PLASENTA PREVIA

KISTA OVARIUMDefinisi dan epidemiologi

Kista ovarium merupakan kantong yang berisi liquid atau semi-liquid pada ovarium. Kista ovarium ditemukan melalui pemeriksaan sonogram transvaginal pada hampir semua wanita premenopause dan mencapai 14,8 % pada wanita postmenopause. Sebagian besar kista ini adalah kista fungsional dan jinak. Etiologi Kista fungsional multipel dapat timbul akibat stimulasi gonadotropin yang berlebihan. Neoplasia trofoblastik gestasional (molahidatiform dan koriokarsinoma) dan jarang pada kehamilan multipel atau diabetik. Kondisi ini dinamakan hiperreksi luteinalis.

Pasien infertil yang ovulasinya diinduksi dengan gonadotropin atau agen lainnya, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat membentuk kista akibat adanya sindrom hiperstimulasi ovarium.

Tamoxifen dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak yang biasanya dapat teratasi dengan menghentikan terapi.

Faktor resiko kistadenokarsinoma ovarium adalah riwayat keluarga, usia lanjut, ras kulit putih, infertil, nulipara, riwayat ca mammae, dan mutasi BRCA gene.

Menarke dini

Hipotiroidisme

Kista neonatal (frekuensinya meningkat pada bayi dengan ibu diabetes dan toksemia)

Merokok, yang masih kontroversi.

Patofisiologi

Setiap bulannya, secara normal pada ovarium berkembang kista kecil yang dinamakan folikel graaf. Pada pertengahan siklus , salah satu folikel yang paling dominan melepaskan oosit matur. Folikel yang ruptur menjadi korpus luteum, yang ukurannya 1,5-2 cm, dengan kantong ditengahnya. Jika tidak terjadi pembuahan pada oosit, maka korpus luteum akan fibrosis dan mengecil. Jika fertilisasi terjadi, korpus luteum mulai membesar dan kemudian secara bertahap mengecil selama kehamilan.

Kista ovarium yang muncul pada proses normal ovulasi disebut kista fungsional dan selalu jinak. Biasanya berbentuk folikuler dan luteal, yang disebut kista teka lutein. Kista ini dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk follicle stimulating hormone (FSH) dan human chorionic gonadotropin (HCG).

Kista neoplastik akibat pertumbuhan yang abnormal pada sel ovarium, kemungkinan bisa ganas maupun jinak. Neoplasma ganas dapat muncul dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Paling sering berasal dari permukaan epitel (mesotelium).

Kista jinak dapat menyebabkan nyeri dan tidak nyaman yang berhubungan dengan penekanan pada organ disekitarnya, torsi, ruptur, perdarahan uterus yang abnormal. Namun jarang menyebabkan kematian. Kistadenoma musinosum dapat menyebabkan pengumpulan cairan musin dalam abdomen, yang dikenal sebagai pseudomyxoma peritonei yang berakibat fatal.

Kista fungsional ovarium dapat terjadi pada semua umur, tetapi paling sering pada wanita usia reproduktif. Kista luteal terjadi setelah ovulasi pada wanita usia reproduktif. Sebagian besar kista neoplastik terjadi selama usia reprodutif.

Jenis-jenis Kista Ovarium Jinak

1. Non-neoplastik (fungsional)

a. Kista folikel

Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Terapi jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.b. Kista korpus luteum

Berasal dari korpus luteum yang persisten, dimana sering terjadi perdarahan didalamnya sehingga terbentuk kista. Diding kista berwarna kuning terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Terapi dengan menunggu kista sampai hilang sendiri, jika tidak dilakukan operasi pengangkatan kista tanpa mengorbankan ovarium.c. Kista teka lutein

Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Tumbuhnya kista ini akibat pengaruh hormon gonadotropi yang berlebihan. Kista ini dapat mengecil spontan dengan menghilangkan penyebabnya. d. Kista inklusi germinal

Kista ini terjadi karena invaginasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista ini berisi cairan jernih dan serous.

e. Kista endometrium

Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium.f. Kista Stein-leventhal

Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom stein leventhal. Dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Terapi dengan pemberian klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi.

