STATUS ILMU KESEHATAN ANAKKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG

Nama

: Juan Rollin Manu

Tanda Tangan

Nim

: 11-2012-030

..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: An.By

Agama

: Islam Tanggal lahir, umur: 13 Mei 2010, 2 tahun

Suku Bangsa: SundaJenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan: -Alamat

: Jl. Cijerah Bandung

Tanggal masuk RS: 6 April 2013

IDENTITAS ORANG TUAAyah

: Tn.R

Ibu

: Ny.SUmur

: 37 tahun

Umur

: 35 tahun

Pendidikan: S-1

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: PNS

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku Bangsa: Padang

Suku Bangsa: JawaAgama

: Islam

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis ( ibu OS) 6 April 2013 pukul 10.20 WIBKeluhan Utama: batuk Keluhan Tambahan: mual dan muntahRiwayat Penyakit Sekarang:

Anak dibawa ke RS dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 minggu SMRS. Keluhan batuk berdahak tetapi anak sulit untuk mengeluarkan dahaknya. Batuk hilang timbul, muncul di saat tertentu, termasuk saat anak dalam keadaan sehat. Keluhan batuk disertai dengan rasa mual dan muntah. Muntah terjadi setelah batuk, isi muntah berupa makanan terdapat lendir tanpa darah. Keluhan tidak disertai dengan panas badan, sesak, perdarahan hidung atau mulut, BAB selama sakitm lancer, tidak ada keluhan. BAK normal, juga tidak ada keluhan.

Sejak sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan. Semakin lama badan pasien semakin lemas dan lesu jika beraktivitas yang lebih. Sebelum sakit, berat badan pasien 11 kg tetapi setelah sakit turun menjadi 9,5 kg. Di lingkungan tempat tinggal os, kakek os mengalami batuk lebih dari 3 bulan dan dalam masa pengobatan dari Puskesmas bulan 1.

Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak, adik, kakek dan nenek. Status perumahan milik kakek pasien. Jumlah kamar 5 buah, ventilasi dan penerangan cukup baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Prenatal/ Persalinan/ Postnatal:

Pemeriksaan prenatal di dokter kandungan tiap bulan secara teratur. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Di dalam kandungan selama 38 minggu (cukup bulan). Lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter, jenis partus spontan dengan ekstraksi vakum. Berat badan lahir 2,8 kg, dengan panjang badan lahir 52 cm, langsung menangis saat lahir, tidak pucat, tidak kuning, tidak kejang, kelainan bawaan tidak ada. Pemeriksaan pos natal di bidan. Keadaan anak waktu lahir dalam keadaan baik. Riwayat Imunisasi :(+) BCG, pada umur 0 bulan

(+) DPT 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan

(+) Polio 3 kali, pada umur 2,4,6 bulan

(+) Hep B pada umur 0,1, 6 bulan

(+) Campak, pada umur 9 tahunKeterangan: Imunisasi dasar lengkap tapi tidak dilakukan booster dan imunisasi tambahanRiwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Tumbuh kembang anak normal sesuai umurRiwayat Nutrisi: Riwayat konsumsi makanan tidak ada kelainanPEMERIKSAAN FISIK (6 April 2013)Status Generalis:

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentisTanda-tanda vital: TD :100/60 mmHg

Suhu: 37,0 0 C

RR : 30x/menit

HR :110 x/menit

Data Antropometri :

TB : 91 cm BB : 12 kg

BB/U: 0 sd -2

TB/U: 0 sd 2

BB/TB: -2 sd -3

Kesan: status malnutrisi sedangPemeriksaan Sistematis:Kepala: bentuk tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Pupil isokor , Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, sekret (-), kelopak mata cekung -/-, refleks cahaya +/+Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri (-), cairan dari telinga (-).

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-).Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+).

Leher : Teraba pembesaran KGB multiple bilateral, konsistensi lunak, immobile, dan tidak ada nyeri tekan dan tiroid, deviasi trakea (-)Thorax : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga, suara nafas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-), slem (-/-), crackles (-/-)

Abdomen: Supel, datar, turgor kulit kembali cepat, hepar lien tidak teraba, Bising usus (+) normalExtremitas: Akral hangat, tidak terdapat sianosis, capillary refill time < 2 detik, RL (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (6 April 2013)Hb

: 10,4 gr %

BSE 1 jam : 20 mm/jamHt

: 32 %

BSE 2 jam : 40 mm/jamLeukosit: 5800/mm3Trombosit: 201.000/mm3

Hasil Foto:

Paru tampak perselubungan

Corakan bronhovaskuler di hili sedikit suram, terutama di kanan

Mencurigakan perbronchial infiltrat

Cor normal, mediastinum tidak melebar

Sinus dan diafragma baik, tidak tampak pleura effusion

Kesan: suspect proses spesifik duplex

RINGKASAN ( RESUME)Anak laki-laki dibawa ke RS dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 minggu SMRS. Keluhan batuk berdahak tetapi anak sulit untuk mengeluarkan dahaknya. Keluhan batuk disertai dengan rasa mual dan muntah Sejak sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan. Kakek pasien juga sedang dalam pengobatan TB paru. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :100/60 mmHg, suhu: 37,0 0 C, pernafasan: 30x/menit dan denyut nadi 110 x/menit. status gizi malnutrisi sedang, conjungtivitis anemis, faring hiperemis, KGB teraba membesar multiple bilateral, konsistensi lunak, immobile, tidak nyeri tekan, rhonki +/+. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb dan Ht rendah, LED meningkat, gambaran rontgen suspect proses spesifik duplex. DIAGNOSIS KERJA

TB paru

Dasar Diagnosis: batuk kronis 4 minggu, keringat malam, penurunan berat badan dan nafsu makan, riwayat keluarga batuk lama, status gizi kurang, anemis, pembesaran kelenjar, LED meningkat, dan hasil rontgen suspek proses spesifik duplex.DIAGNOSIS BANDING Bronkopneumoniae

Bronktis kronisPEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan Hb, Leukosit, HT\t, trombosit, LD Pemeriksaan sputum BTA Tes tuberkulin

PENATALAKSANAAN: Pemberian obat TB selama 1 bulan awal :

INH 1x50mg

Rifampisin 1x100 mg

Pyrazinamid 1x150mg

Multivitamin syrup (Apyalis) 1x1 cthPROGNOSISQuo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonam

Quo ad sanationam: bonamTINDAK LANJUT: Lengkapi imunisasi booster

Minum obat yang teratur dan lakukan pengobatan sampai tuntas

2