POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama DM : Restu Kusuma PutriNIM : 201310401011046/ FK UMM M20

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Inisial DxPlanning

Dx Tx Mx EdNama pasien : Ny. SJenis kelamin : WanitaUmur : 53 tahunAlamat : SurabayaSuku bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan terakhir: SMPPekerjaan terakhir : IRTTanggal MRS : 27 Februari 2015 jam 9.30 WIBTanggal Pemeriksaan: 29 Februari 2015 jam 6.00 WIB

AnamnesisKeluhan utama: mata kanan sering kedutanRiwayat penyakit sekarang:- Pasien merupakan pasien IRNA penyakit dalam dengan diagnosis suspek hepatitis viral akut

- Dikonsulkan ke neuro tanggal 28 Februari 2015 dengan keluhan mata kanan sering kedutan

- Mata kanan: sering kedutan spontan, tiba-tiba tanpa rangsangan apa-apa, kedip-kedip, kemeng di daerah sekitarnya, kaku. Sudut bibir kanan juga sering tiba-tiba terangkat. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Keluhan berlangsung dalam hitungan detik-menit lalu menghilang dengan sendirinya. Dalam sehari keluhan ini dirasakan 2-

- Wanita 53 tahun- Gerakan involunter,

mendadak, cepat, stereotipik area fasialis D

- Parese N.VII (-)- Schirmer test ODS

<20 mm- Ikterus- Peningkatan

SGOT/SGPT

- Gerakan involunter, mendadak, cepat, stereotipik area fasialis D

- Schirmer test ODS <20 mm

- Ikterus- Peningkatan SGOT/SGPT

Diagnosis Klinis:Wanita 53 tahun, gerakan involunter, mendadak, cepat, intermitten, stereotipik area fasialis D, parese N.VII (-)

Diagnosis Topis: Nervus fasialis D

Diagnosis Etiologis: Tic motor fasialis D dd hemifasial spasme D

Diagnosis sekunder:Suspek hepatitis viral akut + sindroma mata kering

- - Carbamazepin tablet 2x400 mg po

-Konsultasi gigi

-Keluhan pasien-Vital sign (nadi,

TD, RR, suhu)-Defisit

Neurologis

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan penyakit yang diderita pasien.

- Memberitahu pemeriksaan dan terapi apa saja yang dilakukan kepada pasien.

- Memberitahu kepatuhan minum obat mempengaruhi prognosis terapi

- Control ke poli saraf jika obat habis dan untuk evaluasi terapi

- Untuk terapi hepatitis dirawat oleh teman sejawat penyakit dalam

- Sindroma mata kering bisa diperiksa saat pasien control untuk kataraknya

POMR (Problem Oriented Medical Record)

10 kali- Keluhan perubahan suara saat serangan (-), keluhan gerakan spontan dan tiba-tiba pada anggota gerak (-)

- Pelo (-), kesulitan menelan (-), makanan sering terkumpul di antara pipi dan gusi (-), mata nyrocoh (-)

- Pasien sudah pernah berobat 1 tahun yang lalu ke poliklinis dr soetomo, mendapat obat kapsul, pasien lupa namanya. Keluhan berkurang. Pasien tidak pernah control lagi sampai sekarang

Riwayat penyakit dahulu:-Riwayat alergi: disangkal-HT + sejak 2 tahun control rutin mendapat amlodipin

- Riwayat katarak 2 tahun. Pasien menggunakan Catarlent

- DM (-)- Riwayat infeksi di daerah sekitar wajah (-)

- Riwayat cacar air di daerah wajah/ telinga (-)

- Riwayat stroke (-)-Riwayat trasuma: disangkal-Riwayat maag disangkal

Riwayat penyakit keluarga:-Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini

- Riwayat alergi disangkal

Riwayat sosial:-Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik

POMR (Problem Oriented Medical Record)

1. Keadaan Umum: cukup Vital Sign Tensi (T) : 130/80 mmHg Nadi (N) : 72 x/menit; kuat

angkat, regular; isi cukup Pernafasan (RR): 20x/menit Suhu badan (t) : 36,50 C BB : 68 kg TB : 153 cm Status Gizi : 29,04

(overweight)2. Status Interna Singkat

K/L : A-/I+/C-/D-Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-) P: pergerakan dinding dada simetris P: sonor/sonorA: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/- Cor I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkatP: Batas jantung normalA: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : I: cembung, simetrisP: Supel, NT ¿ , Hepar sulit dievaluasiP: TimpaniA: BU (+) Normal Ekstremitas : CRT < 2 detik Akral: hangat, kering, merah ¿ Ikterus ¿

3. Status Neurologis: GCS : 456 MS : Kaku kuduk

(-), kernig (-), brudzinsky

POMR (Problem Oriented Medical Record)

I/II/III/IV (-) N. Cranialis : PBI y

3mm/3mm; reflek cahaya +/+

N. VII: Inspeksi saat diam lipatan dahi, tinggi alis, sudut mata, sudut nasolabial simetrisSaat gerak lipatan dahi, tinggi alis, sudut mata, sudut nasolabial simetris. Lagoftalmus (-). Meringis (+), bersiul (+)Pemeriksaan schirmer test ODS 15 mm/ 14 mmReklek stapedius: hiperakusis (-)Pengecapan 2/3 anterior lidah dbn

N. Cranialis lain: dbn Motorik :

kekuatan 555 555555 555

Sensorik : dbn Reflek fisiologis:

BPR +2/+2 KPR +2/+2 TPR +2/+2 APR +2/+2 Reflek Patologis :

Chaddock (-)Babinsky (-)Openheim (-)Gordon (-)Schaefer (-)Stranksy (-)Rosolimo (-)Mendel-betthrew (-)Hoffman (-)Trommer (-)Lery (-)Mayer (-)

Columna Vetebralis : dbn ANS : dbn

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Pemeriksaan penunjangLaboratorium (27/02/2015)Darah Lengkap: Hb : 14 g/dl Leukosit : 7.300 /mm3

Trombosit : 230.000/mm3

Hematokrit : 42 %Kimia Klinik: GDA : 199 mg/dl BUN : 5 mg/dl Creatinin serum: 0,4 mg/dl SGOT : 138 U/L SGPT : 226 U/LK/Na/Cl: Kalium : 3,6 mmol/L Natrium : 137 mmol/L Chloride : 99 mmol/L