Konteks dan Relevansi

Upaya peningkatan pelayanan kesehatan dasar di Indonesia terutama di luar Jawa masih menghadapi kendala serius pada beberapa hal. Pertama, masih rendahnya akses kelompok-kelompok sosial yang marjinal baik dalam arti ekonomi dan jangkauan geografis. Selama masih banyak warga negara yang gagal mendapatkan pelayanan kesehatan yang memadai karena rendahnya kemampuan ekonomi mereka untuk membiayai penanganan masalah-masalah kesehatannya. Hal ini diperparah dengan sebaran unit-unit pelayanan kesehatan yang belum maksimal menjangkau daerah-daerah terpencil dan terisolasi. Akibatnya warga negara yang tinggal di daerah-daerah ini harus mengeluarkan biaya ekstra yang cukup memberatkan bagi keluarga tidak mampu untuk bisa mencapai unit-unit pelayanan kesehatan tersebut.

Kedua, unit-unit pelayanan kesehatan di daerah-daerah luar Jawa juga masih menghadapi masalah kualitas. Ini terjadi karena adanya problema distribusi sumber daya manusia dan kendala pembiayaan yang terkait dengan peralatan dan obat-obatan. Banyak unit-unit kesehatan di daerah luar Jawa yang belum memiliki jumlah dokter dan tenaga medis yang memadai yang disesuaikan dengan masalah kesehatan setempat, jumlah warga yang dilayani serta jangkauan dan kesulitan geografis pelayanan.

Ketiga, unit-unit pelayanan kesehatan sering mengalami kemandegan inovasi di tengah kesulitan-kesulitan tersebut. Padahal tantangan

penanganan masalah-masalah kesehatan masyarakat di daerah-daerah tersebut justru makin meningkat dari hari-ke hari. Unit-unit pelayanan kesehatan masih belum maksimal mengembangkan upaya untuk memperluas akses dan kualitas pelayanan kesehatan di tengah limitasi anggaran dan sumber daya manusia. Banyak pihak menyebut bahwa kapasitas manajerial dan pengembangan kepemimpinan internal dianggap bisa menjadi kunci mengatasi masalah ini

Pertanyaan penting yang kemudian mengemuka adalah bagaimana meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat melalui pengembangan kapasitas manajerial dan kepemimpinan dalam unit-unit pelayanan kesehatan? Bagaimana keberhasilan manajerial unit-unit pelayanan kesehatan bisa ditularkan pada unit maupun daerah lain?

Dengan mengangkat proses inovatif yang dilakukan oleh Puskesmas Sungai Duri, Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Bengkayang tulisan ini memaparkan kendala dan peluang peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan melalui pengembangan kapasitas manajerial dan leadership. Dengan menggali dari kasus Puskesmas Sungai Duri maka diharapkan akan muncul terobosan-terobosan baru di unit pelayanan kesehatan lain di Bengkayang maupun daerah lain yang terinspirasi dari keberhasilam Puskesmas Sungai Duri.

Terobosan Puskesmas Sungai Duri

Pada tahun 2010, Puskesmas Sungai Duri

MENINGKATKAN AKSES DAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATANInspirasi dari Puskesmas Sungai Duri Kabupaten Bengkayang

P O L I C Y B R I E F

University Network for Governance Innovation (UNfGI)

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIKUniversitas Gadjah Mada

mendapat Penghargaan “Piala Citra Pelayanan Prima” dari Presiden Republik Indonesia. Prestasi ini diberikan karena Puskesmas Sungai Duri mempunyai manajemen kelembagaan yang baik sehingga mampu memberikan pelayanan prima kepada masyarakat. Tidak hanya itu, pelayanan yang dijalankan oleh Puskesmas ini juga telah memenuhi standar ISO 9001: 2008. Capaian prestasi ini sebenarnya merupakan cerminan dari penghargaan bahwa persoalan akses dan kualitas pelayanan kesehatan sebenarnya bisa ditangani dengan kualitas manajemen kelembagaan yang kuat.

Upaya peningkatan kualitas dan akses kesehatan bagi masyarakat ini bekerja melalui proses yang cukup panjang. Hal itu ditempuh dengan melakukan penguatan kelembagaan Puskesmas. Proses tersebut mengalami akselerasi di era kepemimpinan dr. Carlos Dja'afara. Pada 1996, dr. Carlos ditugaskan sebagai kepala puskesmas di Sungai Raya yang saat itu masih dibawah wilayah administrasi Kabupaten Sambas. Proses penguatan manajerial dan kelembagaan ini d i t e r u s k a n h i n g g a h a r i i n i d i b a wa h kepemimpinan Kepala Puskesmas Slamet Adhi Susanto.

