PNC PERTIWI

8/17/2019 PNC PERTIWI

1/17

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N” MASA NIFAS NORMAL

DI RUMAH SAKIT BERSALIN PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 3-5 MARET 2008

No. Register : 01 13 10

Tanggal Masuk : 3 Maret 2008

Tanggal Partus : 2 Maret 2008 Pukul 04.25 WITA

Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2008 Pukul 14.3015.00 WITA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. I!entitas "lien # $ua%i

Na%a : N& 'N' # Tn 'M'

(%ur : 2) T*n # 32 T*n

Aga%a : Isla% # Isla%

$uku : A%+on # Makassar

Pen!i!ikan : $MA # $MA

Pekerjaan : IRT # Pela&aran

Pernika*an : I, la%an&a - 1 ta*un 200/

Ala%at : l. A.Tonro I $elatan

. Ria&at kese*atan saat ini

"elu*an uta%a : N&eri Perineu%

N&eri !irasakan sejak setela* %ela*irkan setela* enja*itan

tanggal 3 Maret 2008 ukul 04.25 WITA. N&eri !ise+a+kan ole* luka

ja*itan erineu% karena rutur. $i6at n&eri terus%enerus. "arena

a!an&a n&eri, %o+ilitas i+u ter+atas karena akan terasa se%akin n&eri

ketika !u!uk atau +erjalan, untuk %engatasi n&eri i+u istira*at +aring.

7. Ria&at kese*atan &ang lalu

Ti!ak a!a ria&at en&akit jantung, *iertensi, %alaria !an

PM$. Ti!ak a!a ria&at en&akit %enurun, !an alergi ter*a!a


2/17

%akanan. Ti!ak a!a ria&at tu%or, ria&at oerasi,!an ti!ak erna*

%en!aat trans6usi !ara*.

. Ria&at 9ai!

9ai! erta%a Menar*e usia 14 ta*un, siklus *ai! teratur

setia +ulan. Perlangsungan *ai! 58 *ari !engan en!ara*an

se!ang - 3 ; ganti e%+alut tana !isertai n&eri.

I Po A, 9P9T tanggal 10 uni 200/. 9TP tanggal 1/ Maret

2008. eriksa *a%il ) kali !i R$ Pertii, i%unisasi TT lengka

>. Ria&at "

9. Ria&at siko sosial ekono%i

I+u !an keluarga +a*agia !an +ers&ukur atas kela*iran +a&i

erta%an&a. Pola interaksi i+u !engan orang lain +aik, antusias

!engan enjelasan tentang +a&in&a. Peng*asilan sua%i uku untuk

ke+utu*an se*ari*ari, i+u tela* %engeta*ui tentang rogra% A$I

ekslusi6 !an ingin %e%+erikan A$I ekslusi6 kea!a +a&in&a.

Pola ke+iasaan se*ari*ari

1. Nutrisi

$e+elu% %ela*irkan, i+u %akan teratur 3 kali se*ari

Makanan okok : Nasi

?auk : aging, a&a%, ikan, ta*u, te%e, telur


3/17

$a&ur : ?alaan, kangkung, +a&a%, kaang anjang,

!ll.

ua* : Pea&a, ael, %elon, ir, jeruk

Minu%an : Air uti*, jus +ua*, susu.

Na6su %akan +aik !an ti!ak a!a antangan

$aat ini su!a* %akan 2 iring nasi !an %inu% 2 gelas susu.

2. Personal 9&giene

$e+elu% %ela*irkan, i+u %an!i 2 kali se*ari, kera%as setia

*ari, sikat gigi 4) kali se*ari, i+u %engganti akaian setia %an!i.

$aat ini i+u su!a* %an!i, kera%as, sikat gigi, !an ganti +aju.

3.


4/17

erlangsung sela%a - 3 %enit, lasenta la*ir lengka, tali

usat anjang - 20 % !an +erilin !engan er!ara*an - 50 ,

kontraksi uterus +aik tera+a +ulat !an keras

4. "ala I

"( i+u +aik, ratur erineu% !erajat 2, kontraksi uterus +aik,

kan!ung ke%i* kosong, er!ara*an - 10

TT : T : 120 # 80 %%9g

N : 8) ; %enit

$ : 3),2 0

P : 22 ; # %enit

. Pe%erikasaan =isik

1. "( i+u +aik, kesa!aran ko%os %ent*is

2. TT

T : 120 # 80 %%9g

N : 84 ; %enit

$ : 3)0

P : 24 ; # %enit

3. "eala !an le*er

- "ulit keala +ersi*, ra%+ut ti!ak rontok

- "onjungtiBa %era* %u!a, sklera ti!ak ikterus

- >igi lengka !an ti!ak a!a karies

- Ti!ak a!a e%+esaran kelenjar tiroi!, kelenjar li%6e, !an Bena

jugularis.