2. Neoplastik

a. Kistoma ovarii simpleks

Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, lunak, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kisata tipis dan cairan di dalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Berhubung karena adanya tangkai dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium.b. Kistadenoma ovarii serosum

Pada umumnya kista ini tidak mencapai ukuran yang amat besar,permukaannya licin, biasanya berongga satu, dan berwarna putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler kedalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5 %. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat berdarah. Kista in memiliki 30-35 % kecenderungan menjadi ganas. Terapi dengan pengangkatan masa tumor.c. Kistadenoma ovarii musinosum

Tumor biasanya berbentuk multillokuler, unilateral, dan memiliki tangkai. Kadang-kadang dapat terjadi torsi ayng mengakibatkan terjadi gangguan torsi pada kista. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usu-usus dan peritoneum parietal. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan, khususnya jika telah terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada pembukaan kista terdapat cairan lendir yang khas kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampurannya dengan darah. Penangannya dengan pengangkatan tumor.d. Kista endometroid

Kista ini beiasanya unilaterlal dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel yang menyerupai lapisan epitel endometrium.

e. Kista dermoid

Merupakan satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea, tampak lebih menonjol dari elemen mesoderm dan entoderm.

Gejala klinik

Sebagian besar kista ovarium adalah asimptomatik. Bahkan kista ovarium ganas dapat terjadi tanpa gejala sampai stadium yang lebih lanjut.

Nyeri atau rasa tidak nyaman dapat timbul di perut bagian bawah. Nyeri yang berat dapat terjadi akibat adanya kista yang terpuntir atau ruptur.

Pasien merasa tidak nyaman pada saat coitus, khususnya pada penetrasi yang dalam.

Pergerakan usus dapat menjadi sulit, dan kemudian penekanan pada usus dapat memicu keinginan untuk defekasi.

Miksi dapat muncul lebih sering, disebabkan karena penekanan pada kandung kemih.

Siklus menstruasi menjadi ireguler dan perdarahan vagina abnormal dapat terjadi. Anak-anak dapat menunjukkan pubertas prekoks dan onset menarke yang lebih dini. Pasien juga akan merasa penuh pada perut.

Penyakit keganasan yang lebih lanjut dapat dihubungkan dengan kakeksia dan penurunan berat badan, limfadenopati pada leher, sesak nafas, dan tanda-tanda efusi pleura. Kista yang besar dapat dipalpasi pada pemeriksaan abdomen. Gross asites dapat tergambar melalui palpasi pada massa intraabdomen.

Akibat pertumbuhan

Adanya tumor didalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembonjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak didepan uterus dapat menekan kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, dibanding suatu kista yang lebih besar tetapi terletak berat di rongga perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tangkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.

Akibat-akibat hormonal

Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola hidup, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluatkan hormon. Sebuah tumor sel granulosa dapat menimbulkan hipermonorea, dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea.

Akibat komplikasi

Perdarahan kedalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekoyong-koyong dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.

Putaran tangkai dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan uterus yang membesar dapat mengubah letakj tumor, dan karena sesudah peralinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.

Putaran tangkai menyebabkan ganggan sirkulasi meskipun ganguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopalvikum terdapat peritooneum periatle dan ini menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini dipehatikan pada pemeriksaan. Karena vena lebih mudah tertekan, terjadilah perbendungan darah dalam tumor dalam dengan akibat pembesaran timor dan terjadinya perdarahan didalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemografik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan pendarahan intraabdominal atau peradangan sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk nomor tersebut. Tumor mungkin melepaskan diri dari eterus dan menjadi tumor parasid atau tumor pengembara.

Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman patogen, seperti apandisitis, divertikulitis atau salpingtis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan diusul dengan pernanahan.

Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau pukulan pada perut, danlebih sering pada waktu persetubuan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi, kalau terjadi robekan pada kista disertai homoragi yang timbul secara akut, maka pendarahan bebas dapat berlangsung terus kedalam rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut.

