Polisitemia
-
Upload
nurul-ramadhani-umareta -
Category
Documents
-
view
231 -
download
15
Transcript of Polisitemia
LAPORAN TUTORIAL
BLOK 14
SKENARIO B
DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 4
Tutor: dr. Syarifah Aini
ANGGOTA NIM
Tasya Beby Tiara 4101401017
Nurul Ramadhani Umareta 4101401057
Trissa Wulanda Putri 4101401058
Agrifina Helga 4101401120
Dessy Riska Sari 4101401103
Yola Febrianti 4101401092
Hasan Tindar Abdullah 4101401093
Didy Kurniawan 4101401006
Wenty Septa Aldona 4101401129
Jeshwinder Kaur Jagdish Singh 4101401131
Venny Soetanto 4101401121
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012
Kata Pengantar
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial
skenario B ini dapat diselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Tim penyusun laporan ini tak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan laporan tutorial ini, terutama kepada Tutor kami yang telah
membimbing dalam proses tutorial sehingga terbentuklah laporan ini.
Tim penyusun menyadari laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saran
dan kritik dari pembaca sangat tim penyusun harapkan guna mencapai laporan yang lebih
baik.
Palembang, 26 September 2012
Tim Penyusun
Daftar Isi
Kata Pengantar ………………………................................................................................ ii
Daftar Isi………………………………….…....................................................................... iii
Latar belakang…………………………………………….………………………………… 1
Maksud dan tujuan……………………………………………………………………….…. 1
Data tutorial………………………………………………………………………………… 2
Skenario ……………………………………........................................................................ 2
Klarifikasi Istilah ……………………………………………….......................................... 3
Identifikasi Masalah ……………………………………………...................................... 4
Analisis Masalah …………………………………………................................................... 5
Hipotesis ………………………………………………..................................................... 16
Kerangka Konsep ………………………………...…........................................................... 17
Learning Issue ………………............................................................................................... 18
Sintesis ……………………........................................................................……………….. 19
Daftar Pustaka ………………………................................................................................... 32
BAB IPENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang
Blok Hematologi adalah blok 14 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK)
Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang..
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran
KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario
ini.
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Data Praktikum
Tutorial 2 Blok 14
Tutor : dr. Syarifah Aini
Moderator : Yola Febriyanti
Notulis : Tasya Beby Tiara
Sekretaris : Nurul Ramadhani Umareta
Waktu : Senin, 24 September 2012
Rabu, 26 September 2012
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara
mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh
moderator.
3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial
berlangsung.
4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.
Scenario B Blok 14
Case History:
Mr. Alex, 50-years old man, lives in Palembang. He came to the hospital because of generalized itching especially after taking a warm bath since 6 months ago and got worsen in the last 2 months. He also had night sweating, severe headache, and tinnitus. He has no history of smoking. He denied having a chronic fever, chills, cough, or abnormal bleeding.
Physical examination:
- Vital sign: BP: 180/90 mmHg, HR: 88x/m, regular, normal sound, RR: 20 x/m,Temp:36,7 C
- Look: flushing face
- No lymphadenopathy
- Thorax: within normal limit
- Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)
Laboratory result:
CBC: hemoglobin 20,6 mg/dl, hematocrites: 60%, leucocytes 22.000/mm3, diffcount 8/3/10/60/15/4, platelets 810.000/mm3, erithrocytes: 6.300.000/mm3
Further examination:
1. RBC : 38 ml/kg
2. Oxygen saturation: 98%
3. Erythropoietin level: decreased
4. Alkaline phosphatase: increased
5. Uric acid: 10 mg/dl
6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation
7. Cytogenetic: normal, 46 XY
I. Klarifikasi istilah:
1. Gatal : Sensasi yang tidak nyaman pada kulit, yang menimbulkan keinginan menggaruk/menggosok kulit
2. TInnitus : Suara bising di telinga seperti deringan, dengung, raungan, atau bunyi klik.
3. Keringat malam: Hasil aktivitas tubuh yang bekerja membakar karbohidrat dan lemak lalu merubahnya menjadi hydrat yang mengaktifkan beberapa organ tubuh untuk bekerja dan menjalankan fungsinya
4. Demam kronis: Peningkatan suhu tubuh diatas normal yang lebih dari 14 hari
5. Menggigil: Perasaan dingin disertai getaran tubuh
6. Batuk: ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru
7. pendarahan abnormal: Keluarnya darah dari pembuluh darah yang terluka secara abnormal
8. Flushing face: Kemerahan sementara pada wajah
9. Lympadenopathy : Penyakit kelenjar limfe yang menyebabkan perubahan patologis pada limfe
10. Splenomegaly : Pembesaran pada limfa
11. Cytogenetic: Cabang genetik yang menyangkut stuktur dan fungsi sel, terutama pada kromosom
12. Hypercellular: Peningkatan jumlah sel secara abnormal seperti pada sumsum tulang
II. Identifikasi Masalah:
1. Mr. Alex 50thn datang ke rumah sakit mengeluh gatal terutama setelah mandi air hangat sejak 6 bulan yang lalu dan memburuk sejak 2 bulan terakhir
2. Mr. Alex juga mengeluh keringat malam, sakit kepala berat, dan tinnitus. Tetapi tidak mengalami demam kronis, batuk / pendarahan abnormal. Dia juga bukan perokok.