4. Pa&u!ara

- $i%etris kiri !an kanan

- Pa&u!ara le%+ek +elu% a!a A$I

- Puting ter+ena%

- Ti!ak a!a %assa !an n&eri tekan

- elu% a!a engeluaran A$I

5. A+!o%en


5/17

- T=( 1 jr +st

- "ontraksi uterus +aik

). >enitalia

- Ti!ak a!a e%+engkakan a!a BulBa

- Ti!ak a!a *ae%oroi!

- Pengeluaran lok*ia : Ru+ra

- Ter!aat ja*itan jelujur a!a erineu%

- ?uka ja*itan %asi* +asa*

/.


6/17

!. ?ok*ia ru+ra %eruakan sekret +erarna %era* ke*ita%an

&ang +erasal !ari Bagina !an kaBu% uteri +erua !ara* +ekas

luka i%le%entasi lasenta &ang +era%ur !engan sisa

selaut ketu+an, selsel !esi!ua, Berniks kaseosa, lanugo, !an

%ekoniu% &ang +iasan&a keluar *ari IIII Post Partu%.

. N&eri Perineu%

1. ata asar

a. $ : I+u %erasakan n&eri a!a +ekas luka ja*itan

AktiBitas i+u ter+atas

Terasa se%akin n&eri ketika !u!uk !an +erjalan

+. D :


7/17

LANGKAH : REN!ANA ASUHAN

1. Post Partu% 9ari I

a. Tujuan : Post Partu% *ari I +erlangsung nor%al

+. "riteria :

1 "( i+u +aik

2 TT !ala% +atas nor%al

a Tekanan !ara* : $istole 100140 %%9g

iastole )0@0 %%9g

+ Na!i : 80100 ; # %enit

Pernaasan : 1)24 ; # %enit

! $u*u : 3)3/ 0

3 T=( 1 jr +st

4 Pengeluaran ?ok*ia ru+ra nor%al, ti!ak +er+au +usuk

. Renana asu*an

1 (akan sela%at atas kela*iran +a&i erta%a i+u.

Rasional : (aan sela%at %eningkatkan rasa era&a !iri

i+u !an i+u %erasa le+i* !ier*atikan.

2 elaskan tujuan asu*an %asa ni6as &ang akan !i+erikan

Rasional : engan %engeta*ui tujuan asu*an, i+u akan le+i*

+ijaksana !an %engikuti anjurananjuran &ang

!i+erikan.

3 D+eserBasi kea!aan u%u%. Tan!atan!a Bital, T=(, kontraksi

uterus, lok*ia, !an engeluaran A$I.

Rasional : "ea!aan u%u%, tan!atan!a Bital, T=(,kontraksi

uterus, lok*ia, !an A$I %eruakan in!ikator a!an&a

en&i%angan %asa ni6as.

2. N&eri Prineu%

a. Tujuan : I+u !aat +era!atasi !engan n&eri

+. "riteria : "elu*an n&eri +erkurang

I+u ti!ak takut untuk +ergerak


8/17

. Renana Asu*an

1 elaskan en&e+a+ n&eri

Rasional: engan %engeta*ui en&e+a+ n&eri, %eningkatkan

a!atasi !an eneri%aan i+u ter*a!a n&eri.

2 "aji si6at !an tingkat n&eri

Rasional : $e+agai enilaian aal untuk %e%u!a*kan

%enga%+il tin!akan selanjutn&a.

3 antu i+u %en!aatkan osisi &ang n&a%an

Rasional: osisi &ang n&a%an %egurangi n&eri

4 Ajarkan tek*nik relaksasi

Rasional: Tek*nik relaksasi !aat %eringankan n&eri

5 Ali*kan er*atian i+u

Rasional: Mengali*kan er*atian !aat %e%+uat i+u se!ikit

%eluakan n&eri

) Anjurkan i+u istira*at

Rasional: Menge%+alikan kon!isi 6isik i+u

/ Anjurkan i+u %o+ilisasi !ini

Rasional: Mo+ilisasi !ini %e%ungkinkan tegangn&a ke%+ali

otototot &ang.

