POMR wina
5
Summary of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnosa Planning Diagnosa Terapi Monitorin g Edukasi Nama: An. W Umur: 2 tahun Jeniskelamin: laki-laki Agama: Islam Suku: Jawa Bangsa: Indonesia Alamat :Diw ek-Jombang MRS: 24-04-2015 Keluhan Utama: sesak dan batuk Anamnesis : RPS: Sesak sejak 2 hari SMRS (kamis tgl 1-9-2011) yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Pasien juga Laki-laki 10 th KU: Sesak dan batuk Sesak sejak 2 hari SMRS batuk grok- grok sejak 3 hari SMRS Kepala: A/I/C/D +/-/+/+, pernafasan cuping hidung (+) Thoraks : Simetris (+), retraksi (+) Pulmo : Batuk Dipsneu Sianosis Pernafas an cuping hidung (+) Retraksi epigastr ium (+) Rhonki(+ /+) 1.1 Bron chopnem onia Foto thorax DL -MRS -O2 nasal 2 lpm -Infus D5¼ 250 cc/24jam -Inj kloksasilin 50mg/kgBB250m g IV + Inj aminoglikosida (gentamisin) 5mg/kgBB25mg IV -pasang NGT -susu 8x20cc~sonde Kead aan umum Vita l sign Kelu han Px -Informed consent tindakan -Menjelask an keadaan Px - Jaga kebersihan perorangan ,lingkunga n
description
pomr
Transcript of POMR wina
Summary of Data BaseClue & CueProblem ListInitial DiagnosaPlanning
DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi
Nama: An. W
Umur: 2 tahunJeniskelamin: laki-laki
Agama: Islam
Suku: Jawa
Bangsa: Indonesia
Alamat:Diwek-Jombang
MRS: 24-04-2015Keluhan Utama: sesak dan batukAnamnesis :
RPS:
Sesak sejak 2 hari SMRS (kamis tgl 1-9-2011) yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Pasien juga mengalami batuk grok-grok sejak 3 hari SMRS (rabu tgl 31-8-2011), semakin memberat dan dahak tidak bisa keluar. BAB: tidak ada keluhanBAK: tidak ada keluhan. RPD: (-)Tidak pernah mengalami sakit ini sebelumnyaRPK: (-) Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas
Riwayat pengobatan : Ibu pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun.
Riwayat Sosial : sosial ekonomi menengah
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : lemah
Tanda Vital :
HR : 158 x / menit, reguler, isi cukup.
RR : 66 x / menit.
Suhu : 36,8C
Berat Badan : 4,84 kg
Tinggi Badan : 57 cm
Status gizi : Baik Kepala: A/I/C/D +/-/+/+, pernafasan cuping hidung (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris (+), retraksi (+)
Cor Inspeksi : S1&S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (+)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-).
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
Laki-laki10 th
KU: Sesak dan batukSesak sejak 2 hari SMRS batuk grok-grok sejak 3 hari SMRS Kepala: A/I/C/D +/-/+/+, pernafasan cuping hidung (+)
Thoraks : Simetris (+), retraksi (+) Pulmo : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : flat, retraksi epigastrium (+)
Batuk Dipsneu
Sianosis
Pernafasan cuping hidung (+) Retraksi epigastrium (+) Rhonki(+/+)
1.1 Bronchopnemonia
Foto thoraxDL
-MRS-O2 nasal 2 lpm
-Infus D5 250 cc/24jam-Inj kloksasilin 50mg/kgBB(250mg IV + Inj aminoglikosida (gentamisin) 5mg/kgBB(25mg IV-pasang NGT-susu 8x20cc~sonde
Keadaan umum
Vital sign Keluhan Px
Informed consent tindakan
Menjelaskan keadaan Px
- Jaga kebersihan perorangan,lingkungan