3. Pemeriksaan Fisik
- Vital sign: BP: 180/90 mmHg, HR: 88x/m, regular, normal sound, RR: 20 x/m,Temp:36,7 C
- Look: flushing face
- No lymphadenopathy
- Thorax: within normal limit
- Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)
4. Pemeriksaan Laboratorium
CBC: hemoglobin 20,6 mg/dl, hematocrites: 60%, leucocytes 22.000/mm3, diffcount 8/3/10/60/15/4, platelets 810.000/mm3, erithrocytes: 6.300.000/mm3
5. Pemeriksaan Tambahan
1. RBC : 38 ml/kg
2. Oxygen saturation: 98%
3. Erythropoietin level: decreased
4. Alkaline phosphatase: increased
5. Uric acid: 10 mg/dl
6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation
7. Cytogenetic: normal, 46 XY
III. Analisis Masalah:
1. a. Apa etiologi dan patofisiologi gatal terutama setelah mandi air hangat Mr. Alex ?
Pruritus adalah rasa gatal di tubuh atau bagian tubuh tertentu. Pada kasus ini, pruritus disebabkan oleh meningkatnya kadar histamine dalam darah (urtikaria) akibat peningkatan basofil.
Jadi peningkatan produksi basofil > degranulasi sel mast > pengeluaran histamine > berikatan dengan reseptor H1 > sensitisasi serabut saraf C di superficial kulit > diterjemahkan sebagai rasa gatal oleh otak.
Gatal terutama pada saat mandi air hangat dikarenakan kemungkinan air hangat merupakan salah satu allergen timbulnya pruritus.
b. Apa hubungan usia, jenis kelamin, tempat tinggal, dan keluhan Mr. Alex ?
Polucytemia vera bisa terjadi pada segala usia, namun yang tersering adalah usia 40-60 tahun. Perbandingan wanita dan pria yang menderita kasus ini adalah 1 : 2. Di Amerika Serikat angka kejadian ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini terjadi pada semua ras/bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi.
c. Mengapa keluhan gatal pada Mr. Alex memburuk semenjak 2 bulan terakhir ?
Merupakan progresifitas dari penyakit yang pada kasus ini ,gejala muncul atau
bertambah parah tergantung dari keadaan hipervolemi dan hiperviskositas sel darah.
Pada pemeriksaan lab didapatkan basofil yang tinggi (basofil mengandung histamine)
yang dapat menginduksi rasa gatal, karena semakin berjalan nya penyakit maka
histamine juga semakin banyak yang juga menimbulkan rasa gatal yang bertambah.
2. a. Apa etiologi dan patofisiologi keringat malam pada Mr. Alex ?
Etiologi yang tidak di ketahui(unknown) biasanya kelainan genetik ekspansi klonal
sel induk hematopoetik dan peningkatan produksi eritrosit, dengan derajat lebih
ringan ekspansi unsur granulositik dan megakariositik polisitemia vera produksi
sel yang berlebihan hipermetabolisme keringat (terjadi di siang dan malam hari.
Namun peningkatan hasil metabolisme cenderung dirasa pada malam hari oleh
penderita, karna pada malam hari, kadar kortisol yang berfungsi, sebagai antagonis
vasodilatasi dalam tubuh menurun sehingga berkeringat di malam hari.)
b. Apa etiologi dan patofisiologi sakit kepala berat pada Mr. Alex ?
Etiologi yang tidak di ketahui(unknown), namun biasanya kelainan genetik
ekspansi klonal sel induk hematopoetik dan peningkatan produksi eritrosit, serta
dengan derajat lebih ringan ekspansi unsure granulositik dan megakariositik
polisitemia vera eritrositosis, thrombositosis, granulasitosis peningkatan volum
darah total dan hiperviskositas penurunan aliran darah hipoperfusi O2 ke otak
sakit kepala
c. Apa etiologi dan patofisiologi tinnitus pada Mr. Alex ?
Tinnitus dapat disebabkan oleh kekurangan Zinc, merokok, konsumsi caffeine yang
berlebihan, hipertensi, dan penyakit-penyakit lain yang mendasari. Pada kasus Tn.
Alex, penyebab yang memungkinkan adalah hipertensi.
Hipertensi trombosis, emboli, vasospasme vaskularisasi koklea (tempat terjadi
reduksi dan oksigenasi koklea) terganggu iskemia koklea tinnitus
3. a. Bagaimana interpretasi dan pemeriksaan fisik Mr. Alex ?
No Pemeriksaan Fisik Interpretasi
1 Vital sign:
BP: 180/90
HR: 88X/ menit
RR: 20 X/ menit
Temp: 36,7
BP: Hipertensi, akibat proliferasi myeloid
tingginya viskositas darah darah yang
mengalir lambat kompensasi jantung
memompa lebih kuat hipertensi
HR: Normal
RR: Normal
Temp: Normal
2 No lymphadenopathy Normal
3 Look flushing face
peningkatan volum darah total dan
hiperviskositas vasodilatasi pembuluh
darah muka kemerah-merahan
4 Thorax: within normal
limit.
