POCKET BOOK OF INTERNAL MEDICINERingkasan ini dibuat untuk membantu pelaksanaan pelayanan pasien Penyakit Dalam, yang diadaptasi dari beberapa sumber baik Konsulen, Residen, maupun prosedur di RS. Semua terapi yang diberikan HARUS tetap berdasarkan pada pertimbangan klinis dan rasionalitas masing-masing dokter.

Diabetes Melitus1. Perhitungan Berat Badan ideal untuk DM Hitung BMI untuk menentukan BB pasien ideal atau tidakRumus BMI: BB/TB (cm)2Disebut ideal apabila: 20-35 Kebutuhan kalori harian:Laki-laki: 30kal x Berat Badan IdealWanita:20kal x Berat Badan Ideal Keadaan lain yang membutuhkan koreksi:Obesitas: Kebutuhan kalori 10%Infeksi/Sepsis: Kebutuhan kalori +15%Kurus: Kebutuhan kalori +5% s/d 10%2. Jenis Insulin Insulin Basal (Long Acting) pemeriksaan berdasar pada GDP. Contoh: Lantus, Levemir. Insulin Prandial (Short Acting) pemeriksaan berdasar pada GD2JPP. Contoh Novorapid. Gabungan dari insulin kerja panjang dan kerja sedang adalah Novomix. Lebih praktis karena disuntikkan hanya 2x dalam sehari.3. Penentuan dosis Insulin1) Levemir : 0,1 x kgBB2) Novorapid : 3 x 2n * nilai n adalah angka terdepan dari nilai GDS.Catatan:Tiap Unit Insulin menurunkan GD sekitar 10-20 mg/dL.4. Pemberian drip InsulinIndikasi:- Penuruna Kesadaran- Sepsis / infeksi berat- pre operatif1) Dalam Syringe Pump :Insulin : NaCl = 1 : 1 sehingga dalam 50cc NaCl terdapat 50U insulin.2) Dengan InfusInsulin : NaCl = 1 : 10 sehingga dalam 500cc NaCl terdapat 50 IU InsulinRumus: Tetes / menit = cc/jam dalam tetesan mikro.

5. Tata Laksana Hiperglikemia

Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)2. HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-) osmolaritas >3253. Infark Myocard4. CVA5. Sepsis6. Steroid dosis tinggi Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-241. 2jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah ada dekompensasi2. 4jam 80 tetes /menit3. 18jam 30 tts/mnt4. 24jam 20 tts/menit Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari KHONK terapi tanpa nabic Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi syok sepsis. Artinya kebutuhan cairan juga berbeda Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadi pemicu KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan kultur untuk uji sensitivitas Bila kadar gula darah sudah 200Misal GDA 450 berarti injeksi SC 42 = 8 u SC

Rumus 2-4-8Indikasi penggunaan TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)GDP>200 ; 2jpp>400 ; HbA1c>8

Rumus 1/3Untuk menghitung dosis LevemirMetode A : dilihat dari jumlah total insulin prandial baru dikalikan 1/3 insulin prandial Metode B : dilihat 2 digit kadar 1jPP nya. Misal 360 - 36 - 1/336=12

Rumus 80%Penggantian insulin prandial saat MRS menjadi LevemirMisal kebutuhan insulin 50 u/hari prandial - menjadi levemir 40u (basal)

Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya insulin prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC Guideline is Guidelinetapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari pasienThe art of Medicine Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam lalu dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam 80% dari 24u = 18-20 unit Levemir bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan diberikan jam 7 pagi ya besoknya juga jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem lupa injeksi Levemir, jangan diganti pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi karena efeknya akumulatif. Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa Saat pasien KRS - Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin prandial bisa diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb) Macam-macam OAD1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi tidak tergantung gula darah sehingga sering menimbulkan efek hipoglikemia2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)3. Incretin mimetic Herbal yang terstandarisasi4. DPPIV-I5. GLP-1 Agonist Pre Diabetes1. Gdp 100-1252. Setelah beban glukosa 75g 140-1993. A1C 5,7-6,5 Diagnosis DM1. HbA1C >6,52. Gdp >1263. 2jPP>2004. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb. Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre prandial blood glucose) Bila A1c400 (1jPP)3. >8HbA1c4. HOMA B10%6. Gangrene Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN yang dapat menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya GFR. Insulin dapat mencegah laju penurunan GFR Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe) Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/31. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir adalah 1/360=20u2. Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertama adalah 36. 1/336 12 u Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya masih450. Bagaimana cara menanganinya?1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya 1/345 = 15u levemir2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u5. Tergantung respon GDP Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin maka jangan langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam 2 hari (Formula 2-1) Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50% pentingnya inisiasi dini insulin Metformin sering memberikan efek gastrointestinal Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0 Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 - diberi aja 6u SC. Insulin extra HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus extra prandial 1-2x) | HomaB 8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP itu on the spot A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di bawah kulit dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan harganya lebih murah daripada A1C Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk 2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler (Nefropati, Retinopati) Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C. HbA1C dan 2jpp sama-sama penting!Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP 455 A1C 8,5 HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 31. Janumet 50/500 1-0-0Analisis Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Ada defisiensi sel beta juga Alfa Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 455-1/345=15 unit atau pakai patokan 0,2u/kgBB berat 50 berarti 10 uPasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk step up Levemir- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200 Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan karbohidrat, protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi Natrium saja,sudah mengurangi kasus Hipertensi sebanyak 1 jutaNovorapid CasePasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula darah dengan cepat GDA 437 (pakai rumus minus 1) 3x4u evaluasi 3 jamGDA 375 bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung pakai syringe pump (rumus x12) 36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam GDA 356Dosis pump boleh doubling atau ditingkatkan menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau 48u/jamGDA 178 Target (140-180) sudahmemenuhi target berarti boleh diturunkan menjadi 1cc/jam GDA 156 Bila sudah stabil, biasanya pump disetting 1u/jam Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus dengan dosis Levemir 80% dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin 24u, jadi insulin basalnya 18u. Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac Saat KRS. Levemir bisa diteruskan dengan dosis yang sama, prandial bisa digantikan OAD