Robekan dinding pada kistadenoma mosinosum dapat mengakibatkan implantsi sel-sel kista pada Peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan cairan musim yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama pseudomiksoma peritonei.

Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan ; adanya anak sebar (metastsis) memperkuat diaknosis keganasan.

Diagnosis

Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor dirongga perut bagian bawah dan atau dirongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor ; dalam hal ini mioma subpresorsum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tomor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kristik, perlu difikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan.

Tumor-tumor bukan dari ovarium yang terletak didaerah pelvis ialah antara lain ginjal ektopik, limpa bertangkai dan tumor dari kolon sigmoileum. Pemeriksaan pielogram intra vena dan pemasukan bubur barium dalam kolon dapat menentukan ada tidaknya kemungkinan itu.

Dinegara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, pertukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii (sindro meigs) dan tumor ovarium ganas dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites dapat memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membantu dalam pembuatan diaknosis. Pada tuberkulosis peritonea terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi disini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekata.

Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala kearah peradangan genital, dan pada pemeriksaan rumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.

Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diaknosis deferensial.

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang memiliki nilai diagnostik pada kista ovarium. Cancer Antigen 125 (CA125) merupakan protein yang diekspresikan pada membran sel dari jaringan ovarium normal dan ca ovarium.

Kadar CA125 kurang dari 35 U/ml dianggap normal.

CA125 meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma ovarium epitelial, 50% pada pasien kanker stadium I, dan dapat juga meningkat pada pasien tumor jinak atau ganas lainnya, dan bahkan ditemukan meningkat pada sekitar 6% orang yang sehat.

Penemuan peningkatan kadar CA125 sangat berguna ketika dikombinasikan dengan USG.

Tumor marker lainnya juga dapat meningkat pada pasien dengan kista ovarium neoplastik, seperti: serum inhibin pada tumor sel granulosa, alpha-fetoprotein pada endodermal sinus tumor, Lactic dehydrogenase pada disgerminoma, alpha-fetoprotein dan beta-hCG pada karsinoma embrional.

Pemeriksaan Imaging

Ultrasonografi

Kista simplek berbentuk unilokuler dan memiliki dinding yang tipis mengelilingi sebuah kavitas yang tidak mengandung internal echo. Kista ini tidak tampak ganas. Biasanya berbentuk kista fungsional folikular atau luteal, dan jarang berbentuk kistadenoma seros atau kkista inklusi. Kista komplek memiliki lebih banyak kompartemen (multilokuler), memiliki dinding yang tebal, terdapat penonjolan ke lumen atau permukaan.

USG endovaginal dapat membantu pada pemeriksaan morfologik struktur pelvik secara detail. Ini relatif tidak invasif dan memiliki toleransi yang baik terhadap wanita baik usia reproduktif maupun usia lanjut. Tindakan ini dapat dilakukan tanpa menunggu buli-buli penuh.

USG trans abdominal lebih baik daripada USG endovaginal untuk mengevaluasi massa yang besar dan juga dapat menilai struktur intra-abdominal lainnya seperti ginjal, hati, dan asites. Ini dilakukan pada saat buli-buli penuh.

Doppler Flow Studies

Pemeriksaan ini dapat membentu identifikasi aliran darah pada dinding kista dan area di sekitarnya, termasuk permukaaan tumor, septum, bagian padat pada tumor, dan stroma ovarium peritumor. Prinsipnya adalah pembuluh darah baru pada tumor memiliki ketahanan yang rendah terhadap aliran darah karena dindingnya mengandung sedikit otot polos. Ini dapat dihitumg melalui indeks resistif atau pulsatil.

MRI

MRI dengan gadolinium dapat lebih jelas dalam mengevaluasi lesi yang sukar dinilai dengan USG. MRI lebih baik dalam menilai jaringan lunak dibandingkan CT scan, khususnya dalam mengidentifikasi jaringan lemak dan darah, dan dapat menggambarkan asal massa organ ginekologi tersebut. MRI bukan termasuk pemeriksaan rutin.

