Nama: Ny.Hartiningsih

Usia: 28 tahun

Alamat: Sambisari

Summary of data base

Clue and cue

Problem list

Initial diagnosa

planning

diagnosis

terapi

monitoring

edukasi

Wanita, 28 tahun

KU : Pilek terus menerus 2 bulan ini.

RPS:

Anamnesis:

Pasien datang ke poli THT tgl 7 mei 2015 jam 20.30 dengan keluhan pilek terus menerus 2 bulan.

Pilek menetap sepanjang hari tidak kunjung membaik

Hidung tersumbat bergantian antara hidung kanan dan kiri

Sekret hidung berwarna kuning dan kental

Saat bernafas merasakan bau amis

Pilek dirasa memberat saat udara dingin dan setelah bersih-bersih rumah

Kadang kepala terasa pusing satu sisi saja

Tenggorokan gatal dan batuk di pagi hari saat bangun tidur

Badan tidak panas (-)

Belum mendapatkan pengobatan

RPD:

tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat alergi debu sejak remaja: pilek, bersin-bersin dan mata berair bila terkena debu

Riwayat hidung tersumbat saat udara dingin

Asma (-)

HT (-), DM (-)

RPK: disangkal,tidak ada yang sakit seperti ini

Rpsos: pola makan dan ekonomi kesan cukup

Pmx fisik:

Keadaan umum: CM

Vital sign: suhu ax: - C

Nadi: -

RR: -

GCS: 456

Status lokalis:

Kepala:

a-/i-/c-/d-

nyeri tekan daerah sinus: (-)

hidung: di lampiran

Telinga: di lampiran

Mulut dan tenggorokan: di lampiran

Wanita, 28 tahun

KU: pilek terus menerus 2 bulan

Hidung kanan dan kiri tersumbat bergantian

Sekret kental warna kuning (+)

Merasakan bau amis (+)

Kadang kepala pusing satu sisi (+)

Pilek memberat saat udara dingin dan terkena debu

Tenggorokan gatal dan batuk pagi hari saat bangun tidur

Riwayat alergi debu dan udara dingin

Mukosa kavum nasi hiperemis (+)

Meatus nasi inferior dext/sin: sekret(+)/sekret(+)

Konka nasi inferior dextra: hiperemis (+), hipertrofi (+)

Meatus nasi medial dextra: sekret (+)

Konka nasi media dextra: hiperemi (+)

Dinding posterior nasofaring: post nasal drip (+)

1. Sinusitis kronis

2. Rinitis alergi

3. Rinitis vasomotor

1.1 sinusitis maksilaris kronis e.c rinitis alergi

1.2 sinusitis maksilaris kronis e.c rinitis vasomotor

1.3 sinusitis maksilaris kronis dentogen

1. transiluminasi

2. foto waters

3. pengecatan gram dan giemsa

4. kultur

5. nasoendoskopi dan sinuskopi

1. amoksisilin-klavulanat 3 dd I selama 10-14 hari

2. dekongestan: pseudoefedrin 30 mg + terfenadine 40 mg tablet 3 dd I tab

3. fluticasone furoate nasal spray 2-0-2

4. konsul spesialis THT: pro sinustomi

- VS

-keluhan pasien

-respon terapi

Menyampaikan dan menjelaskan keadaan, prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi dari keadaan yg dialami pasien saat ini

Jika dengan terapi medikamentosa tidak memberikan perbaikan maka akan dilakukan evaluasi kembali dengan pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi

Perlu konsul ke spesialis THT untuk kemungkinan operasi sinustomi

Hindari alergen dan faktor yang dapat memperberat keadaan, seperti debu, udara dingin dari AC,dll

Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, perlu konsul ke dokter gigi untuk terapinya.