Kunci pokok dari proses tersebut terletak pada praktek manajerial yang dijalankan melalui p r i n s i p p a r t i s i p a s i , t ra n s p a ra n s i d a n akuntabilitas. Bagi pimpinan Puskesmas Sungai Duri kualitas pelayanan kesehatan hanya akan bisa tercapai apabila ada motivasi dan budaya kerja yang kuat. Dari proses evaluasi yang ada ditemukan bahwa masalah rendahnya motivasi dan budaya kerja dalam Puskesmas Sungai Duri ternyata berakar pada soal distribusi sumber daya. Selama distribusi ekonomi dalam organisasi berjalan tidak adil maka persoalan tersebut akan menghambat kinerja staf dalam melayani masyarakat secara baik. Problem ini juga bisa mempengaruhi bagaimana mental petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan di Puskesmas. Intinya, distribusi material dianggap memiliki kaitan kuat dengan motivasi kerja seseorang. Hal inilah yang kemudian dirubah melalui penataan sistem insentif dan disinsentif secara internal.

Berbasis pada semangat ini maka dalam perjalanannya proses pengelolaan dana kegiatan di Puskesmas mulai dikelola secara lebih transparan. Selain itu ada keyakinan yang kuat bahwa seluruh staf harus terlibat dalam membahas bagaimana pengelolaan dana kegiatan. Dengan cara ini maka tidak hanya Kepala puskesmas, Bendahara, dan Tata Usaha saja yang memahami pengelolaan dana, tetapi seluruh staf memiliki ruang untuk mengetahui proses redistribusi dan pengelolaan dana secara transparan. Penegakkan prinsip partisipasi,

transparansi dan akuntabilitas telah terbukti membuat staf Puskesmas Sungaiduri memiliki rasa percaya terhadap pimpinan dan rekan kerjanya yang pada gilirannya memudahkan mereka mudah beradaptasi dengan perubahan baru.

Upaya mengembangkan budaya kerja dan motivasi pelayanan diantara para staf menjadi lebih dimungkinkan karena pimpinan Puskesmas memberlakukan mekanisme evaluasi melalui forum-forum yang diadakan setiap diua minggu maupun bulanan. Melalui forum ini semua staf m e m i l i k i r u a n g d a n h a k u n t u k mengkomunikasikan masalah yang dihadapinya. Meski begitu mekanisme komunikasi dan penyampaian gagasan juga dilakukan staf kepada pimpinan melalui prosedur yang sifatnya informal keseharian.

Proses penataan budaya kerja lewat skema redistribusi dan pengembangan forum diskusi ini tidak lantas menjadi satu-satunya langkah memperbaiki kualitas pelayanan Puskesmas Sungai Duri. Pimpinan Puskesmas Sungai Duri melihat bahwa proses ini juga harus didukung dengan standarisasi pelayanan yang lebih baik. Karena i tu lah Puskesmas Sungai Duri merumuskan sejumlah standar operating procedures (SOP) untuk memastikan bahwa tahapan-tahapan dalam pelayanan kesehatan, administrasi maupun teknis penanganan kasus berada dalam alur yang tepat. SOP kegiatan yang telah ada selama sekian lama diantaranya adalah kartu kendali bumil (ibu hami), jadwal perkiraan ibu melahirkan, dan pembuatan alur pelayanan yang jelas dan tepat waktu. Dalam prakteknya SOP semacam ini sangat berguna karena menjadikan pelayanan kesehatan yang diberikan tepat sasaran dan memuaskan bagi pengguna layanan.

Upaya ini mendapat momen baik dengan adanya program Quality Insurance (1999-2000) yang kemudian diteruskan dengan program bantuan standarisasi pelayanan dari Australia. Dengan adanya sokongan dana dan tuntutan adanya perbaikan dari program itulah, perlahan tetapi pasti sistem kerja mulai ditata secara lebih baik. Momen-momen ini penting karena bisa menjadi penyokong untuk terobosan-terobosan yang lainnya. Hingga pada 2006, Puskesmas Sungai Duri menginisiasi untuk pengurusan ISO dan berhasil mendapatkan ISO 9001:2000. Dengan begitu, secara sederhana bisa diartikan bahwa pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar Internasional.

Untuk memastikan bahwa akses masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas Sungai Duri bisa berjalan maka dikembangkan skema koordinasi yang kuat antara puskesmas yang posisinya di kecamatan dengan polindes dan posyandu yang terletak di desa. Selain itu secara reguler petugas

MENINGKATKAN AKSES DAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATANInspirasi dari Puskesmas Sungai Duri Kabupaten Bengkayang2

kesehatan juga turun ke lapangan untuk menjangkau daerah-daerah yang selama ini mengalami masalah akses kesehatan. Hal ini dianggap penting dalam pelayanan kesehatan karena jalannya informasi dan komunikasi yang cepat dan akurat akan menjamin pemberian layanan kesehatan secara maksimal.