CT scan

CT scan lebih jarang digunakan dibandingkan dengan USG dan MRI untuk membantu menegakkan diagnosa kista ovarium dan massa pelvik. CT scan dapat digunakan untuk memeriksa isi abdomen dan retroperitoneum pada kasus penyakit keganasan ovarium.

Terapi

Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama dua sampai tiga bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif.

Tindakan operatif pada tumor ovarium non neoplastik ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-oovorektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium. Pada operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli katologi anatomik untuk mendapat kepastian apakah tumor ganas atau tidak.

Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah kistektomi dan salpingo ovorektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.Pada pasien postmenopause dengan kista simplek berukuran kurang dari 5 cm dengan nilai CA125 normal dapat dimonitor dengan USG serial. Beberapa bukti ditemukan bahwa kista yang mencapai ukuran 10 cm dapat diikuti perkembangannya dengan aman melalui cara ini.

Pada pasien premenopause yang asimptomatik dengan ukuran tumor kurang dari 8 cm dan nilai CA125 dalam batas normal dapat dimonitor dengan USG ulangan dalam 8-12 minggu. Terapi hormon tidak banyak membantu dalam menekan stimulasi ovarium oleh gonadotropin. Kista ovarium simplek persisten yang berukuran lebih dari 5-10 cm dan kista ovarium komplek harus diangkat.

Laparatomi/laparoskopi dapat dilakukan, dengan tujuan:

Memastikan diagnosis kista ovarium

Menilai apakah kista akan menjadi ganas

Memperoleh cairan dari bilasan peritoneal untuk penilaian sitologik

Mengangkat seluruh kista

Menilai organ intraabdomen lainnya

Eksisi pada kista saja dapat dilakukan pada pasien yang ingin mempertahankan fertilitas, termasuk pada kista fungsional, endometrioma, dermoid. Pengangkatan ovarium sebelahnya sebaiknya dilakukan pada pasien postmenopause, perimenopause, dan premenopause, yang berusia di atas 35 tahun.

Prognosis

Pada kista ovarium jinak dapat sembuh sempurna. Semua kista ovarium dapat muncul kembali pada jaringan yang tersisa atau ovarium kontralateral.

INFERTILITAS

Kemandulan atau sterilitas adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu untuk memiliki keturunan. Sedangkan infertilitas bukanlah merupakan ketidakmampuan mutlak untuk mendapatkan keturunan. Pasangan yang telah mencoba memiliki keturunan selama 1 tahun, namun belum juga mendapatkannya, sudah disebut sebagai pasangan infertil. Terdapat 2 jenis infertilitas yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder. Infertilitas primer terjadi pada pasangan yang belum pernah memiliki keturunan sama sekali, sedangkan infertilitas sekunder pada pasangan yang mengalami kesulitan untuk mendapatkan keturunan lagi setelah mendapatkan keturunan yang pertama.

Suatu pasangan dikatakan infertil jika telah menjalani hubungan seksual secara teratur (2-3)x/minggu, tanpa perlindungan selama 12 bulan dan tidak terjadi kehamilan. Secara epidemiologi, 1 dari 7 pasangan mempunyai masalah dengan fertilitas. Faktor dari laki-laki bertanggung jawab 30% dan wanita 40% sebagai penyebab infertilitas. Sisanya disebabkan oleh kombinasi kedua faktor atau yang tidak diketahui penyebabnya.

Penyebab infertilitas:

1. Idiopatik (27%),

2. Faktor laki-laki (24%),

3. Anovulasi (21%),

4. Faktor tuba (14%),

5. Endometriosis (6%),

6. Disfungsi sexual (6%),

7. Faktor serviks dan imunologi (2%)

Dari beberapa penelitian setelah investigasi yang adekuat, kira-kira 15% pasangan infertil tidak didapat penyebab infertilitasnya. Infertilitas yang tidak dapat dijelaskan ini mengecewakan bagi kedua pasangan maupun bagi tim kesehatan.a. Pemeriksaan Penunjang1. Pria

Biasanya pemeriksaan dimulai dengan analisis cairan semen, karena laki-laki mungkin menderita azoospermia atau oligospermia berat.

