Pomr Martha Bedah
3
POMR (Problem Oriented Medical Record) Name : Tn. Ponidi Age : 45 thn Alamat : Singosari Pekerjaan : Petani DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN G EDUCATION Tn.P, 45 tahun KU: benjolan di lipat paha RPS: benjolan di lipat paha (diameter 5 cm) kanan sejak 1 tahun dan nyeri (+) Benjolan / massa muncul saat batuk, mengejan dan mengangkat beban berat dan nyeri (+) Benjolan naik turun Mual (-) Muntah (-) Demam (-) BAB normal BAk normal RPK: (-) RSos: Buruh tani suka angkat-angkat berat Perokok 1 pak/hari Pemeriksaan fisik: Laki-laki 45 tahun benjolan / massa di inguinal dextra benjolan / massa naik turun Benjolan / massa muncul saat batuk, mengejan dan mengangkat beban berat dan nyeri (+) Benjolan / massa naik turun Thumb test (+) Hernia Inguinalis Medialis Dextra Hernia Inguinalis Medialis Dextra DL GD USG Abdomen MRS Infus RL 40cc/kgBB/j am iv Ketorolac 60 mg iv Kateter Herniotomy Vital sign Keluhan pasien Menjelaska n tentang diagnosis, terapi, prognosis, komplikasi Menjelaska n bahwa akan dirujuk ke spesialis bedah untuk tindakan operatif Menjelaska n prosedur tindakan operasi yang akan dilakukan Menjelaska n pasien
-
Upload
caesaputri -
Category
Documents
-
view
219 -
download
3
description
Martha Dewi Caesa Putri
Transcript of Pomr Martha Bedah
POMR (Problem Oriented Medical Record)Name : Tn. PonidiAge : 45 thnAlamat : SingosariPekerjaan : Petani
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM LIST INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONTn.P, 45 tahunKU: benjolan di lipat pahaRPS: benjolan di lipat paha (diameter 5 cm) kanan sejak 1 tahun dan nyeri (+) Benjolan / massa muncul saat batuk, mengejan dan mengangkat beban berat dannyeri (+) Benjolan naik turunMual (-)Muntah (-)Demam (-)BAB normalBAk normalRPK: (-)RSos: Buruh tani suka angkat-angkat berat Perokok 1 pak/hari
Pemeriksaan fisik:Vital SignTensi 120/80 mmhgNadi 78x/menit, regularSuhu 36,4 ˚cRR 20x/menitKepala : dbnThorax : dbnAbdomen : dbnEkstrimitas : dbnGenitalia : didapatkan daerah
Laki-laki 45 tahun benjolan / massa di
inguinal dextra benjolan / massa naik
turun Benjolan / massa muncul
saat batuk, mengejan dan mengangkat beban berat dan nyeri (+)
Benjolan / massa naik turun
Thumb test (+)
Hernia Inguinalis Medialis Dextra
Hernia In-guinalis Medi-alis Dextra
DLGDUSG Abdomen
MRSInfus RL 40cc/kgBB/jam ivKetorolac 60 mg ivKateterHerniotomy
Vital signKeluhan pasien
Menjelaskan tentang diagnosis, terapi, prognosis, komplikasi
Menjelaskan bahwa akan dirujuk ke spesialis bedah untuk tindakan operatif
Menjelaskan prosedur tindakan operasi yang akan dilakukan
Menjelaskan pasien untuk mengurangi pekerjaan mengangkat berat
inguinal asimetris, terdapat massaxxKU : CMGCS 456Thumb test (+)Pmx LabHb 14,2Leukosit 8400LED 20Trombosit 214.000HCT 42,8GDP 93,0 mg/dlTotal protein 8,16 mg/dlAlbumin 4,22 g/dlGlobulin 3,94 g/dlUrea 16,3 mg/dlKreatinin 1,79 mg/dlGD2JPP 120 mg/dl
