DELEGASI TINDAKAN MEDIS

dr. Indah Sandy

INTERNSHIPRS.DKT - Bandar Lampung – 2012

MEDIKOLEGAL

Pelayanan kesehatan merupakan perbuatan hukumPerbuatan oleh dua pihak (pemberi dan penerima jasa layanan kesehatan) yang menimbulkan akibat hukum.

Delegasi wewenang : istilah hukum pelimpahan wewenangPenerapannya menimbulkan akibat yang diatur oleh hukum.

Pemberi wewenang : delegansPenerima wewenang : delegataris

Delegasi wewenang (dalam konteks pelayanan kesehatan) pelimpahan dari dokter kepada tenaga kesehatan lain

(dokter, perawat, bidan, dll) dalam upaya pelayanan kesehatan.

Tenaga Kesehatan

Pasal 1 ayat 6 UU no 36/2009 tentang Kesehatan “Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.”

Pasal 63 ayat 4 UU no 36/2009 “Pelaksanaan pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu.”.

Tanggung Jawab Tenaga Kesehatan• Memiliki persyaratan / kualifikasi dan

mempertahankannya:• Memiliki Sertifikat Kompetensi, Surat Tanda Registrasi,

Surat Izin Praktik / Kerja, dll• Mematuhi Kode Etik Profesi• Mematuhi Standar Profesi • Mematuhi Standar Pelayanan dan SPO

Perlindungan Hukum Pasal 50 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

“Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional.”

Hub. Hukum Pelayanan Kesehatan

Hubungan Hukum Pasien - DokterKontrak terapeutik, yaitu dokter berupaya secara maksimal menyembuhkan pasien.

Hubungan Hukum Pasien – Tenaga Kesehatan LainKontrak tenaga kesehatan lain harus berupaya memberikan pelayanan sesuai dengan kemampuan dan perangkat ilmu yang dimiliki.

Hubungan Hukum Dokter – Tenaga Kesehatan LainMerupakan hubungan rujukan atau delegasi

KASUSNO.RM 02-98-11/Dinas

Ny.SZ, 27 Tahun

Datang ke RS. DKT : 27 Juli 2012Diagnosis Masuk : G2P1A0 Aterm In Partu

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2012 pukul 08.20 WIBPasien dalam perawatan hari ke-4 di RS DKT

Telah mendapat induksi persalinan : drip oksitosin 1/2 Ampul (5 unit) 20 tpm(Sesuai advis dr.B, SpOG – 28 Juli 2012)

Subjective • G2P1A0 dengan usia kehamilan 37 minggu.• Keluar cairan dari kemaluan sejak 1 hari. Cairan bening encer tidak

bercampur darah.• Demam sejak 1 hari dan terkadang menggigil.• 1 jam sebelum pemeriksaan, gusi berdarah spontan tiba-tiba. • Selama perawatan di RS, mules perut dirasakan semakin berkurang • Gerakan janin masih dapat dirasakan. • Riwayat persalinan sebelumnya 2 tahun yang lalu mengalami eklamsia,

bayi lahir hidup kemudian meninggal setelah 2 hari perawatan.

Objective• Compos Mentis/ Tampak Sakit Sedang• TD100/70 mmHg - Nadi 100 x/menit, reguler - Suhu 37.9ºC - RR 24 x/menit• Status Generalis dalam batas normal• Pitting edema (+/+) tungkai bawah, akral hangat • Status Obstetri

TFU 3 jari di bawah proc. xyphoideus. Janin tunggal, punggung di sisi kiri, kepala sudah masuk PAPHis (+) jarang. DJJ 85x/menit. DJJ fluktuatif sejak jam 06.00 (2 jam y.l)VT pembukaan OUE 2 cm, portio tebal. Presentasi kepala. Hodge II.