Normal
5 Abdomen
- Soft and tender
- Splenomegaly
(S2)
eritrositosis, thrombositosis, granulasitosis
kongesti di limpa, limpa lebih banyak
mendestruksi sel darah splenomegali
4. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium Mr. Alex ?
Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi dan mekanisme
laboratorium
Hemoglobin 20,6 g/dl 13-18 g/dl Meningkat, akibat RBC yang
meningkat
Hematocrite 60% 40-54 % (hbX3) Meningkat, akibat RBC yang
meningkat
Leucocytes
22.000/mm3
4.500-11.000 / mm3 Leukositosis, akibat proliferasi
sel myeloid
Diff.count
8/3/10/60/15/4
0-1/0-3/0-10/40-75/25-40/2-14 Basofil meningkat, akibat
proliferasi sel myeloid sehingga
limfosit menurun
Platelets
810.000/mm3
150.000-400.000/ mm3 Trombositosis, akibat proliferasi
sel myeloid
Erithrocytes
6.300.000/ mm3
4.500.000-6.000.000/ mm3 Eritrositosis, akibat proliferasi
RBC
5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan tambahan Mr. Alex ?
Kasus Normal Interpretasi mekanisme
RBC mass 38 ml/kg Lk 28.27
Wanita 24.24-
32
Meningkat Mutasi gen
JAK2hipersensitifitas sel
progenitor eritroid thd IL-3,
insulin-like growth factor,GM-
CSF,TPO proliferasi sel
RBC di sirkulasi
O2
saturation
98% 92% Meningkat RBC di sirkulasi O2
yang berikatan dengan RBC
EPO level 7-36 milli-
immunochemical
U/ml
Menurun Eritropoietin diproduksi jika
terjadi perfusi O2.
alkaline
phospatase
(hati,
tulang,
ginjal)
20-100 dari
kadar maksimal
400
Meningkat Alkaline phospatase
diproduksi di hati, tulang,
dan ginjal. Selain itu juga
terdapat pada granul
neutrofil yang sedang
berdiferensiasi dari
metamyelocyte ke
segmented neutrofil.
RBC dirombak di hepar.
Kerja hepar semakin
meningkat karena RBC
yang dihasilkan juga
banyak.
Bone
marrow
Hiperseluler,
normal
maturation
Normoseluler proliferasi dan diferensiasi sel
seri myeloid hiperseluler
Sitogenetik 46 XY Normal
Uric acid 10mg/dl 4-7 g/dl Meningkat proliferasi dan diferensiasi sel
seri myeloid hipermetabolisme penumpukan uric acid
6. Bagaimana DD pada kasus ?
Gejala KasusPolisitemi
a Vera
Polisitemi
a
Sekunder
Trombositemi
a Esensial
Leukimia
Mieolid
Kronis
Headache ü + + + -
Night Sweating ü + + - +
Generalized
Itching,
particularly after
taking a warm
bath
ü + + + +
Plethoric Face ü + + + -
Splenomegaly
(S2)ü + - + +
Hemoglobin 19,6 mg/dl
(increase)+ + - -
Hematocrites 59 %
(increase)+
Leucocytes 20.000
/mm3
(increase)
+ + + (>50.000)
Diff.count 8/3/10/60/1
5/4+
Platelets 710.000
/mm3
(increase)
+ + >600.000
Erithrocytes 6.000.000 /
mm3
(increase)
+ Increase
LAP increase + - (normal) Rendah
BMP hypercellul
ar, normal
maturation
+, + + (HS)+ (HS),
megakariosit+ (HS)
Eritropoietin decrease + -
Genetic 46 XY
(normal)+ + +
RBC mass 38 ml/gr + + normal
Saturation O2
90-95%
98%+ +
7. Bagaimana WD dan penegakan WD pada kasus ?
Polisitemia Vera merupakan Penyakit Mieloproliferatif, sehingga dapat menyulitkan
dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang hamper sama, sehingga
tahun 1970 Polycythenia Vera Study Group menetapkan criteria diagnosis
berdasarkan Kriteria mayor dan Kriteria minor.
Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970
KRITERIA MAYOR KRITERIA MINOR
Massa eritrosit : laki-laki >36
ml / kg, perempuan > 32 ml / kg
Saturasi Oksigen > 92 %
Splenomegali
Trombositosis > 400.000 / mm3
Lekositosis > 12.000 / mm3
Aktivasi Alkali fosfatase lekosit > 100 ( tanpa
ada demam / infeksi )
B 12 serum > 900 pg / ml atau UBBC
(Unsaturated B12 Binding Capasity ) > 2200
pg / ml
DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA
3 kriteria mayor, atau
2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor
Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap kurang sensitif,
sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut:
Kriteria kategori A :
A1. Peningkatan massa eritrosit
lebih dari 25 % diatas rata-rata
angka normal.
A2. Tidak ada penyebab polisitemia
sekunder.
A3. Splenomegali
A4. Petanda klon abnormal
(Kariotipe abnormal ).
Kriteria kategori B :
B1. Trombositosis : > 400.000/mm3
B2. Leukositosis : > 12.000/mm3 (tidak
ada infeksi).