Capaian

Salah satu ukuran formal yang bisa dipakai untuk melihat keberhasilan unit layanan pemerintah adalah survei indeks kepuasan masyarakat. Puskesmas melakukan survey kepada para pasien tentang bagaimana pelayanan kesehatan yang selama ini diberikan oleh Puskesmas Sungai Duri. Menurut laporan survey IKM yang dilakukan Puskesmas Sungai Duri terhadap 150 responden, menujukkan angka 83,74 yang berarti intepretasi pelayanan berkatagori “sangat baik”.

Terkait dengan kualitas pelayanan di tahun 2011 jumlah ibu bayi yang mendapat pertolongan persalinan dari tenaga kesehatan di Kecamatan Sungai Raya yang bisa ditangani oleh Puskesmas Sungai Duri mencapai angka 88,61 persen. Angka ini tergolong tinggi untuk daerah Kalimantan Barat. Dari total 437 kelahiran bayi di tahun 2011 tercatat hanya 3 kematian bayi atau 6.9 per 1000 kelahiran serta tidak ada angka kematian ibu melahirkan. Selain itu Puskesmas Sungai Duri juga memiliki angka yang tinggi pada bayi yang diberi ASI eksklusif yang mencapai 69, 12 persen di tahun 2011.

Diagram Capaian Standar Pelayanan MinimalPuskesmas Sungai Duri (2011)

Meski cakupan kerja Puskesmas Sungai Duri cukup besar namun dengan penataan sistem kerja maka area-area yang sulit secara geografis serta kelompok-kelompok masyarakat miskin sudah bisa mulai merasakan pelayanan kesehatan puskesmas.

Kendala dan Peluang

M e s k i p u n u p aya p e n a t a a n m a n a j e r i a l kelembagaan sudah dilakukan Puskesmas Sungai

Duri namun proses peningkatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan di Sungai Duri masih harus menghadapi beberapa kendala yang perlu ditangani secara serius. Pertama, terkait dengan budaya lokal setempat dalam memahami kesehatan yang masih jauh dari standar sehat dan aman. Beberapa hal itu seperti kepercayaan yang kuat kepada dukun untuk persalinan bayi, memberikan makanan lokal untuk bayi sebelum berumur lebih dari enam bulan. Contoh lain keputusan memberi ASI esklusif tidak hanya ditentukan ibu namun juga sangat dipengaruhi oleh kesadaran suami bahkan keluarga besar mereka, seperti kakek atau nenek. Mekanisme dan prosedur pelayanan serta penataan kelembagaan karenanya dituntut untuk mampu adaptif terhadap kondisi sosial masyarakat.

Kedua, budaya kerja untuk mengikuti layanan yang terstandarisasi seringkali mendapat hambatan terutama ketika ada petugas (tenaga kesehatan) yang baru ditempatkan di Puskesmas Sungai Duri. Proses adaptasi seringkali membutuhkan waktu yang panjang sehingga kadangkala memperlambat perkembangan kecepatan dan kualitas pelayanan.

Ketiga, hambatan yang berasal dari faktor tenaga medis. Dari segi jumlah, dalam satu Kecamatan Sungai Raya, hanya ada satu tenaga dokter yang melayani seluruh masyarakat di satu kecamatan. Padahal, Puskesmas Sungai Duri yang memiliki status puskesmas perawatan dan standar layanan ISO 9001: 2000 harus memberikan layanan kesehatan 24 jam penuh. Tidak hanya itu, pelayanan poliklinik gigi juga tidak berjalan maksimal karena tidak adanya tenaga dokter gigi. Padahal, fasilitas poliklinik gigi sudah tersedia secara lengkap. Persoalan ini masih ditambah dengan tempat tinggal tenaga medis yang jauh dari puskesmas. Petugas kesehatan yang bekerja di Puskesmas Sungai Duri ada yang tinggal di luar areal kerja (Kecamatan Sungai Raya), sepeti di Singkawang bahkan ada yang tinggal di Kota Pontianak. Kondisi ini tentunya sangat rentan dengan keterlambatan datang ke tempat kerja.

Keempat, jangkauan kerja Puskesmas Sungai Duri yang menaungi 1 Kecamatan Sungai Raya yang terdiri dari 5 desa masih terlampau luas. Dengan luas jangkauan 76 km persegi dan akses transportasi yang sulit di beberapa tempat maka hal ini sangat berpengaruh pada optimalisasi layanan kesehatan kepada masyarakat. Selama ini memang sudah ada tiga Puskesmas Pembantu (Pustu) di sana namun hal ini belum mampu bekerja maksimal karena minimnya tenaga medis. Problem ketersediaan tenaga medis sebagaimana disinggung di atas, masih menjadi masalah serius bagi Kabupaten Bengkayang, bahkan Kalimantan Barat pada

MENINGKATKAN AKSES DAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATANInspirasi dari Puskesmas Sungai Duri Kabupaten Bengkayang 3

A= Cakupan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat MiskinB= Cakupan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat MiskinC= Cakupan Pemberian Makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24

bulan Keluarga MiskinD= Cakupan Kunjungan Ibu HamilE= Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan

A B C D

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Persentase Capaiandari Tarjet

umumnya.