8 "ola+orasi e%+erian o+at

Rasional: D+at &ang !i+erikan %engurangi n&eri !an

%enega* in6eksi.

3. Potensial terja!i in6eksi

a. Tujuan : Ti!ak terja!i in6eksi

+. "riteria : TT !ala% +atas nor%al

Ti!ak a!a tan!atan!a in6eksi a!a luka ja*itan

Pengeluaran lok*ia nor%al, ti!ak +usuk

. Renana Asu*an

1 Mengo+serBasi luka ja*itan

Rasional : (ntuk %engeta*ui tan!atan!a in6eksi sejak

!ini


9/17

2 Mengo+serBasi TT

Rasional: Pen&i%angan tan!atan!a Bital %engin!ikasikan

terja!in&a in6eksi

3 Me%+erikan 9e tentang ersonal 9&giene

Rasional : luka ja*itan rentan in6eksi se*ingga !ierlukan

eraatan k*usus.

LANGKAH I : PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal 3 Maret 2008 ukul 14.3015.00 WITA.

1. Me%+erikan uaan sela%at atas kela*iran anak erta%a i+u

2. Menjelaskan tujuan asu*an %asa ni6as &aitu untuk %e%astikan %asa

ni6as +erlangsung nor%al !an %enja%in kese*atan i+u !an +a&in&a.

3. Mengo+serBasi kea!aan u%u%, tan!atan!a Bital, R=(, kontraksi

uterus, lok*ia, !an A$I

- "ea!aan u%u% i+u +aik

- Tan!atan!a Bital

T C 120#80 %%9g

N C 84 ; # %enit

$ C 3) 0

P C 24 ; # %enit


- ?ok*ia ru+ra

- A$I +elu% a!a

4. Menjelaskan +a*a n&eri &ang !irasakan +erasal !ari luka ja*itan

erineu% &ang akan se%akin +erkurang seiring !engan en&e%+u*an

luka.

5. Mengkaji si6at !an tingkat n&eri. $i6at n&eri terus%enerus. Tingkat

n&eri se!ang %engganggu aktiBitas na%un n&eri %asi* !aat !iatasi

). Me%+antu i+u %en!aatkan osisi &ang n&a%an, i+u %erasa n&a%an

jika +er+aring %iring.


10/17

/. Mengajarkan tek*nik relaksasi !engan %enarik naas !ala% jika

terasa sangat n&eri.

8. Mengali*kan er*atian i+u !engan %enganjurkan i+u +erinteraksi

!engan +a&in&a.

@. Menganjurkan i+u istira*at untuk %enge%+alikan tenaga.

10.Menganjurkan i+u %o+ilisasi !ini !engan +erjalan sen!iri ke ka%ar

%an!i untuk +erke%i*.

11. kola+orasi !engan !okter e%+erian o+at : A%o;illin 3 ; 1, In+ion 3 ;

1, Me6inal 3 ; 1.

12.%engo+serBasi luka ja*itan, a!a +ekas luka ti!ak a!a e%+engkakan

!an ti!ak a!a en!ara*an akti6.

13.%engo+serBasi TT su*u untuk %e%antau a!a ti!akn&a in6eksi

14.%e%+erikan 9e tentang ersonal 9&giene.

LANGKAH II : EALUASI

1. Post Partu% *ari erta%a +erlangsung nor%al

2. I+u su!a* !aat +era!atasi !engan n&eri erineu% na%un %asi*

enggan untuk !u!uk.

3. Ti!ak terja!i in6eksi


11/17

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”N”

POST PARTUM HARI PERTAMA DI RSB PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 3 MARET 2008


Tanggal Masuk : 3 Maret 2008 Pukul 01.00 WITA



IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Na%a : N& 'N' # Tn 'M'

(%ur : 2) T*n # 32 T*n

Aga%a : Isla% # Isla%

$uku : A%+on # Makassar

Pen!i!ikan : $MA # $MA

Pekerjaan : IRT # Pela&aran

Pernika*an : I, la%an&a - 1 ta*un 200/

Ala%at : l. A.Tonro I $elatan

DATA SUB"EKTIF #S$

1. I+u %asi* lela* setela* roses ersalinan

2. I+u %ela*irkan tanggal 3 Maret 2008 ukul 04.25 WITA

3. I+u %erasa n&eri a!a !aera* erineu% !an akan terasa n&eri jika

!u!uk !an +erjalan.

