torsi kista ovarium

21
II.1 Anatomi Ovarium Gambar 1 : Anatomi Ovarium dan Tuba Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri, dengan penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. 1 Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut- serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan 1

description

obsgin

Transcript of torsi kista ovarium

Page 1: torsi kista ovarium

II.1 Anatomi Ovarium

Gambar 1 : Anatomi Ovarium dan Tuba

Wanita pada umumnya memiliki dua indung telur kanan dan kiri,

dengan penggantung mesovarium di bagian belakang ligamentum latum,

kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan

dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.1

Hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya

pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir

bawahnya bebas. Permukaan belakangnya pinggir keatas dan belakang ,

sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat

dengan tuba terletak lebih tinggi dari pada ujung yang dekat pada uterus, dan

tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum.1,4

Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus dengan

ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot yang

1

Page 2: torsi kista ovarium

menjadi satu dengan yang ada di ligamentum rotundum. Embriologik kedua

ligamentum berasal dari gubernakulum1,2,3

1. Kista Fisiologis

Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya

berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran

dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan

dalam 3 bulan akan hilang. Jadi ,kista yang bersifat fisiologis tidak perlu

operasi, karena tidak berbahaya dan tidak menyebabkan keganasan, tetapi

perlu diamati apakah kista tersebut mengalami pembesaran atau tidak. Kista

yang bersifat fisiologis ini dialami oleh orang di usia reproduksi karena masih

mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak menimbuklkan nyeri

pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah kista korpus

luteal, kista folikular, kista teka-lutein.4

2. Kista Patologis

Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium. Kanker

ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker

ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya

bersifat tanpa gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi

metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini

disebut juga sebagai silent killer. Angka kematian penyakit ini di Indonesia

belum diketahui dengan pasti.1

Pada kista patologis, pembesaran bisa terjadi relatif cepat, yang kadang

tidak disadari penderita. Karena, kista tersebut sering muncul tanpa gejala

seperti penyakit umumnya. Itu sebabnya diagnosa agak sulit dilakukan.

Gejala gejala seperti perut yang agak membuncit serta bagian bawah perut

yang terasa tidak enak biasanya baru dirasakan saat ukuranya sudah cukup

besar. Jika sudah demikian biasanya perlu dilakukan tindakan pengangkatan

melalui proses laparoskopi.1,2

2

Page 3: torsi kista ovarium

Ada lagi jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang bersifat

jinak dan ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan benjolan yang tidak

menyebar. Meski jinak kista ini dapat berubah menjadi ganas. Tetapi sampai

saat ini, belum diketahui dengan pasti penyebab perubahan sifat

tersebut.Kista ganas yang mengarah ke kanker biasanya bersekat sekat dan

dinding sel tebal dan tidak teratur. Tidak seperti kista fisiologis yang hanya

berisi cairan, kista abnormal memperlihatkan campuran cairan dan jaringan

solid dan dapat bersifat ganas. 1,2,3

II.5 Klasifikasi Kista

Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non

neoplastik. Tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan tumor

jinak dibagi dalam tumor kistik dan solid

A. Tumor Non Neoplastik

a. Tumor akibat radang

i. Abses ovarial

ii. Abses tubo – ovarial

iii. Kista tubo – ovarial

b. Tumor lain

i. Kista folikel

ii. Kista korpus lutein

iii. Kista teka-lutein

iv. Kista inklusi germinal

v. Kista endometrium

B. Tumor Neoplastik Jinak

a. Kistik

i. Kistoma ovarii simpleks

ii. Kistadenoma ovarii musinosum

iii. Kistadenoma ovarii serosum

iv. Kista endometroid

v. Kista dermoid

3

Page 4: torsi kista ovarium

b. Solid

i. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma

ii. Tumor Brenner

iii. Tumor sisi aderenal (makulinovo-blastoma).1

Etiologi

Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan

pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri.

Kista ovarium timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus

menstruasi.1

Faktor resiko terjadinya kista ovarium.4

a. Riwayat kista ovarium sebelumnya

b. Siklus menstruasi yang tidak teratur

c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas

d. Menstruasi dini

e. Tingkat kesuburan

f. Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang

g. Terapi tamosifen pada kanker mamma

Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga akibat

abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker yang

tercetus oleh radikal bebas atau bahan bahan karsinogenik.

II.7 Patofisiologi

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil

yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan

dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel

yang ruptur akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki

struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertil-

4

Page 5: torsi kista ovarium

isasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan

secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula

akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama keham-

ilan.1,6

Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista

fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang

kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi

oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.1,2

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonado-

tropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neo-

plasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma)

dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menye-

babkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infer-

tilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH)

atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstim-

ulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.1,2

Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan

tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neo-

plasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium.

Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan

(mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang

serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous.

Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis

ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari

germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi ele-

men dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan

mesodermal.Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ek-

topik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-fo-

likel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam

sonogram.1,2

II.8Tanda dan Gejala

5

Page 6: torsi kista ovarium

Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan

gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan

tidak spesifik.4,6

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:

a. Gangguan haid

b. Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi

atau sering berkemih.

c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.

d. Nyeri saat bersenggama.

Pada stadium lanjut:

a. Asites

b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga

perut

c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan

d. Gangguan buang air besar dan kecil.

e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4

II.9 Diagnosis

Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik. Na-

mun biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan

fisik. Maka kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendiag-

nosis kista ovarium. Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :

1. Ultrasonografi (USG)

Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan ke-

beradaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menen-

tukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cen-

derung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan pe-

meriksaan lebih lanjut.5,6

6

Page 7: torsi kista ovarium

Dari gambaran USG dapat terlihat:

a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (ka-

dang-kadang oval) dan terlihat sangat echolucent

dengan dinding yang tipis/tegas/licin, dan di tepi be-

lakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih

dari dinding depannya.

b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau

multilokuler (bersepta-septa).

c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-

halus (internal echoes) di dalam kista yang berasal dari

elemen-elemen darah di dalam kista.

Gambar 11 : Gambaran Kista pada USG

2. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan lab dapat berguna sebagai screening maupun di-

agnosis apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas.

Berikut pemeriksaan yang umum dilakukan untuk mendiagno-

sis kista ovarium.

Pemeriksaan Beta-HCG Pemeriksaan ini digu-

nakan untuk screening awal apakah wanita tersebut

hamil atau tidak. Pemeriksaan ini dapat meny-

ingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

Pemeriksaan Darah Lengkap Untuk sebuah

penyakit keganasan, dapat diperkirakan melalui

7

Page 8: torsi kista ovarium

LED. Parameter lain seperti leukosit, HB, HT juga

dapat membantu pemeriksa menilai keadaan pasien.

Urinalisis Urinalisis penting untuk mencari

apakah ada kemungkinan lain, baik batu saluran

kemih, atau infeksi dan untuk menyingkirkan diag-

nosis banding.

Pemeriksaan Tumor Marker Tumor marker

spesifik pada keganasan ovarium adalah CA125.

CEA juga dapat diperiksa, namun CEA kurang spe-

sifik karena marker ini juga mewakili keganasan

kolorektal, uterus dan ovarium.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Merupakan pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan

dari tumor ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan

bersama dengan proses operasi, kemudian sampel difiksasi dan

diperiksa dibawah mikroskop.6

II.10 Penatalaksanaan

1. Observasi dan Manajemen Gejala

Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor

(dipantau) selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang

dengan sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil

jika tidak curiga ganas. Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan obat-

obatan simptomatik seperti penghilang nyeri NSAID1,2,4

2. Operasi

Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni

dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau laparotomi.

Biasanya kista yang ganastumbuh dengan cepat dan pasien mengalami

penurunan berat badan yang signifikan. Akan tetapi kepastian suatu kista

itu bersifat jinak atau ganas jika telah dilakukan pemeriksaan Patologi

Anatomi setelah dilakukan pengangkatan kista itu sendiri melalui operasi.

8

Page 9: torsi kista ovarium

Biasanya untuk laparoskopidiperbolehkan pulang pada hari ke-3 atau ke-4,

sedangkan untuk laparotomidiperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-

9.1,2,4

Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG

umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan gejala

maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi

anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor tersebut. 1,2,4,6

II.11 Prognosis

Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat

tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila

sujdah dilakukan operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu

13%.

Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan

dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan

keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.1

Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel

granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel

skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis

yang buruk.1,6

Kista Ovarium Terpuntir

Pendahuluan

Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai

vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti

sebagian tuba) mengalami nekrosis.

Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah

yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesi-

9

Page 10: torsi kista ovarium

fik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagno-

sis dan penanganan bedah.

Insiden

Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya

terjadi pada awal usia reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita

premenarche dan postmenopause. Usia median adalah 28 tahun dengan persentasi

pasien berusia <30 tahun mencapai 70-75%.

Patofisiologi

Kista ovarium terpuntir secara klasik terjadi unilateral pada ovarium yang

membesar patologis. Ireguleritas ovarium menimbulkan fulcrum di sekitar tuba

yang terlibat. Proses tersebut dapat berlangsung pada ovarium saja tapi lebih

sering mempengaruhi kedua ovarium dan tuba (adnexa terpuntir). Hampir 60%

torsi terjadi pada sisi kanan.

Berbagai faktor mempengaruhi perjalanan kista ovarium terpuntir. Kista

ovarium terpuntir normalnya paling sering terjadi pada usia muda, dimana

abnormalitas perkembangan misalnya tuba yang panjang atau ketiadaan

mesosalfing mungkin berperan. Faktanya, kurang dari setengah terpuntirnya

ovarium pada pasien anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama

hamil muda, adanya pembesaran kista korpus luteum mungkin merupakan

predisposisi terpuntirnya kista. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk

infertilitas memiliki resiko lebih besar, dimana adanya kista teka lutein

memperbesar volume ovarium secara bermakna.