Kesimpulan Pokok

Pada intinya inovasi pelayanan kesehatan di Puskesmas Sungai Duri bisa terjadi karena dua faktor penting. Pertama, adanya penataan manajemen organisasi yang memungkinkan para pelayan kesehatan bekerja secara rapi dan cepat. Penataan ini menjadi mudah dilakukan karena diiringi dengan pengembangan mekanisme reward and punishment yang jelas atas kinerja para pelayan kesehatan di Puskesmas Sungai Duri. Kedua, inovasi ini tumbuh, bertahan dan berkembang karena adanya kepemimpinan yang kuat dan didasarkan pada visi besar penataan kualitas pelayanan publik. Visi besar ini mampu dicapai dengan adanya instrumen operasional ya n g m a p a n s e r t a b i s a d i p a h a m i d a n dilaksanakan oleh individu-individu di dalam organisasi.

Meski begitu, keberhasilan Puskesmas Sungai Duri dalam mendorong inovasi pelayanan kesehatan harus dilihat sebagai bagian dari proses evolusi jangka panjang yang melibatkan perubahan mendasar dalam tata organisasi dan m e k a n i s m e p e l aya n a n . Pe r u b a h a n i n i dipengaruhi oleh faktor-faktor eksternal maupun internal. Program-program Quality Assurance dan standarisasi pelayanan yang didukung baik pemerintah pusat, pemerintah daerah dan bantuan luar negeri di masa sebelumnya terbukti mampu menjadi peletak dasar penataan kualitas pelayanan. Adanya visi dan kemepimpinan yang kuat di Puskesmas S u n g a i D u r i h i n g g a h a r i i n i m a m p u menyambungkan antara kehendak inovasi dari dalam pada satu sisi serta di sisi lain program-program dari luar.

Rekomendasi

Berdasarkan paparan tersebut maka ada beberapa rekomendasi penting bagi Pemerintah Kabupaten Bengkayang untuk mempertahankan dan mengembangkan inovasi pelayanan kesehatan seperti yang sudah berjalan di Puskesmas Sungai Duri. Rekomendasi ini juga bisa d i l a k u k a n d a e r a h l a i n y a n g h e n d a k mengembangkan kualitas pelayanan puskesmas.

Pertama, pemerintah daerah perlu mendorong penataan manajerial kelembagaan di Puskesmas yang lain. Kasus Puskesmas Sungai Duri menggambarkan bahwa inovasi pelayanan kesehatan tidak bisa mengandalkan semata pada ketersediaan sumber daya namun juga

mengandalkan penataan manajerial kelembagaan. Proses ini memang membutuhkan proses jangka panjang karena menyangkut perubahan budaya kerja namun bisa dimulai beberapa cara:

1. Pengembangan sistem horizontal learning. Artinya puskesmas yang dianggap berprestasi, dalam hal apapun, diberi ruang untuk memaparkan keberhasilannya kepada unit kerja yang lain sehingga ada proses pembelajaran bersama.

2. Pengembangan s istem organisasi puskesmas yang partisipatif, transparan dan akuntabel. Hal ini bisa dilakukan dengan pengembangan SOP yang tidak hanya diorientasikan pada tuntutan kualitas pelayanan tapi juga penegakan ketiga prinsip tersebut.

3. Pengembangan skema insentif dan disinsentif yang dijalankan secara transparan baik oleh puskesmas maupun pemerintah daerah.

Kedua, kepemimpinan yang kuat menjadi faktor kunci inovasi karena itu pemerintah daerah perlu memastikan bahwa penentuan posisi pengelola di s e t i a p p u s k e s m a s t i d a k h a n y a mempertimbangkan faktor politik tapi juga melihat rekam jejak dan kapasitas kepemimpinan individu yang bersangkutan. Pemerintah daerah juga bisa mendorong kualitas kepemimpinan yang visioner dengan baik melalui pendidikan formal maupun pelatihan.

Ketiga, pemerintah daerah harus memastikan bahwa inovasi pelayanan kesehatan yang sudah tumbuh tidak boleh berhenti namun harus b e r l a n j u t . I n i b i s a d i l a k u k a n d e n g a n mengembangkan sistem kaderisasi dalam organisasi puskesmas yang dianggap inovatif. .

MENINGKATKAN AKSES DAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATANInspirasi dari Puskesmas Sungai Duri Kabupaten Bengkayang4