4. I+u su!a* A", +elu% A

5. Pengeluaran A$I +elu% a!a tai i+u teta sering %en&usui +a&in&a

). I+u su!a* %inu% o+at &ang !i+erikan

ata D+jekti6 D

1. "( i+u +aik


12/17

2. Tan!atan!a Bital

T C 120#80 %%9g

N C 84 ; # %enit

$ C 3),2 0

P C 24 ; # %enit

3. "eala !an le+ar

- "ulit keala +ersi*, ra%+ut ti!ak %u!a* rontok

- "onjungtiBa %era* %u!a, sklera ti!ak ikterus

- Ti!ak a!a e%+esaran kelenjar tiroi!, kelenjar li%e, !an

juguluraris

- >igi lengka. Ti!ak a!a karies

4. Pa&u!ara

- $i%etris kiri !an kanan

- Pa&u!ara le%+ek +elu% a!a A$I

- Puting susu ter+ena%

- elu% a!a engeluaran A$I

- Ti!ak a!a %assa !an n&eri tekan

5. A+!o%en

- T=( 1 jr +st


). >enitalia

- Ti!ak a!a e%+engkakan a!a BulBa

- Ti!ak a!a *ae%oroi!

- Pengeluaran lok*ia : Ru+ra

- Ter!aat ja*itan a!a erineu%, %asi* +asa*

/.


13/17

Tanggal 3 Maret 2008 ukul

1. Me%+erikan uaan sela%at atas kela*iran +a&in&a

2. Menjelaskan tujuan asu*an %asa ni6as

3. Mengo+serBasi, kea!aan u%u, TT(, T=(, kontraksi uterus, lok*ia, !an

A$I. "( i+u +aik, T C 120#80 %%9g, N C 84 ; # %enit, P C 24 ; #

%enit, $ C 3) 07

4. Menjelaskan +a*a n&eri &ang !irasakan +erasal !ari luka ja*itan

erineu% &ang akan se%akin ringan seiring !engan en&e%+u*an

luka.

5. Mengkaji si6at !an tingkat n&eri, si6at n&eri terus%enerus. Tingkat

n&eri se!ang %engganggu aktiBitas na%un %asi* !aat !iatasi

). Me%+antu i+u %en!aatkan osisi &ang n&a%an. I+u %erasa n&a%an

!engan +er+aring %iring.

/. Mengajarkan tek*nik relaksasi !engan %enarik na6as !ala% jika terasa

sangat n&eri.

8. Mengali*kan er*atian i+u !engan %enganjurkan i+u +erinteraksi

!engan +a&in&a.

@. Manganjurkan i+u istira*at untuk %enge%+alikan tenaga.

10.Menganjurkan i+u %o+ilisasi !ini !engan +erjalan sen!iri ke ka%ar

%an!i jika ingin +erke%i*.

11. "ola+orasi !engan !okter e%+erian o+at a%o;ilin 3 ;1, renatal 1;1

12.Mengo+serBasi luka ja*itan, a!a +ekas luka ti!ak a!a e%+engkakan

!an ti!ak a!a en!ara*an akti6.

13.Mengo+serBasi su*u

14.Me%+erikan 9e tentang ersonal 9&giene, nutrsi, !an tan!a +a*a&a

Post Partu% %enganjurkan i+u %enjaga ke+ersi*an genitalia !an

%engganti e%+alut jika terasa le%+a+ atau enu*, %enganjurkan i+u

%e%er+an&ak %akan +ua*, sa&uran, !an +an&ak %inu% air. Tan!a

+a*a&a : keluar !ara* %enguur !eras !an terasa anas su*u tu+u*

%eningkat.


14/17


POST PARTUM HARI KEDUA DI RSB PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL % MARET 2008


Tanggal Masuk : 3 Maret 2008



DATA SUB"EKTIF #S$

1. "ea!aan i+u +aik, i+u su!a* %an!i, su!a* 2 ; A" !an 1 ; A *ari

ini.

2. N&eri su!a* +erkurang

3. Pa&u!ara terasa agak tegang !an su!a* a!a engeluaran A$I %asi*

se!ikit

DATA OB"EKTIF #O$

1. "( i+u +aik, kesa!aran ko%os %entis.

2. "onjungtiBa %era* %u!a, sklera ti!ak ikterus

3. Ti!ak a!a e%+esaran kelenjar tiroi!, kel. ?i%6e, !an ena jugularis

4. Pa&u!ara si%etris, uting ter+ena%, su!a* a!a engeluaran A$I

%asi* se!ikit

5. T=( 2 jr +aa* usat, kontraksi uterus +aik.

). Pengeluaran ?ok*ia : Ru+ra, luka ja*itan su!a* agak kering,

en!ara*an nor%al

/. ti!ak a!a Berises !an e!e%a a!a tungkai.

PLANNING #P$

Tanggal 4 Maret 2008 ukul 14.0014.30 WITA


15/17

1. Mengo+serBasi "( !an TT

"( i+u +aik T C 110#80 %%9g, N 84 ; # %enit, P C 22 ; # %enit, $ C

3),10

2. Mengo+serBasi T=(, kontraksi uterus, engeluaran lok*ia, !an

er!ara*an.

T=( C 2 jr +st, kontraksi uterus +aik, engeluaran lok*ia : ru+ra,

er!ara*an nor%al 2 ; ganti e%+alut.

3. Me%+erikan 9e tentang eraatan a&u!ara

4. Menganjurkan i+u %en&usui +a&in&a sesering %ungkin, i+u

%engatakan kesulitan %en&usui !engan kea!aan uting ter+enan

%eskiun !i tarik#!irangsang !engan soit.

5. Menganjurkan i+u %e%era* A$I !an %e%+erikan A$I !engan

%enggunakan sen!ok

). Menganjurkan i+u %e%era* A$I !engan o%a tai i+u %enginginkan

%e%era* sen!iri.


16/17


POST PARTUM HARI KETIGA DI RSB PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 5 MARET 2008


Tanggal Masuk : 3 Maret 2008 Pukul 01.00 WITA


Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2008 Pukul [email protected]@.30 WITA

DATA SUB"EKTIF #S$

1. I+u %erasa kea!aann&a +aik !an n&eri erineu% se%akin +erkurang

2. A$I su!a* +an&ak &ang keluar ketika !iera*

3. I+u su!a* saraan, su!a* A" !an A agi ini

4. I+u ingin %e%+erikan A$I ekslusi6 kea!a +a&in&a

DATA OB"EKTIF #O$

1. "( I+u +aik

2. "onjungtiBa %era* %u!a, sklera ti!ak ikterus

3. Ti!ak a!a e%+esaran kel. Tirai!, kel. ?i%6e, !an Bena jugularis

4. Pengeluaran A$I -

5. T=( 3 jr +st, kontraksi uterus +aik

). Pengeluaran ?ok*ia : Ru+ra, luka ja*itan, su!a* agak kering

/. Ti!ak a!a Barises !an e!e%a a!a tungkai

ASSESMENT

PLANNING #P$

Tanggal 5 Aril 2008 ukul [email protected]@.30 WITA

1. Mengo+serBasi TT


17/17

T C 120#80 %%9g, N C 82 ; #%enit, P C 20 ; # %enit, $ C 3),1 0.

2. Mengo+serBasi T=( : T=( C 3 jr +* usat. "ontraksi +aik.

3. Mengo+serBasi luka ja*itan. ?uka ja*itan su!a* agak kering, !an ti!ak

a!a tan!atan!a in6eksi.

4. Mengo+serBasi en!ara*an. Pengeluaran lok*ia ru+ra nor%al

en!ara*annor%al 2 ; ganti su6teks

5. Me%+erikan 9e tentang

a. "

+. AktiBitas C ke%+ali ke ekerjaan se*ari*ari seara +erta*a

. 9u+ungan seksual Cse+aikn&a setela* 40 *ari !an luka ja*itan

su!a* se%+u*..

). Mengingatkan i+u untuk !atang ke%+ali untuk i%unisasi anakn&a

sesuai ja!al !ala% kartu kontrol.

PNC PERTIWI

Documents

Transcript of PNC PERTIWI