Analisis Semen

Evaluasi terhadap sampel memungkinkan penilaian tingkat specimen sebagai :

Normal

Oligospermia (jumlah 5 juta dalam spesimen total)

Azoospermia

Astenospermia dengan jumlah sperma normal

Hasil abnormal menunjukkan bahwa laki-laki harus diperiksa dan dilakukan anamnesis. Riwayat mungkin menunjukkan bahwa ia terpajan pada panas yang tinggi, zat kimia tertentu, atau mendapat obat anti kanker. Pemeriksaan genitalia laki-laki penting dilakukan. Jika diagnosisnya adalah azoospermia atau oligospermia, dilakukan pemeriksaan untuk mengukur kadar FSH. Jika diagnosis adalah oligospermia berat dan volume testis serta kadar FSH normal, kadang-kadang perlu dilakukan biospi testisTabel 1. Analisis Semen Normal

Analisis Semen Normal

Volume >2ml

Konsentrasi Sperma >20 juta per ml

Konsentrasi Sperma Total >40 juta

Motilitas 60 menit setelah ejakulasi >50% dengan gerakan kedepan

Morfologi >50% dengan morfologi normal

Apabila jumlah sperma kurang dari 20 juta per ml, morfologi dan motilitas sering abnormal.

Diagnosis infertilitas absolut dibuat jika didapati azoospermia dan peninggian kadar FSH. Infertilitas berat ditegakkan jika didapati oligospermia berat. Infertilitas relatif ditegakkan jika jumlah sperma antara 5 juta-20 juta/ml. Pengobatan dapat ditawarkan kepada pria yang menderita infertilitas relatif, meskipun harus dikatakan bahwa tidak ada terapi yang terbukti lebih efektif daripada placebo.2. Wanita

Faktor-faktor yang perlu diperiksa:

Ovulasi

Cara yang paling efektif dalam menentukan apakah seorang wanita berovulasi adalah mengukur suhu basal, uji lendir serviks, kadar progesteron serum pada fase luteal pertengahan pada siklus menstruasi.

a. Suhu basal badan

Uji penyaringan yang paling sederhana untuk memastikan ovulasi normal secara memadai adalah suhu basal badan, yang menilai lama berlangsungnya fungsi luteal, dan kadar pertengahan luteal dari progesteron serum, yang menilai fungsi luteal.

b. Uji lendir serviks

Pemeriksaan uji lendir serviks berdasarkan hubungan antara pertumbuhan anatomi dan fisiologi serviks dengan siklus ovarium untuk mengetahui saat terjadinya keadaan optimal getah serviks dalam menerima sperma.

c. Biopsi endometrium

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh progesteron terhadap endometrium dan sebaiknya dilakukan pada 2-3 hari sebelum haid. Kontra indikasinya dapat berupa hamil, infeksi pelvik atau servitis akut/kronik. Biopsi endometrium dapat pula dilakukan untuk menilai fungsi ovarium.

Penolakan Servik (Cervical Hostility)

Biasanya digunakan untuk menunjukkan kegagalan sperma menembus mukus serviks pada ovulasi, kegagalan ini lebih mungkin disebabkan oleh gangguan fungsi sperma, yang mungkin bersifat imunologik. Tes positif (>5 sperma yang aktif per satu lapangan) menunjukkan bahwa tidak mungkin ada masalah imunologik yang menyebabkan infertilitas. Tes negatif tidak memberikan informasi yang bermanfaat karena itu, telah dikembangkan tes mukus sperma yang lebih spesifik.Faktor tuba

Potensi tuba falopii dapat dievaluasi dengan dua cara:- Histerosalfingografi- Laparoskopi

PENATALAKSANAAN INFERTILITAS

a. Infertilitas laki-laki

Azoospermia merupakan penghalang absolut bagi kehamilan, dan lazimnya tidak terjadi kehamilan pada pasangan yang laki-lakinya mengalami oligospermia berat. Untuk pasangan ini, inseminasi semen donor merupakan pilihan.

