POMR

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DX PLANNINGDIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI

Identitas :Ny. H 55 tahunKU : PusingRPS : Pasien datang dengan keluhan pusing. Pusing sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Pusing berputar dan hilang timbul. Sehari pasien 5x. Pusing tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh mual (+) muntah (+) sejak 3 hari SMRS. sehari pasien muntah 7x. sekali muntah sebanyak 1 gelas aqua berisi cairan kuning, lendir (-) darah (-) demam (-) nyeri perut (-) napsu makan menurun sejak 1 minggu yang terakhir. Pasien tidak BAB sejak 1 minggu yang lalu. BAK dbn.RPD : HT (+) 2 tahunDM (+) 10 tahunMinum obat diamicron, tidak rutin kontrolRPK : -RSOS : minum jamu (-)

Nausea (+)Vomiting (+)MalaiseAnoreksia

TD 150/80

GDA : 149 mg/dlRiwayat DM 10 tahun yll,

Dyspepsia

Hipertensi

Diabetes melitus

Gastropati diabetikum

HT stage 1

DM tipe 2

BSNGD2JPPHBA1C

Infus Asering 10 tpmMetochlopramide3 x 500 mg Ranitidin 2 x 1Inj. Antrain 2x1

Captopril 2x25mg

-keluhan pasien-Vital sign-SE

Vital sign

Menjelaskanpenyakit yang diderita

Menjelaskan rencana pemeriksaanterapi, dan pemeriksaanpenunjang

Menjelaskan efek samping dari rencana terapi yang diberikan

Menjelaskan prognosis

Pem.Fisik :KeadaanUmum :KU baikGCS 456 TD 150/80 N 84x/mntRR 20x/mntT 36,3°CKepala :a(-) i(-) c(-) d(-)Leher :Perbesaran KGB (-)Thorax :pulmoI: Normochest, simetris ,retraksi dinding dada -, trakea di tengahP: fremitus dbn, eksapansi dinding dada simetris normal P: sonor-sonor A: vesikuler-vesikuler Rh-, Wh-

Jantung :I: Iktus cordis tidak tampak,vousure kardiac (–)P: iktus tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung kanan PSL ICS 4 Batas jantung kiri MCL

ICS 5A: S1 S2 tunggal g (-), m (-) Abdomen : I: cembungP: NT -, H/L ttbP: timpaniA: B U (+) meningkatTurgor kulit dbn

Extrimitas :HKM, edema - -CRT < 2 detik

Pemeriksaan Lab :Tanggal 10/3/2015Hb: 13,1 Leukosit:11,550 Trombosit : 477,000HCT: 37,1GDA stick : 149BUN 23SC 1 SGOT 20SGPT 20Kalium: 3,8Natrium: 139Chlorida : 97