B3. Splenomegali pada pemeriksaan
radio isotop atau ultrasonografi
B4. Penurunan serum eritropoitin.
Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau
Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.
Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2
sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.
KRITERIA DIAGNOSIS POLISITEMIA YANG DIUSULKAN.
A1 Peningkatan volume sel darah
merah > 25 % diatas normal atau
hemaktorit
60 % pada laki-laki atau > 56 %
pada wanita
A2 Tidak adanya penyebab lain
Eritrositosis
A3 Splenomegali
A4 Ditemukannya mutasi JAK2
V617F atau Sitogenetik abnormal
lainnya
B1 Trombositosis ( Trombosit >
400.000/mm3)
B2 Lekositosis (Lekosit > 10.000/mm3 ,
>12.500/mm3 pada perokok)
B3 Splenomegali (radiologi)
B4 Rendahnya serum eritropoitin
Diagnosis Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lain atau 2 Kriteria B.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Eritrosit,
Peningkatan >6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik
kecuali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid.
2. Granulosit, meningkat pada 2/3 kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 12-25.000 /mL
tetapi dapat sampai 60.000 /mL.
3. Trombosit, berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL sering
didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.
4. B12 serum
B12 serum dapat meningkat pada 35% kasus, tetapi dapat pula menurun, pada ± 30%
kasus, dan UBBC meningkat pada > 75% kasus Polisitemia Vera.
5. Pemeriksaan Sumsum Tulang (SST)
Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan penyakit
mieloproliferatif. Sitologi SST menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit,
megakariosit dan mielosit.
6. Peningkatan Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl
7. Peningkatan Hematokrit dapat mencapai > 60 %
8. Viskositas darah meningkat 5-8 kali normal
9. UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) meningkat 75 % penderita.
10. Pemeriksaan Sitogenetik, dapat dijumpai kariotip 20q,13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8
dan trisomi 9.
11. Serum eritropoitin
Pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun atau normal sedangkan pada
Polisitemia sekunder serum eritropoitin meningkat
12. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan 50% pasien
Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.7.8 Di India tahun 2006, dari 77
pasien Myeloproliferative Disorders, didapatkan positif pemeriksaan JAK2V617F
pada 80% pasien polisitemia vera, 70% pada pasien Trombositosis Esensial dan 51 %
pada pasien IMF.14 Untuk mengetahui peranan mutasi invivo ditranplantasikan SST
dengan JAK2V617F pada tikus sehingga tikus tersebut menderita Polisitemia Vera.
Cara diagnosis pada kasus ini
1. Anamnesis
Gatal-gatal setelah mandi air hangat, keringat malam, sakit kepala, dan tinnitus.
2. Pemeriksaan fisik
Ditemukan tekanan darah tinggi, flushing face, lymphadenopathy, dan splenomegaly.
3. Pemerikssaan laboratorium
Kasus Kriteria PV Keterangan
Hb = 20,6 g/dl >18,5 g/dl Sesuai
Ht = 60% >48 % Sesuai
Red cell mass = 38 mm/gr >35 mm/gr Sesuai
Platelet = 810.000 >400.000 Sesuai
WBC = 22.000 >12.000 Sesuai
LAP meningkat meningkat Sesuai
Eritropoetin menurun Menurun/ normal Sesuai
Saturasi oksigen = 98% >92% Sesuai
Jadi, diagnosis yang memungkinkan adalah Polisitemia Vera
8. Bagaimana Etiologi dan faktor resiko penyakit Mr. Alex ?
EtiologiEtiologi polisitemia vera belum sepenuhnya diketahui secara pasti. Tetapi diduga karena adanya mutasi dari sel-sel progenitor erythroid dan perubahan fungsi tirosin kinane, yaitu janus kinase 2 (JAK2).
Sel-sel progenitor erythroid dari pasien dengan PV membentuk coloniesin dalam ketiadaan eritropoietin, juga menunjukkan hipersensitivitas sel-sel myeloid, dan berbagai faktor pertumbuhan.
Janus kinase 2 (JAK2) merupakan suatu tirosin kinase sitoplasma yang mempunyai peran kunci dalam transduksi sinyal beberapa reseptor fator pertumbuhan hematopoietik, termasuk erythropoietin, granulosit-makrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), interleukin (IL)-3, IL-5, thrombopoietin, and hormon pertumbuhan
Faktor Resiko Resiko rendah : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan jumlah
platelet < 150.000/mm3
Resiko sedang : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan ada riwayat
jumlah platelet > 150.000/mm3 atau adanya factor resiko kardiovaskuler
Resiko tinggi : usia >60 tahun atau ada riwayat trombositosis
9. Bagaimana epidemiology penyakit pada kasus ?
Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien berumur 40-60 tahun,
dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1, di Amerika Serikat angka kejadiannya
ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia belum ada
laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras / bangsa,
walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi.