Perbaikan pada jumlah sperma penderita oligospermia ringan telah diusahakan dengan menggunakan testosteron oral (mestrolon) dan yang lebih baru klomifen yang diberikan sekurang-kurangnya 12 minggu.

Alternatif lain dengan mengambil konsentrat sampel semen dan membuahi beberapa ovum dengan menggunakan teknik Fertilisasi In Vitro (IVF).

b. Infertilitas wanita

1. Kerusakan tuba

- Mengusahakan membuat tuba falloppi paten dengan pembedahan mikro. Jika ujung fimbrae tuba saja yang terhambat, dapat dilakukan salfingotomi atau fimbriolisis. Hasilnya 40% wanita hamil dalam 2 tahun setelah operasi.

- Kerusakan tuba yang lebih besar memerlukan anastomosis tuba, dengan angka keberhasilan tidak lebih dari 20%, sedangkan melepaskan kembali ligasi tuba diikuti dengan angka kehamilan 60%.

2. Teknologi bantuan reproduksi yang baru

Prosedur:

Wanita diberi obat perangsang ovulasi untuk menghasilkan superovulasi

Sel telur diambil dari ovarium melalui jalur transvaginal dibawah pengarahan ultrasound

Sel telur dipersiapkan untuk pembuahan (hanya dipilih sel telur yang baik)

Sperma ditambahkan in vitro pada sel telur yang terpilih

Dua atau lebih telur yang telah dibuahi dipindahkan ke uterus atau ke dalam tuba fallopii dengan menggunakan tehnik gamete intrafallopian transfer (GIFT)

Angka keberhasilan IVF (bayi hidup dan sehat) kira-kira 10%. Sedangkan GIFT berhasil kira-kira 20%.3.Penolakan serviks (infertilitas imunologik)

Metode pengobatan paling tua pada laki-laki adalah menggunakan kondom selama 6 bulan dengan harapan antibodi sperma dapat hilang. Pengobatan lain bagi laki-laki adalah menggunakan kortikosteroid dosis rendah (prednison 20 mg, 2x sehari pada 10 hari pertama siklus menstruasi wanita) selama 3 bulan. Menggunakan sperma yang telah dicuci yang dimasukkan ke dalam rongga uterus atau menggunakan tehnik IVF atau GIFT. Masing-masing pengobatan tersebut belum dievaluasi dengan baik dan nampaknya banyak kehamilan dapat terjadi sekalipun tidak diberikan pengobatan.

4. Infertilitas yang tidak dapat dijelaskan

Pendapat sekarang mengenai pengobatan pada pasangan yang didiagnosis sebagai infertilitas yang tidak dapat dijelaskan masih membingungkan. Jika tidak diberi pengobatan, melainkan dengan keyakinan bahwa tidak ada penyebab infertilitas, lebih dari 40 persen wanita akan hamil dalam waktu 3 tahun. Namun, jika pasangan menginginkan, atau jika wanita berusia lebih dari 35 tahun, dapat dipilih IVF atau GIFT segera setelah didiagnosis, daripada menunda selama 3 tahun.

5. Terapi obat-obatan

Clomiphene citrate (clomid): meransang ovulasi dengan bekerja pada pituitary gland. Pemberian secara oral. Human menopausal gonadotropin or hMG (repronex, pergonal): bekerja langsung pada ovarium untuk menstimulasi ovarium. Pemberian secara injeksi. Follicle-stimulating hormone or FSH (Gonal-F, Follistim): meransang ovulasi. Pemberian secara injeksi

GnRH analog: Untuk wanita yang tidak ovulasi secara teratur. Pemberian secara injeksi.

Metformin (glucophage). Diberikan pada wanita resisten terhadap insulin atau polikistik ovarium sindrom. Membantu meransang ovulasi. Diberikan sebagai kombinasi clomiphane sitrat atau FSH. Diberikan secara oral.

Bromocriptine (Parodel). Diberikan pada wanita dengan gangguan ovulasi akibat tingginya kadar prolaktin.

Borang PortofolioNo. ID dan Nama Peserta Dr. NURUL NOVIARISA

No. ID dan Nama WahanaRSUD LUBUK SIKAPING

Topik KISTA OVARIUM + INFERTILITAS PRIMER

Tanggal (kasus) JUNI 2012

Nama Pasien MARLISWATINo. RM 045134

Tanggal Presentasi PendampingDr. Nurweti emida

Tempat Presentasi RSUD LUBUK SIKAPING

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

TujuanManajemen penatalaksanaan kista ovarium dan penelusuran factor penyebab infertilitas primer

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : MARLISWATINo. Registrasi : 045134

Nama RS : RSUD LUBUK SIKAPINGTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis akhir / Gambaran Klinis : Kista ovarium + infertilitas primer / terasa benjolan di perut kanan bawah sejak 8 bulan yang lalu. Pasien telah menikah sejak 10 tahun lalu dan belum memiliki anak.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien mengalami abortus sebulan yang lalu,pada kehamilannya yang pertama setelah 10 tahun menikah, pada usia kehamilan 16-18 minggu.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama dan menderita penyakit keganasan

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien ibu rumah tangga dan suaminya seorang penjaga sekolah

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di rumah permanen, di lingkungan padat penduduk dengan sanitasi lingkungan baik. Tidak memiliki hewan peliharaan seperti : kucing

7. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu menegakkan diagnosa kista ovarium dan infertilitas primer

2. Mengetahui factor predisposisi infertilitas primer

3. Mengetahui penatalaksanaan kista ovarium

4. Mengetahui apakah ada kaitan antara penyakit seperti kista ovarium dengan infertilitas

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :

Seorang pasien wanita umur 37 tahun, masuk bangsal kebidanan tanggal 19 juni 2012 kiriman Poliklinik kebidanan dengan diagnosis: Kista Ovarium.

Anamnesa

Keluhan utama : Pasien mengeluhkan adanya terasa benjolan di perut kanan bawah sejak 8 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Terasa adanya benjolan diperut kanan bawah sejak 8 bulan lalu, terasa sebesar telur ayam, dirasakan tidak semakin membesar, tidak nyeri Pada bulan maret 2012, pasien datang ke Poli kebidanan dengan keluhan utama telat haid sejak 1 bulan sebelumnya, pada pasien dilakukan plano test (+) dan USG dengan hasil gravid 4-5 minggu +kista ovarium dextra Sejak awal kehamilan pasien sering mengalami keluar nya bercak darah sedikit- sedikit dari kemaluan, dan pada Mei 2012 pasien mengalami perdarahan yang banyak,lalu control ke poli kebidanan, dilakukan USG dengan hasil Abortus komplet + kista ovarium. Pasien diberi obat pulang lalu direncanakan kistektomi, 40 hari setelahnya. BAB dan BAK biasa. Riwayat penurunan berat badan tidak ada Pasien telah menikah sejak 10 tahun yang lalu, belum memiliki anak. Riwayat Menstruasi: menarche: 13 tahun, siklus tidak teratur,2-4 bulan sekali, lamanya bisa sampai 30 hari, banyaknya 6-7 x ganti duk/hari, nyeri (-). Setelah menikah siklus haid mulai agak teratur datang tiap bulan, lama 7-10 hari, banyaknya 4-5x ganti duk/hari Melakukan hubungan suami istri teratur 3-4 kali seminggu. Pasien dan suami tidak pernah memeriksakan diri ke dokter mengenai perihalnya yang belum memiliki anak.Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2002Riwayat kehamilan / abortus / persalinan : 1/1/01. 2012, abortus, usia kehamilan 16-18 mingguRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis dan hipertensi tidak ada.

Riwayat menderita penyakit infeksi genital tidak ada.

Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka waktu yang lama tidak ada.

Riwayat trauma pada daerah panggul tidak ada.

Riwayat operasi pada bagian perut tidak ada.

Riwayat terpapar penyinaran tidak ada.

Riwayat merokok tidak ada.

Riwayat kontrasepsi : (-)Riwayat imunisasi : (-)

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x / menit

Frekuensi nafas: 20 x / menit

Suhu

: 370 C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5 2 cmH2O, Kelenjer tiroid tidak membesar

Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: Status ginekologiGenital : Status ginekologiEkstremitas

: edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

STATUS GINEKOLOGIAbdomen :

Inspeksi : Perut tidak tampak membesar, striae (-),venektasi (-), sikatrik (-)

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) normalGenitalia : Inspeksi : U/V : ppv (-) Inspekulo :

Vagina : Tumor (-), laserasi (-), tanda radang (-)

Portio : Primipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor(-), laserasi (-), OUE tertutup.

VT/ bimanual :

vagina : tumor (-), laserasi (-)

Portio: primipara,ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), OUE tertutup

Corpus Uteri : Antefleksi, sebesar telur ayam

Adneksa parametrium : kanan : teraba massa konsistensi kistik, permukaan licin, ukuran sebesar tinju dewasa, mobile, nyeri tekan (-)kiri : tidak ditemukan kelainan Cavum douglas : tidak menonjol

Laboratorium :

HB

: 13,0 gr%Lekosit : 7000/mm3

trombosit : 171000 / mm3LED : 60 mm/jamHasil USG Kesan : kista ovarium dextra 8-7 cm

3. Assesment :

Seorang pasien wanita berumur 37 tahun, dirawat di bangsal kebidanan, kiriman poliklinik kebidanan dengan diagnosa Kista Ovarium + Infertilitas primer 10 tahun.

Diagnosis kista ovarium ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa terasa adanya benjolan diperut kanan bawah sejak 8 bulan lalu, terasa sebesar telur ayam, dirasakan tidak semakin membesar, tidak nyeri. Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ginekologik didapatkan adanya massa konsistensi kistik, permukaan licin, ukuran sebesar tinju dewasa, mobile, nyeri tekan (-). Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan USG sesuai dengan gambaran kista ovarium.Pada pasien lalu dilakukan laparatomi. Intraoperatif, didapat massa sebesar tinju orang dewasa pada ovarium kanan, konsistensi kistik, dengan permukaan licin berwarna merah muda, dan tidak didapatkan adanya perlengketan, lalu dilakukan kistektomi ovarium dextra. Ovarium kiri juga ditemukan masaa kistik ukuran 2x3x1 cm, dan dilakukan aspirasi didapatkan cairan bercampur darah sekitar 3cc. Untuk menentukan diagnosis pasti, dilanjutkan dengan pemeriksaan patologi anatomi.Sedangkan diagnosa Infertilitas Primer ditegakkan atas dasar belum memiliki anak setelah menikah sejak 10 tahun yang lalu. Pasien pernah hamil satu kali tahun 2012 dan mengalami keguguran saat usia kehamilan 16-18 minggu. Riwayat Menstruasi: menarche: 13 tahun, siklus tidak teratur,2-4 bulan sekali, lamanya bisa sampai 30 hari, banyaknya 6-7 x ganti duk/hari, nyeri (-). Namun setelah menikah siklus haid mulai agak teratur datang tiap bulan, lama 7-10 hari, banyaknya 4-5x ganti duk/hari.

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya dan suami mengenai perihal belum memiliki anak. Karena itu pada pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut, untuk mengetahui penyebab infertilitasnya antara lain konsultasi suami istri, analisa semen (sperma) dan hormon seksual suami, biakan usap vagina, uji lendir serviks, USG, histerosalfingografi, biopsi endometrium.

4. Plan :

Diagnosis :

Kista ovarium dextra +Infertilitas primer 10 tahunPlan :Pada pasien akan dilakukan Laparatomi dengan Kistektomi, lalu specimen dikirim untuk dilakukan pemeriksaan patologi anatomi Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan pada pasien Mengenai infertilitasnya diberikan penjelasan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya dan mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.

Konsultasi :

Diagnosa dan manajemen terapi pada pasien ini merupakan hasil konsultasi dan advice dari dokter spesialis kebidanan.

PAGE 27