Tumor ovarium, jinak maupun ganas berimplikasi pada 50-60% kasus.

Massa yang terlibat hampir seluruhnya lebih besar dari 4-6 cm, walaupun jug

mungkin terjadi pada massa berukuran lebih kecil.

Etiologi

Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat

mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadang-

kadang menyebabkan kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium

10

Page 11: torsi kista ovarium

yang terjadi selama ovulasi dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium.

Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada

sebagian pasien prepubertas muda.

Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor

dermoid adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor

jinak. Hal ini disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke

jaringan sekitar.

Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki

resiko lebih tinggi terhadap kista terpuntir.

Diagnosis

a. Anamnesis

Pasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah

unilateral yang memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25%

pasien mengalami nyeri bilateral kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai

nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram.

Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang

berasal dari traktus gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis.

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan

adanya torsi yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan

akhir bila ovarium mengalami nekrosis. Onset selama latihan fisik atau gerakan

aktif lainnya umum terjadi.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan

sangat bervariasi. Massa adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%.

Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini tidak menyingkirkan diagnosis.

Nyeri tekan umum ditemukan; tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh

karena itu, tidak adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan

kista ovarium terpuntir. Nyeri lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan

sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau apendisitis.

11

Page 12: torsi kista ovarium

Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan

asal sumber nyeri. Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista

hemoragik, yang memang menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas

yang sama.

c. Pemeriksaan penunjang

USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai

mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap

kerusakan drainase vena dan limfatik adalah temuan paling umum pada

kista ovarium terpuntir.

Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium

dapat meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas

struktur adneksa dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang

terpuntir dan adanya aliran vena sentral.

Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan

massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke

ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab

lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan. CT dapat

menyingkirkan adanya massa pelvis.

Tatalaksana

Pembedahan dilakukan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Jika

pembedahan tidak dapat dilakukan, bedrest, cairan intravena, dan analgesik dapat

memberikan hasil yang memuaskan, walaupun membutuhkan waktu yang lebih

lama. Dapat digunakan obat-obatan untuk mengatasi gejala yang muncul seperti

penggunaan antiemetik/ sedatif.

Komplikasi

Infeksi

Peritonitis

Sepsis

Adhesi

Nyeri kronis

12

Page 13: torsi kista ovarium

Infertilitas (rare)

Prognosis

Baik dengan diagnosis dini dan penanganan tepat.

Kista Pecah/ Robekan Dinding Kista

Bila kistanya kecil, pecahnya kista biasanya tidak disadari. Bila besar, atau

terdapat perdarahan dari kista, pecahnya kista dapat disertai nyeri. Nyeri awalnya

hanya pada satu sisi, kemudian menyebar ke seluruh pelvis.

Terjadi pada torsi tangkai kista ovarium dan karena trauma seperti jatuh,

diurut, pukulan pada perut, koitus. Apabila kista hanya mengandung cairan

serous, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritonium tidak begitu hebat, tapi

robekan pada dinding kista disertai perdarahan yang timbul mendadak dan

berlangsung terus menerus kedalam rongga abdomen, maka akan menimbulkan

gejala nyeri yang terus menerus dengan akut abdomen.

Pada kista pecah, misalnya pada kista coklat/kista endometriosis, pecahnya

kista terjadi akibat perlekatan-perlekatan yang bersifat infiltratif dan makin

menipisnya dinding kista karena makin bertambahnya darah yang menumpuk

dalam rongga kista.

Gejala klinis berupa nyeri pelvis sampai seluruh abdomen. Nyeri dan rasa

tidak nyaman dapat menjadi lebih berat dan perdarahan juga dapat terjadi setelah

kista pecah. Nyeri sangat mendadak, tajam, dan dapat meningkat dengan adanya

aktivitas. Selain itu dapat terjadi perdarahan, baik ringan maupun berat. Apabila

terjadi perdarahan berat atau hemoperitoneum, dapat menimbulkan sinkop.

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas,

akibat adanya iritasi peritoneum. Abdomen dapat terdistensi dengan adanya

penurunan bising usus. Pada pemeriksaan pelvis, seringkali ditemukan massa

kista yang pecah namun belum mengalami ruptur secara menyeluruh. Demam dan

leukositosis jarang ditemukan. Penurunan hematokrit terjadi hanya jika

perdarahan terus berlangsung.

Tatalaksana

13

Page 14: torsi kista ovarium

Pada umumnya kista pecah memerlukan terapi pembedahan, baik berupa

laparoskopi maupun laparotomi. Kuldosentesis dapat membantu dalam

menentukan penyebab peritonitis, misalnya darah segar menunjukkan dari korpus

luteum, darah berwarna coklat berasal dari endometriosis (kista coklat), cairan

kental berminyak dari teratoma, cairan purulen dari PID (Pelvic Inflammatory

Disease) atau abses tuboovarian.

14