10. Bagaimana pathogenesis?
Etiologi yang unknown (mutasi genetic)
Ekspansi klonal sel induk hematopoetik dan produksi eritrosit dengan derajat
lebih ringan ekspansi unsure granulositik dan megakariositik
Tinnitus
Terbentuknya thrombus kecil
Trombositosis
Basofil tinggi
Limfosit turun
Alkali fosfatase tinggi
Leukositosis
Hb tinggi
Ht tinggi
RBC mass tinggi
Splenomegali
Saturasi oksigen tinggi
Eritrositosis
Hipoksia mikrovaskular
Basofil > histamine> gatal
11. Apa manifetasi klinik kasus ?
Penyakit ini merupakan penyakit yang terjadi pada orang tua dengan insidensi yang
sama pada kedua jenis kelamin. Gambaran klinis timbul akibat
hiperviskositas,hipervolemia, atau hipermetabolisme.
1. Sakit kepala, dispnea, penglihatan kabur, dan keringat malam. Pruritus yang terutama
terjadi setelah mandi air hangat, dapat merupakan masalah yang berat.
2. Gambaran pletorik-sianosis kemerahan (ruddy cyanosis), bercak pada konjungtiva,
serta penonjolan vena retina.
3. Splenomegali pada 75% pasien.
4. Sering ditemukan perdarahan (misalnya gastrointestinal, uterus, serebral) atau
trombosis, baik arteri (misal jantung, otak, atau perifer) atau vena (misal vena tungkai
dalam atau superfisial, vena otak, vena porta atau vena hepatika).
5. Hipetensi pada sepertiga pasien
6. Gout (akibat peningkatan produksi asam urat)
7. Ulkus peptikum terjadi pada 5-10% pasien.
Selain itu Polisitemia Vera juga Terbagi 3 Fase :
Gejala awal : sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah
diketahui dengan tes leb. Gejala awalnya sakit kepala, telinga berdenging, mudah
Viskositas darah tinggi
Laju darah lambat
Jantung memompa lebih kuat
Hipoksia
Hipertensi
Sakit kepala Tinnitus
Hipermetabolisme
Night sweat
Hipercelluler bone marrow
Uric acid
lelah, gangguan daya ingat, susah bernapas, hipertensi, gangguan penglihatan, rasa
panas pada tangan atau kaki, gatal, epistaksis, perdarahan lambung dan sakit
tulang. Gambaran pletorik sianosiskemerahan, bercak pada konjungtiva serta
penonjolan vena retina.
Gejala akhir : mengalami perdarahan (hemorrhage) atau trombosis. Peningkatan
asam urat yang berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum.
Fase splenomegali : 30% berkembang menjadi splenomegali. Pada fase ini terjadi
kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan transfuse
meningkat, liver dan limpa membesar.
Pada kasus, Mr. Alex masih pada gejala awal, tetapi sudah ada peningkatan
asam urat, dan splenomegali.
12. Bagaimana tata laksana penyakit Mr. Alex ?
Tatalaksana pada polisitemia vera bertujuan untuk mempertahankan hematokrit sekitar
0,45 dan trombosit dibawah 400 x 109/l untuk mencegah trombotik. Terapi yang dapat
dilakukan meliputi,
1. Venaseksi
Bentuk terapi ini sangat berguna khususnya bila diperlukan pengurangan volume
eritrosit dengan cepat, misalnya pada permulaan terapi. Venaseksi terutama
diindikasikan pada pasien berusia muda dan pasien dengan penyakit ringan. Defisiensi
besi yang diakibatkannya dapat membatasi eritropoiesis. Sayangnya, veneseksi tidak
mengendalikan jumlah trombosit.
2. Mielosupresi sitotoksik
Hidroksiurea harian sangat berguna dalam mengendalikan jumlah darah dan mungkin
perlu diteruskan selama bertahun-tahun. Busulfan (yang dapat digunakan secara
intermitten) kadang-kadang digunakan pada pasien yang berusia lebih tua. Yang perlu
diperhatikan mengenai obat sitotoksik (terutama busulfan) adalah, obat ini
memungkinkan terjadinya peningkatan kecepatan progresi menjadi leukimia.
Kecepatan progresi untuk hidroksiurea sangat rendah, tetapi resiko yang sebenarnya
belum jelas.
3. Terapi fosfor-32
Ini adalah terapi yang sangat baik bagi pasien yang berusia lebih tua dengan penyakit
berat. 32P adalah emitor-β, dengan waktu paruh 14,3 hari. zat ini terkonsentrasi dalam
tulang dan merupakan agen mielosupresif yang sangat efektif. Waktu remisi yang
lazim setelah satu dosis tunggal adalah 2 tahun. Kekhawatiran mengenai
perkembangan lanjut menjadi leukimia telah membatasi penggunaan obat ini.
4. Interferon
Uji klinis interferon-α telah menunjukkan respons hematologik yang baik. Diperlukan
pengujian yang lebih lama untuk menentukan apakah terapi ini mengubah perjalanan
alamia penyakit. Terapi ini kurang nyaman dan sering terjadi efek samping. Interferon-
α mungkin sangat berguna untuk mengendalikan rasa gatal.
TERAPI POLISITEMIA VERA YANG DIREKOMENDASIKAN.