Ketuban (-)• Lab Darah Cito (30 Juli 2012)

Hb : 13,1 gr/dl Leukosit : 8.900/mm³ Hematokrit : 37 % Trombosit : 81.000/mm³

AssessmentPersalinan dengan Penyulit

• G2P1A0 Aterm. In partu Kala I - Gagal Induksi • Fetal distress• Ketuban Pecah Dini• Obs. Febris (H-II) + Trombositopenia Suspek Demam Dengue

Plan• Non medikamentosa

Observasi ketat KU, Kes dan TV dan DJJ per 15 menitO2 6-10 L/menit, sungkup

• MedikamentosaLoading IVFD D5 200 cc lalu lanjutkan 30 tpmStop drip Oksitosin

• Konsul ke dr.B,SpOG instruksi : persiapan untuk SC jam 12.00

TGL SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLAN

10.10

Perdarahan (+)Post partum spontan. Bayi 3800 gram, 48 cm. A/S 3/6Distosia bahu dan lilitan tali pusat.Placenta lahir lengkap (kotiledon lengkap)

CM/ TD 100/80 Nadi 100/menit, isi cukupTFU setinggi pusat.Kontraksi uterus lemahPPV 500 cc (aktif)Eksplorasi cavum uteri : bersih, sisa placenta (-)

Perdarahan Post Partum 

 Loading RL 500 ccMonitor perdarahan dan TTVTampon uteriOksitosin dripMetergin i.mMasase Uterus

 Lapor dr.B spOG :- Oksitosin 2 ampul- Metergin 2 ampul- Gastrul 3 tab- Masase uterus

10.20

  Perdarahan aktif >>>  CM/Gelisah. TD 70/40.Nadi 156/menit, pulsasi lemahKontraksi uterus masih lemah

Pre-syok Hipovolemikec. Atonia Uteri

Pasang jalur IV 2 Line. Loading RL 1000ccKoloid WIDA HES 500ccHb cito! Persiapan Tranfusi darah (WB) Advis dr.B spOG teruskan

10.50 

  Perdarahan aktif >>>Delirium. TD 60/palpasiNadi tidak terabaAkral dingin. CRT>2 detikHb 7,6 gr/dl

Syok Hipovolemikec. Atonia Uteri

Loading RL 500ccObservasi ketat TTV dan perdarahanInjeksi Vit.K dan Kalnex 1 ampul. Lapor dr.B SpOG : lanjutkan intervensi sesuai advis, teruskan masase uterus. Lanjutkan resusitasi cairan.

11.10 

  Delirium. TD 70/40 Nadi 144/menit, sangat lemah

Syok Hipovolemik Lanjut loading RL 500cc. Masase Uterus teruskan.

11.35. 

  Apatis. TD 60 per palpasi. Nadi tidak terabaAkral dinginKontraksi uterus (-)

Syok Hipovolemik Wida HES 500cc + Kristaloid 1000 cc Lapor dr.B spOG : Kirim ke OK, pro histerektomi cito.Lapor dr.I spAn : siapkan Dopamin. Lanjutkan resusitasi cairan.

11.45

Pasien dikirim ke OK

Apatis. TD 50/palpasi.Nadi tidak teraba. Total resusitasi cairan : 4000 ccKristaloid (RL) 3000cc. Koloid (WIDA HES) 1000 cc.

Syok Hipovolemikec. Atonia Uteri pro Histerektomi

 

29/07 30/07 31/0728/07

G2P1AO AtermIn Partu

Gagal Induksi, KPDFetal Distress

Trombositopeni

Post Partum SpontanSyok Hipovolemik

Atonia UteriHisterektomi

InduksiDrip Oksitosin

5 Unit (1/2 Amp)

Stop drip Oksitosin

Persiapan SC

Resusitasi CairanUterotonika

Delegasi Tindakan Medis?Partograf ?

Persalinan dgn penyulitKompetensi?

Damage/Risiko Medis?

ANALISA KASUS

Informed Consent

1. Hubungan Hukum Dokter Sp.OG dan Bidan ?• Persalinan tanpa penyulit kompetensi bidan

• Induksi persalinan : konsul/rujuk/delegasi tindakan medis?

• Konsul tanggung jawab pada Bidan• Delegasi Tanggung jawab pada Dokter SpOG

Syarat Delegasi Tindakan Medis1. Penegakan diagnosa, pemberian terapi serta penentuan

indikasi tindakan, harus diputuskan dokter sendiri2. Delegasi dimana tindakan medis hanya dibolehkan jika dokter

yakin bahwa yang menerima delegasi itu sudah mampu dengan baik melakukannya.

3. Pendelegasian itu harus dilakukan tertulis termasuk instruksi yang jelas tentang pelaksanaannya dan bagaimana tindakan bila timbul komplikasi dsb.

4. Harus ada bimbingan dan pengawasan medik pada pelaksanaannya. Pelaksanaan ini tergantung tindakannya, apakah dokter harus disampingnya atau dapat ia panggil sewaktu- waktu

5. Penerima delegasi berhak menolak jika merasa tidak mampu melakukan tindakan medis tersebut

Tindakan Medis Yang Boleh Didelegasikana. Tindakan dalam rangka penerusan observasi dan

bimbingan penderita di rumah sakit

b. Tindakan perawatan dan pengurusan penderita

c. Tindakan yang berhubungan dengan aktivitas diagnostik dan terapi dari dokter yang dilaksanakan atas instruksinya

Delegasi Tindakan MedisKepmenkes 1239/2001, pasal 15 ayat 4

Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaaan tertulis dari dokter.

Tindakan medis hanya legal dilakukan oleh dokter

2. Tidak ada partograf• Partograf : alat menilai kemajuan persalinan. • Termasuk kedalam standar kompetensi Bidan • Termasuk standar operasional memimpin persalinan,

Tidak adanya catatan kemajuan persalinan Kelalaian?

Apakah semua unsur kelalaian terpenuhi?

Kelalaian (Negligence)Segala tindakan yang dilakukan dan dapat melanggar standar sehingga mengakibatkan cidera/kerugian orang lain.

Omission : kelalaian melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukanCommission : melakukan sesuatu secara tidak hati-hati

Jenis-jenis kelalaian 1. Malfeasance : Melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak

tepat/layak2. Misfeasance : Melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi

dilaksanakan dengan tidak tepat3. Nonfeasance : Tidak melakukan tindakan medis yang merupakan

kewajibannya.

Tenaga kesehatan dianggap lalai, bila memenuhi empat (4) unsur :1. Duty yaitu kewajiban tenaga kesehatan untuk

melakukan tindakan atau untuk tidak melakukan tindakan tertentu terhadap pasien pada situasi dan kondisi tertentu.

2. Dereliction of the duty atau penyimpangan kewajiban3. Damage atau kerugian, yaitu segala sesuatu yang

dirasakan oleh pasien sebagai kerugian akibat dari layanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan.

4. Direct cause relationship atau hubungan sebab akibat yang nyata, dalam hal ini harus terdapat hubungan sebab akibat antara penyimpangan kewajiban dengan kerugian.

3. Hub. Hukum Dokter Jaga – Dokter SpOG• Hubungan rujukan/delegasi?• Dokter Jaga melaporkan keadaan pasien, instruksi Dokter

SpOG direncanakan untuk SC 3,5 jam kemudian. • Tanggung jawab berada pada Dokter Jaga/Dokter SpOG? • Persalinan dengan penyulit yang merupakan kompetensi

dokter spesialis.

Etika Profesi dan Disiplin - KODEKI

Pasal 10“Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini bila ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.”

4. Persalinan dengan penyulit dipimpin oleh Bidan• Satu jam setelah pasien dilaporkan kepada Dokter

Spesialis Kandungan untuk rencana SC, Bidan memimpin persalinannya.

• Persalinan dengan penyulit bukan merupakan kompetensi Bidan.

• Pimpin persalinan atas instruksi Dokter SpOG?• Pimpin persalinan atas indikasi live saving? Emergency?

• Dapat disebut sebagai Kelalaian? • Malpraktik?

MalpraktikMalpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja (intentional) seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran/ketidakkompetenan yang tidak beralasan.

5. Atonia Uteri : Damage atau Risiko Medis?

• Post partum spontan syok hipovolemik akibat atonia uteri.

• Salah satu penyebab atonia uteri adalah regangan uterus yang berlangsung lama yang dapat terjadi akibat kegagalan induksi.

• Apakah atonia yang terjadi merupakan kerugian langsung dari kelalaian medis (tidak membuat partograf) atau risiko medis yang tidak dapat dielakkan dari tindakan induksi persalinan ?

Risiko Medis• Inheren pada setiap tindakan medis• Sebagian besar risiko kedokteran dianggap akseptabel• Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal (umumnya

bersifat foreseeable but unavoidable: calculated, controllable)

• Risiko “bermakna” tetapi harus diambil karena “the only way” (unavoidable, unpreventable) dengan nilai manfaat yang tak tergantikan, namun tidak mungkin dihindari ataupun dicegah

• Risiko yang unforeseeable = untoward results• Perlu informed consent sehingga bila terjadi, dokter tidak

bertanggung jawab secara hukum (volenti non fit injuria)

6. Tanggung Jawab : Bidan, Dokter Jaga, Dokter SpOG?

Atonia uteri siapa yang menjadi penanggung jawab atas pasien ini? • Bidan yang memimpin persalinan spontan tanpa instruksi

Dokter Spesialis Kandungan? • Dokter jaga yang melaporkan kondisi pasca induksi

persalinan dan menerima instruksi persiapan SC?• Dokter Spesialis Kandungan yang memberi instruksi

induksi sejak pertama kali pasien dirawat (pendelegasi tindakan medis)?

AnemiaLeukositosi

sTrombosito

peniLED

CT/BT SGOT/SGPT

Ur/Cr

PT/aPTT dbNIgM

Dengue (-) IgG

Dengue (-)HbSAg (-)

Protein Alb/Glob

Multi organ dysfunction - Post hypovolemic shock

G2P1AO AtermIn Partu

Gagal Induksi, KPDFetal Distress

Trombositopeni

Syok HipovolemikAtonia Uteri

Histerektomi

IVFD RL 30 gttPRC 500 cc - WB 1500 cc

Trombosit 1600 cc - FFP 750 cc

Lasix 1cc (extra) - Dexa 3x1 Ampul

 Konsul SpPD

Kalnex 3x1 - Vit K 2x1Alinamin per 8 jamCeftriaxon 3x1gr - Metronidazol 3x1

Pronalges supp 3x1

Dr.SpPD :Biocurliv 3x1

Periksa D/Dimer, PT/aPTT, HbsAg,

IgM/IgG Anti Dengue

 Dr.B spOG :

Teruskan terapiGanti balut tiap

hari

Re-Haeting PerineumPRC 4 Kolf

PRC 2 Kolf

Pindah RuangRawat Biasa

Asam Mefenamat 3x1Antacid syrup

3x1 CNeurodex 3x1

Curcuma 3x1 tabBLPL Rawat Jalan

28/0729/0730/07 31/07 01/08 02/08 03/08 04/0805/08 06/08

DD : Dengue, DIC, HELLP Syndrome ?

FOLLOW UP PERJALANAN PENYAKITNy.SZ, 27 tahun

InduksiDrip Oksitosin

5 Unit (1/2 Amp)

Stop drip Oksitosin

Persiapan SC

REFERENSI• Amir & Hanafiah, (1999). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan,

edisi ketiga: Jakarta: EGC.• Supriadi, (2001). Hukum Kedokteran : Bandung: CV Mandar Maju.• Sampurno, B. (2005). Malpraktek dalam pelayanan kedokteran.

Materi seminar tidak diterbitkan.• Soenarto Soerodibroto, (2001). KUHP & KUHAP dilengkapi

yurisprodensi Mahkamah Agung dan Hoge Road: Jakarta : PT.RajaGrafindo Persada.

• Undang-undang Perlindungan Konsumen nomor 8 tahun 1999. Jakarta: Sinar Grafika.

• Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC.• Winkjosastro, H., Saifuddin, AB., Rachimhadi, T., 2007. Ilmu

Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo