhi syarat dokter internsip

Disusun oleh: dr. Fadilla Ayuningtias

Pembimbingdr. Muhammad Fikri

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIARSUD KOTA SURAKARTA

2015

PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang PortofolioNo. ID dan Nama Peserta: dr. Fadilla AyuningtiasNo. ID dan Nama Wahana: RSUD KOTA SURAKARTA

Topik: Infekasi Saluran KemihTanggal (kasus): 30 Juni 2015Pendamping: dr. Muhammad FikriObyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:Perempuan 55 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut bawah, demam, BAK sedikit, terasa panas dan tidak tuntas (anyang-anyangan).Tujuan: Mendiagnosis, dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit yang dialami pasien.Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email PosDATA PASIENNama: Ny.MUsia: 55 tahunJenis Kelamin: PerempuanNo. RM: 036142Tanggal Masuk: 30 Juli 2015

Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis / Gambaran Klinis:Keluhan Utama : nyeri perut bawah.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien mengeluhkan BAK sedikit, tidak tuntas, panas dan anyang-anyangan. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh demam dan badan terasa greges. Buang air besar dalam batas normal. Riwayat pengobatan : Pasien belum melakukan pengobatan sebelumnya.2. Riwayat kesehatan/ penyakit:Riwayat darah tinggi: disangkalRiwayat nyeri saat menstruasi: disangkal, pasien sudah menopause.Riwayat alergi obat/makanan : disangkalRiwayat batu saluran kemih: disangkalRiwayat keluhan serupa: disangkal3. Riwayat keluarga:Riwayat keluhan serupa disangkal.4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:Lingkungan sosial baik, pasien berobat dengan menggunakan asuransi BPJS Kesehatan.

Hasil pembelajaran:1. Diagnosis infeksi saluran kemih melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang.2. Penatalaksanaan/ manajemen infeksi saluran kemih.3. Edukasi mengenai penyakit infeksi saluran kemih serta pencegahannya kepada pasien dan keluarga pasien.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. SubyektifKeluhan Utama : nyeri perut bagian bawah.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien mengeluhkan BAK sedikit, tidak tuntas, panas dan anyang-anyangan. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh demam dan badan terasa greges. Buang air besar dalam batas normal. Riwayat kesehatan/ penyakit:Riwayat darah tinggi: disangkalRiwayat nyeri saat menstruasi: disangkal, pasien sudah menopauseRiwayat batu saluran kemih: disangkalRiwayat alergi obat/makanan : disangkalRiwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat keluarga:Riwayat keluhan serupa disangkal.Anamnesis Sistem: Demam Sistem Cerebrospinal: kejang (-) Sistem Cardiovaskular: keringat dingin (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Gastrointestinal: BAB (+), muntah (-) Sistem Genitourinari:BAK (+) sedikit, tidak tuntas, anyang-anyangan Sistem Muskuloskeletal: deformitas (-) Sistem Integumen: ukk (-)

2. ObyektifKeadaan Umum: KU/Kes: Tampak kesakitan / Compos mentisTanda VitalNadi: 113 kali/menit, regularPernapasan: 24 kali/menitSuhu: 37,4CTD: 133/75 mmHgPemeriksaan fisik:Kepala: Mesocephal Mata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Thorax : a. Pulmo Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri, Palpasi: pengembangan dada kanan = kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)b. Cor: BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)

Abdomen: dinding perut sejajar dinding dada, supel, timpani, peristaltik (+) normal, nyeri costovertebra -/-, nyeri tekan suprapubik +. Ekstremitas: Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:Lab: (30 Juni 2015)Darah Rutin :Hemoglobin: 12,9gr/dlLeukosit: 7,61 rb/mm Eritrosit: 4,67 juta/mm Trombosit: 273 rb/mmHematokrit: 38 %Lab (30 Juni 2015)Urin rutinWarna: kuningKekeruhan: agak keruhpH: 6Reduksi: negatifProtein: negatifSedimen Epithel: +1Sedimen Leukosit: 2-6/LPSedimen Eritrosit: 10-15/LPSedimen Kristal: negatifSedimen Ca Oxalat: negatifSedimen Triple Fosfat: negatifSedimen Asam Urat: negatifSedimen Amorph: negatifSedimen Hyalin : negatifSedimen Granular : negatifSedimen spermatozoa: negatifSedimen bakteri: +1

3. Assessment (penalaran klinis):Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Istilah ini di pakai secara bergantian dengan istilah infeksi urin. Termasuk pula berbagai infeksi di saluran kemih yang tidak hanya mengenai kandung kemih (prostatitis, uretritis). Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimtomatis bila terdapat lebih dari 105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah (midstream), sedangkan pada pasien simtomatis bisa terdapat jumlah koloni yang lebih rendah.ISK secara klinik timbul sebagai infeksi saluran kemih bagian bawah dan infeksi saluran kemih bagian atas. ISK bagian atas biasanya sering disebabkan oleh kuman patogen yang sama dengan ISK bagian bawah, hal ini terjadi karena ISK bagian bawah tidak diobati secara tepat sehingga kuman tersebut naik dari kantong kemih ke ginjal.Berdasarkan gejala ISK dibagi menjadi dua yaitu ISK simptomatik dan ISK asimptomatik. Disebut simtomatik bila dijumpai bakteriuria bermakna disertai gejala klinis seperti sakit pada saat buang air kecil (disuria), sering buang air kecil / frekuensi miksi yang bertambah dan nyeri suprapubik akibat iritasi kandung kemih. Beberapa pasien mengeluh bau yang tidak menyenangkan,urin keruh, dan bisa terjadi hematuria. Bila mengenai saluran kemih atas, dapat terjadi gejala-gejala pielonefritis akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal. Pada individu normal urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan fekuensi kencing. Hampir semua infeksi saluran kemih disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih dan pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Bakteri pada urin bisa berasal dari ginjal, pielum, vesika urinaria dan uretra. Pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan urin rutin didapatkan hasil bakteri positif. Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan gangguan peristaltiknya. Hal ini kemungkinan yang menyebabkan gejala frekuensi atau seringnya miksi, pada pasien ini didapatkan gejala buang air kecil anyang-anyangen. ISK yang simtomatik gejalanya bergantung umur penderita dan lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Gejala dan tanda klinik ISK tidak selalu lengkap. Gejala yang lazim ditemukan adalah disuria, polakisuria dan terdesaknya kencing atau disebut urgency yang semua dapat terjadi bersamaan. Rasa sakit bisa didapatkan didaerah suprapubik atau pelvis berupa rasa nyeri atau rasa terbakar di uretra ataupun di muara uretra luar sewaktu kencing maupun diluar waktu kencing. Polakisuria terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung kencing lebih dari 500 ml, akibat rangsangan mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri perut atas dan perut bawah diluar buang air kecil, dan didapatkan gejala polakisuria.Bila mengenai saluran kemih atas, mungkin terdapat gejala-gejala pielonefritis akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal. Pada pasien ini juga didapat gejala demam. Pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis berupa leukosituria. Leukosituria adalah suatu keadaan terdapatnya leukosit dalam urin yang melebihi nilai normal dan merupakan gejala utama peradangan pada ginjal dan saluran kemih. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit per lapangan pandang besar (LPB) sedimen urin. Pada pasien ini didapatkan leukosit pada urin yaitu 2-6/LPB, sedimen eritrosit 10-15/LP menunjukan adanya hematuria, kemudian pada pasien ini ditemukan bakteri +1 dalam urin yang harusnya negatif. Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas (eradikasi) bakteri dengan antibiotika.Tujuan pengobatan : Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih. Menanggulangi keluhan (gejala). Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

4. Plan:Diagnosis sementara : Kolik abdomen susp Infeksi Saluran KemihDiagnosis banding : Batu Saluran KemihPenatalaksanaan Injeksi ketorolak 30 mg 1 amp k/pParasetamol 3 x 500 mgTrimetoprim sulfametoksasol 2 x 1 tablet selama 5 hariPendidikan : Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan pencegahan ISK agar dapat terhindar dari penyakit tersebut, serta komplikasi yang mungkin bisa terjadi.Konsultasi :Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam.Kontrol :KegiatanPeriodeHasil yang diharapkan

Mengobservasi keadaan umum dan tanda vitalSelama pasien berada di IGDKeadaan umum, klinis membaikTanda vital baik

Mengobservasi keluhan pasien seperti nyeri perut, demam, dan buang air kecil anyang-anyangenSelama pasien berada di IGDKeluhan nyeri perut, demam, dan buang air kecil anyang-anyangen berkurang.

Edukasi untuk banyak mengkonsumsi air putih, dan menghindari makanan atau minuman yang dapat mengganggu fungsi ginjalSelama pasien berada di IGDPasien mengikuti saran untuk melakukan pola hidup sehat.

Edukasi pasien mengenai pola hidup sehat dan kebersihan pribadi, terutama kebersihan organ intimSelama pasien berada di IGDPasien mengikuti anjuran untuk melakukan pola hidup sehat

Surakarta, 06 Juli 2015 Mengetahui

dr.Muhammad Fikri