1. Plebotomi untuk mempertahankan hematokrit < 45%
2. Aspirin dosis rendah ( jika tidak ada kontra indikasi )
3. Terapi faktor resiko trombosis secara agresif ( perokok hipertensi
hiperkolesterolemia, obesitas )
4. Pertimbangkan sitoreduksi jika
(i) Pasien tidak toleransi dengan plebotomi
(ii) Trombositosis
(iii) Spenomegali progresif
5. Pilihan terapi sitoreduksi
(i) Umur < 40 tahun – Interferon α
(ii) Umur > 40 tahun – Hidroksiurea
13. Apa komplikasi penyakit Mr. Alex ?
Komplikasi yang mungkin terjadi pada PV yang diderita Tn. Alex, meliputi :
Post polycytemic myelofibrosis
Fibrosis tulang belakang
Acute Myeloid Leukimia (AML/MDS)
Dapat disebabkan oleh obat-obatan PV yang dikonsumsi jangka panjang atau
disebabkan perkembangan penyakit. Biasanya AML terjadi setelah 8,4 tahun orang
tersebut didiagnosis PV.
Penyakit akibat trombosis.
14. Bagaimana prognosis penyakit Mr. Alex ?
Tanpa pengobatan sekitar 50% penderita dengan gejala akan meninggal dalam waktu
kurang dari 2 tahun. Namun dengan pengobatan yang tepat, mereka dapat hidup 15-20
tahun kedepan. Trombosis dan perdarahan adalah masalah klinis utama. Viskositas
yang meningkat, stasis vaskular, dan jumlah trombosis, sedangkan gangguan fungsi
trombosit dapat menyebabkan perdarahan.
Transisi dari PRV menjadi mielofibrosis terjadi pada sekitar 30% pasien dan sekitar 5%
pasien berkembang menjadi leukimia akut. 32P dan busulfan umumnya dihindari pada
subjek yang lebih berusia muda karena meningkatkan resiko ini.
15. Apa KDU pada kasus ?
2. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang
relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya)
IV. Hipotesis:
Mr. Alex 50 tahun, mengeluh gatal-gatal setelah mandi air hangat akibat menderita polisitemia vera
V. Kerangka Konsep
Generalized itching especially after taking a warm bath since 6 months ago and got worsen in the last 2 months. He also had night sweating, severe headache, and tinnitus
BP: 180/90 mmHg, flushing face. Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)
Meningkatnya eritosit, leukosit, trombosit, hb, hematokrit, basofil dan penurunan limfosit
1. RBC : 38 ml/kg
2. Oxygen saturation: 98%
3. Erythropoietin level: decreased
4. Alkaline phosphatase: increased
5. Uric acid: 10 mg/dl
6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation
POLISITEMIA VERA
VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue
Pokok
Pembahasan
What
I Know
What
I Don’t Know
What I Have
To Prove
What I
Will
Learn
Hematopoiesis Definisi Bagaimana
proses
hematopoeisis
Hubungan
dengan kasus
Text book
Jurnal
Internet
Polisitemia Definisi Etiologi
Manifestasi
klininis
Epidemiologi
Patogenesis
Penatalaksanaan
Bagaimana
polisitemia
terjadi dan
bagaimana cara
penanganannya.
BAB III
SINTESIS
3.1 Teori
1. HEMATOPOIESIS
Hematopoiesis merupakan proses pembentukan komponen sel darah, dimana terjadi
proliferasi, maturasi dan diferensiasi sel yang terjadi secara serentak.
Proliferasi sel menyebabkan peningkatan atau pelipatgandaan jumlah sel, dari satu sel
hematopoietik pluripotent menghasilkan sejumlah sel darah. Maturasi merupakan proses
pematangan sel darah, sedangkan diferensiasi menyebabkan beberapa sel darah yang
terbentuk memiliki sifat khusus yang berbeda-beda.
Proses yang terjadi bisa lebih jelas dilihat melalui gambar di bawah ini :
Hematopoiesis pada manusia terdiri atas beberapa periode :
1. Mesoblastik
Dari embrio umur 2 – 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac. Yang dihasilkan adalah HbG1,
HbG2, dan Hb Portland.
2. Hepatik
Dimulai sejak embrio umur 6 minggu terjadi di hati Sedangkan pada limpa terjadi pada umur
12 minggu dengan produksi yang lebih sedikit dari hati. Disini menghasilkan Hb.
3. Mieloid
Dimulai pada usia kehamilan 20 minggu terjadi di dalam sumsum tulang, kelenjar limfonodi,
dan timus. Di sumsum tulang, hematopoiesis berlangsung seumur hidup terutama
menghasilkan HbA, granulosit, dan trombosit. Pada kelenjar limfonodi terutama sel-sel
limfosit, sedangkan pada timus yaitu limfosit, terutama limfosit T.
Beberapa faktor yang mempengaruhi proses pembentukan sel darah di antaranya adalah asam
amino, vitamin, mineral, hormone, ketersediaan oksigen, transfusi darah, dan faktor- faktor
perangsang hematopoietik.
2. POLISITEMIA
Polisitemia merupakan kelainan sistem hemopoesis yang dihubungkan dengan peningkatan
jumlah dan volume sel darah merah (eritrosit) secara bermakna mencapai 6-10 juta/ml di atas
ambang batas nilai normal dalam sirkulasi darah, tampa mempedulikan jumlah leukosit dan
trombosit.
Disebut polisitemia vera bila sebagian populasi eritrosit berasal dari suatu klon sel induk
darah yang abnormal (tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya).
Berbeda dengan polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat secara fisiologis sebagai
kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat atau eritropoetin meningkat secara non
fisiologis pada sindrom paraneoplastik sebagai manifestasi neoplasma lain yang mensekresi
eritropoetin.
a. Diagnosis International Polycythemia Study Group II
Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi criteria:
1) A1+A2+A3 atau
2) A1+A2+ 2 kategori B
Kategori A
a. Meningkatnya massa sel darah merah diukur dengan krom radioaktif Cr-51. Pada pria ³ 36
ml/kg dan pada wanita ³ 32 ml/kg
b. Saturasi oksigen arterial ³ 92% (pada polisitemia vera, saturasi oksigen tidak menurun)
c. Splenomegali
Kategori B
a. Trombositosis: trombosit ³ 400.000/ml
b. Leukositosis: leukosit ³ 12.000/ml (tidak ada infeksi)
c. Leukosit alkali fosfatase (LAF) score meningkat > 100 (tanpa ada
panas/infeksi)
d. Kadar vitamin B12 > 900 pg/ml dan atau UB12BC dalam serum ³ 2200
pg/ml
b. Manifestasi klinis
Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan
viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah
sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal
tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul
karena terganggunya oksigenasi organ menyebabkan iskemia / infark seperti di otak, mata,
telingga, jantung, paru, dan ekstremitas.
c. Diagnosis Polisitemia Vera
Ditegakkan dengan menggunakan kriteria diagnosis berdasarkan Polycythemia Vera Study
Group (PVSG) yang terdiri dari Kriteria Mayor dan Kriteria Minor.
Permasalahan pada Polisitemia vera adalah dalam penatalaksanaannya, karena
penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, dan tidak ada terapi
tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah mencegah terjadinya trombosis.
PVSG merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk
mempertahankan hematokrit < 45 %, dan untuk mengontrol gejala. Untuk terapi jangka
panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien.
Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005 terjadi perkembangan baru dalam kriteria
diagnosis dan juga dalam pengobatan, revisi kriteria diagnosis dengan memasukkan
pemeriksaan JAK2V617F sebagai salah satu kriteria diagnosis sehingga diagnosis Polisitemia
Vera menjadi lebih mudah, dimana mutasi JAK2V617F ditemukan pada sebagian besar
pasien Polisitemia Vera 90% dan 50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis
Idiopatik. Setelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2
untuk menghambat mutasi JAK2V617F sebagai target terapi seperti yang dilaporkan tahun
2007 pada pertemuan American Society of Hematology. Penelitian klinik mulai
dikembangkan, salah satu anti JAK2 yang sekarang digunakan adalah suatu Tirosin Kinase
Inhibitor seperti Imatinib dan Erlotinib.
Dengan penemuan mutasi JAK2V617F terjadi revisi kriteria diagnosis Polisitemia Vera
sehingga diagnosis menjadi mudah dan dengan dikembangkannya terapi anti JAK2 sehingga
terapi Polisitemia Vera lebih optimal dan angka harapan hidup pasien Polisitemia Vera
menjadi lebih meningkat.
d. Gejala
Sel darah merah yang berlebihan akan menambah volume darah dan menyebabkan darah
menjadi lebih kental sehingga lebih sulit mengalir melalui pembuluh darah yang kecil
(hiperviskositas). Jumlah sel darah merah bisa meningkat jauh sebelum timbulnya gejala.
Gejala awalnya seringkali berupa lemah, lelah, sakit kepala, pusing dan sesak nafas. Bisa
terjadi gangguan penglihatan dan penderita bisa memiliki bintik buta atau bisa melihat kilatan
cahaya. Perdarahan pada gusi dan sayatan kecil sering terjadi, dan kulit (terutama kulit
wajah) tampak kemerahan. Penderita bisa merasakan gatal di seluruh tubuh, terutama setelah
mandi air hangat.
Kaki dan panas terasa panas (seperti terbakar) dan kadang tulang terasa nyeri.
Bisa terjadi pembesaran hati dan limpa, yang menyebabkan sakit perut tumpul yang hilang
timbul.
e. Komplikasi
Kelebihan sel darah merah bisa berhubungan degnan komplikasi lainnya:
1) ulkus gastrikum
2) batu ginjal
3) bekuan darah di dalam vena dan arteri yang bisa menyebabkan serangan jantung dan stroke
dan bisa menyumbat aliran darah ke lengan dan tungkai.
4) Kadang polisitemia vera berkembang menjadi leukemia.
f. Diagnosa
Polisitemia vera dapat terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk
alasan lain, bahkan sebelum penderita menunjukkan gejala-gejalanya.Kadar hemoglobin
(protein pembawa oksigen di dalam sel darah merah) dan hematokrit (persentase sel darah
merah dalam volume darah total) tinggi. Hematokrit lebih dari 54% pada pria dan lebih dari
49% pada wanita bisa menunjukkan polisitemia, tetapi diagnosis tidak bisa ditegakkan hanya
berdasarkan nilai hematokrit saja.
Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan sel darah merah yang telah diberi label
zat radioaktif, yang bisa menentukan jumlah sel darah merah total di dalam tubuh.Kadang
dilakukan biopsi sumsum tulang.
Nilai hematokrit yang tinggi juga bisa menunjukkan polisitemia relatif, dimana jumlah sel
darah merahnya normal tetapi jumlah ciaran di dalam darah adalah rendah. Kelebihan sel
darah merah karena keadaaan lainnya selain polisitemia vera disebut polisitemia sekunder;
seperti yang terjadi pada rendahnya kadar oksigen dalam darah yang merangsang sumsum
tulang untuk menghasilkan lebih banyak sel darah merah.
Karena itu peningkatan jumlah sel darah merah bisa terjadi pada:
1) penderita penyakit paru-paru menahun atau penyakit jantung.
2) perokok
3) orang yang tinggal di daerah pegunungan.
Untuk membedakan polisitemia vera dari polisitemia sekunder, dilakukan pengukuran kadar
oksigen di dalam contoh darah arteri. Jika kadar oksigen rendah, berarti itu adalah suatu
polisitemia sekunder.
Kadar eritripoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah oleh sumsum
tulang) dalam darah juga bisa diukur.
Kadar yang sangat rendah ditemukan pada penderita polisitemia vera, sedangkan pada
polisitemia vera kadarnya normal atau tinggi.
Kadang kista di hati atau ginjal dan tumor di ginjal atau otak menghasilkan eritropoietin,
sehingga penderitanya bisa memiliki kadar eritropoietin yang tinggi dan bisa menderita
polisitemia sekunder.
1. Penatalaksanaan
Terapi Prinsip pengobatan :
a. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal dan mengendalikan eritropoesis
dengan flebotomi
b. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendali
c. Menghindari pengobatan berlebihan
d. Menghindari obat yang mutagenic, teratogenic dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda
e. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik
pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan:
1) trombositosis persisten diatas 800.000/ml terutama jika disertai gejala thrombosis
2) leukositosis progresif
3) splenomegali simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematic
4) gejala sistemik yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan
berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.
A. Flebotomi
Pada PV tujuan prosedur flebotomi adalah mempertahankan hematokrit 42% pada wanita dan
47% pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi
flebotomi terutama untuk untuk semua pasien pada permulaan penyakit dan yang masih
dalam usia subur.
Indikasi:
1. Polisitemia vera fase polisitemia
2. polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% (target Ht 55%)
3. polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung pada derajat beratnya gejala yang ditimbulkan
akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate
B. Kemoterapi sitostatika
Tujuannya adalah sitoreduksi
Indikasi:
1. Hanya untuk polisitemia rubra primer (PV)
2. Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan
3. Trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis
4. Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihisatamin
5. Splenomegali simtomatik/ mengancam ruptur limpa.
C. Cara pemberian:
1. Hidroksiurea 800-1200 mg/m2/hari atau 10-15 mg/kg/kali diberikan dua kali sehari. Bila
tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan
2. Klorambusil dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kg/hari selama 3-6 minggu dan dosis
pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu.
3. Busulfan 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2/hari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian
secara intermiten untuk pemeliharaan.
D. Fosfor radioaktif.
P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mCi/m2 IV, bila peroral dinaikkan 25%.
Selanjutnya bila setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama:
1. mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Dapat diulang jika diperlukan
2. tidak berhasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama, diberikan setelah 10-12
minggu dosis pertama.
3. Pasien diperiksa setiap 2/3 bulan setelah keadaan stabil
E. Kemoterapi biologi (sitokin)
F. Pengobatan suportif
1. Hiperurisemia: allopurinol 100-600 mg/hari
2. Pruritus dengan urtikaria: antihistamin, PUVA
3. Gastritis/ ulkus peptikum: antagonis reseptor H2
4. Antiagregasi trombosit anagrelid
G. Edukasi :
Banyak berolahraga, latihan ringan seperti jalan santai dan jogging dapat
memperlancar aliran darah sehingga dapat mengurangi resiko penggumpalan darah.
Selain itu juga dianjurkan untuk melakukan peregangan kaki dan lutut.
Tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang
akan meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke akibat gumpalan darah.
Merawat kulit dengan baik, untuk mencegah rasa gatal, mandi dengan air dingin dan
segera keringkan kulit.Hindari mandi menggunakan air panas. Jangan biasakan
menggaruk karena dapat menimbulkan luka dan infeksi
Menghindari temperature yang ekstrim. Buruknya aliran darah pada penderita
polisitemia vera menyebabkan tingginya resiko cedera akibat suhu panas dan dingin.
Waspada terhadap luka. Aliran darah yang buruk menyebabkan luka sulit sembuh,
terutama dibagian tangan dan kaki. Periksa bagian tersebut secara berkala.
DAFTAR PUSTAKA
Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta
Guyton, Arthur C. dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC
Hoffbrand, A. V. , J.E. Pettit, P. A. H. Moss. Kapita Selekta Hematologi. 2005. Jakarta: EGC
Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2.Jakarta : EGC
Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2006. Jakarta: EGC
Sudoyo, Aru W,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Departemen Ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia