PLENOKELOMPOK 3Anggota :Ahmad Sabiq Fatia WahyuniFebby Tyah

Hedya Nadhrati sururaIkhsan HaryadiIra Arianti

Lailan MaghfirahM. Khalid Mirza Marini SiagianTrisno Wijaya

Ummi ChairunnisaMODUL 4Gangguan Hemostasis

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS MALIKUSSALEH

MODUL 4 Gangguan HemostasisRozak Berdarah...Rozak, laki-laki 9 tahun, dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan perdarahan yang banyak setelah sirkumsisi satu jam yang lalu. Dari hasil anamnesis didapatkan abang Rozakk pernah mengalami keluhan yang sama setelah ekstraksi gigi. Dari hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil dalam batas normal, BT 130, CT 10. Dari hasil ini, dokter curiga adanya gangguan hemostasis.Pada saat yang bersamaan diruang Icu doktee merawat pasien laki-laki berusia 49 tahun dengan perdarahan hebat dan telah dilakukan pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan hemostasis dengan hasil D-Dimer 1500 ng/ml.Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada rozak dan pasien laki-laki tersebut ?

TerminologiHemostasis : Mekanisme penghentian darah secara fisiologis dan mempertahankan darah dalam keadaan cair didalam komponen vaskular.Gangguan hemostasis : suatu gangguan mekanisme penghentian darah.Ekstraksi gigi : Proses pencabutan gigi dalam soket dari tulang Alveolar.BT : uji penilaian terhadap waktu yang diperlukan untuk pembekuan darah, biasanya tidak lebih dari 8 menit.CT : tes untuk penilaian lamanya waktu proses dan aktivitas pembekuan darah sehingga menjadi ukuran aktivitas faktor-faktor koagulasi, yang normalnya 6-10 menit.D-Dimer : uji sampel darah untuk mengetahui suatu penyakit yang hiperkoagulativitas , normalnya < 500 ng/ml.

Masalah dan HipotesisAdakah hubungan Jenis Kelamin dan usia dengan penyakit yang dialami? H : Jenis Kelamin : lebih bermanifestasi pada laki-laki karena terpaut pada kromosom x usia : tidak ada hubunganMengapa setelah disirkumsisi Rozak mengalami perdarahan yang banyak ? H : - defesiensi vitamin K mengganggu proses pembekuan darah - adanya kelainan salah satu faktor atau ketiga faktor ( vaskular, koagulasi,tombosis atau campuran ) - teknik sirkumsis yang salah atau kurang tepatAdakah hubungan keluhan rozak yang sekarang dengan abang nya? H : - ada, kemungkinan turunan dari orang tua mereka yang mana terpaut pada kromosom x hemofilia - tidak, jika perdarahan keduanya disebabkan kekurangan vitamin K secara genetis tidak ada hubungan.

Adakah kondisi lain yang menyebabkan keadaan diskenario? H : Luka karena trauma / kecelakaanAdakah kemungkinan saudara Rozak yang lain sama seperti keluhan Rozak? H : ada kemungkinan untuk penyakit herediter.Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan darah Rozak ? Dan apa indikasinya? H : BT 110 normal CT 10 normal indikasi : karena adanya perdarahan banyak setelah sirkumsisi.Mengapa dokter curiga Rozak mengalami gangguan Hemostasis? H: karena terjadinya perdarahan yang banyak pada Rozak, merupakan suatu tanda adanya gangguan hemostasis

Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan pada kasus penyakit yang kedua ? H : D-Dimer tidak normal (High)Adakah pemeriksaan lain selain diskenario? H : - fibrin time - venography - PT, APTT, PPT - faal trombosit Apa indikasi dan tujuan dilakukannya pemeriksaan D-Dimer ? H : indikasi : DIC, Emboli Paru, Infark, DVT tujuan : menegakkan diagnosis untuk melihat akitvitas koagulasi.

Bagaimana pemeriksaan BT, CT, D-Dimer pada kasus di skenario? BT >> metode IvyPasang manset tensimeter pada lengan atas pasien kemudian atur tekanan pada 40 mmHgPilih lokasi penusukan pada satu tempat kira-kira 3 cm di bawah lipat siku. Bersihkan lokasi tersebut dengan kapas alkohol 70 %, tunggu hingga kering.Tusuk kulit dengan lancet sedalam 3 mm. Hindari menusuk vena.Hidupkan stopwatch saat darah mulai keluar kemudian isap darah yang keluar dengan kertas saring setiap 30 detik.Matikan stopwatch pada saat darah berhenti mengalir.Kurangi tekanan hingga 0 mmHg lalu lepas manset tensimeter.Hitung masa perdarahan dengan menghitung jumlah noktah darah yang ada pada kertas saring. Jika telah lewat 10 menit perdarahan masih berlangsung, maka hentikan pemeriksaan ini.>> metode DukeBersihkan anak daun telinga dengan kapas alkohol 70 %, tunggu hingga kering.Tusuk pinggir anak daun telinga dengan lancet sedalam 2 mm.Hidupkan stopwatch saat darah mulai keluar kemudian isap darah yang keluar dengan kertas saring setiap 30 detik.Matikan stopwatch pada saat darah berhenti mengalir.Kurangi tekanan hingga 0 mmHg lalu lepas manset tensimeter.Hitung masa perdarahan dengan menghitung jumlah noktah darah yang ada pada kertas saring

CT >> Metode Lee & white Melakukan makrosampling dengan cara yang benarPada saat darah masuk kedlm syringe, nyalakan stopwatch dan tourniquet dilonggarkan. Lanjutkan dgn mengambil darah pelan-pelan sampai didapat 4mlSyringe dicabut kemudian jarum dilepaskan dari syringe, darah dimasukkan pelan2 kedalam 3tabung melewati dinding masing-masing 1 ml. sisanya untuk pemeriksaan yang lainMasukkan tabung dalam waterbath 370C, tunggu selama 5 menitTepat 5 menit kemudian, tabung 1 diangkat dan dimiringkan 450 . ulangi tindakan serupa selang 30 detik sampai tjd bekuan yang sempurna(dimiringkan 900 tdk ada tumpahan). Catat waktunya6. 30 detik berikutnya lakukan hal yg serupa pda tabung 2 sampai tjd bekuan sempurna. Catat waktunyaSelang 30 detik berikutnya lakukan hal yg serupa pda tabung 2 sampai terjadi bekuan sempurna. Matikan stopwatch.Catat waktunyaWaktu pembekuan pada tab3 dlaporkan sebagai hasil pemeriksaan

D Dimermenggunakan antibodi monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer.>> Metode :Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA) - Antibodi dengan afinitas tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter well dan mengikat protein dalam plasma - Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah substansi berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang diukurLatex Agglutination (LA) - antibodi yang dilapiskan pada partikel latex. - Aglutinasi secara makroskopik terlihat bila ada peningkatan D-dimer dalam plasmaWhole Blood Agglutination (WBA)

Apa Differensial Diagnosis kedua kasus diskenario? DD Case 1 : hemofilia, Penyakit Von Willbrand, Defisiensi vitamin K, DIC DD case 2 : DIC, DVT, Defisiensi Autoimun, Infark, Emboli Paru Apa tatalaksana pada kedua kasus diskenario ? H : case 1 :Terapi suportif Menghindari benturan Perdarahan akut : rest, ice, compressio, elevation (RICE), pada lokasi perdarahanTerapi pengganti faktor pembekuan case 2 : Mengantisipasi penyakit yang mendasariterapi suportif ( heparin ) antikoagulan

Bagaimana prognosis pada kedua skenario? H: case 1 : tergantung aktivitas koagulasi yang terganggu case 2 : jika terjasi perdarahan dapat menyebabkan kematian Perlukah dilakukan transfusi darah pada kedua skenario? H : case 1 : tidak perlu case 2 : perlu diberikan transfusi platelet apakah penyakit yang dialami rozak dapat dicegah? H : Tidak, namun faktor resiko timbulnya dapat dicegah dengan menghindari trauma pemberian vitamin K jika karena defesiensi vitamin K

SKEMA

Learning Objective Mekanisme HemostasisGangguan HemostasisHemofiliaDIC Penyakit Von WillbrandITPDefisiensi Vitamin K

Mekanisme Hemostasis

HEMOSTASISKOMPONEN HEMOSTASISPembuluhTrombositKaskade faktor koagulasiInhibitor koagulasiFibrinolisis

PEMBULUH DARAHEndotel mengandung Nitric OxideEndotelinWeibel-Palade berisi : - Faktor von Willebrand (vW) - Antigen Vw - P-selektin4. Integrin5. Trombomodulin

PEMBULUH DARAHBila endotel rusak :Endotel keluarkan endotelin untuk : - vasokontriksi - endotelin bersama trombin mengiduksi endotel mengeluarkan substansi adesi ; integrin dan selektin - Endotelin menarik leukosit dan trombosit ke daerah pembuluh darah yang rusak

PEMBULUH DARAHSel enndotel bisa rusak terkelupas bila :AsidosisHipoksiaTerpapar endotoksinTerpapar komplek antigen antibodi sirkulasi

TROMBOSITBila endotel rusak endotelin akan menarik trombosit untuk adesi pada kolagen pembuluh darahTrombosit diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga : - Melepas substasi ADP, serotonin, dll - Mudah melekat ke kolagen endotel - Mudah melekat ke trombosit lain (agregasi trombosit)Trombin menghambat sintesaAMP siklik -> peningkatan ion kalsium-> hiperagregasi trombositPada sikresi ADP yang berlebih akan mengaktifkan membran fosfolipid (faktor trombosit 3) sehingga terjadi aktifasi sistim koagulasi

PROTEIN PLASMAProtein koagulasiEnzim fibrinolitisInhibitor KomplemenKinin

PROTEIN KOAGULASIPEBENTUKAN FIBRINPembentukan faktor IX a (sistim kontak)Pembentukan faktor XaPentukan trombin (faktor IIa)Pembentukan fibrin

PEMBENTUKAN F IXaAktifasi F XII jadi XIIa oleh : fosfolipid, kolagen subendotel, F XIIa (protein serin) mengaktifkan F XI->F XIa.F XIa bersama Ion Ca mengubah F IX-> F IXaF IXa Mengubah F X -> F Xa

PEMBENTUKAN F XaPENGAKTIFAN F Xa MELALUI :Jalur intrinsikJalur ekstrinsikJALUR INTRINSIK - Tissue faktor, F VII, ion Ca -> komplek TF/f VIIa - TF/F VIIa mengaktifkan F IX -> F IXa selanjutnya TF/F VIIa dan IXa mengatifkan F X -> F Xa

JALUR EKSTRINSIK - Faktor jaringan (TF), F VII, Ion Ca, TFPI - Sitokin (IL-1, TNFa), komplemen, komplek imun -> merangsang endotel, makrofag, sel tumor mengeluarkan TF - TF -> TF/VIIa -> aktifan F X-> F Xa

PEMBENTUKAN TROMBINF II (protrombin), F Xa, F v, faktor trombosit 3, Ca membentuk komplek menjadi Trombin

Catatan : F II, VII, IX, X dibuat di hepar tergantung Vit K

PEMBENTUKAN FIBRINTROMBIN MENGUBAHF XIII -> F XIIIaF I (fibrinogen) menjadi Fibrin monomerFibrin monomer diubah menjadi fibrin stabil oleh F XIIIa

HemofiliaHemofilia adalah suatu kelainan pada sistem pembekuan darah.

Symptoms

Gejala umum hemofilia yaitu:

Lutut, sikut, pinggul, bahu, otot lengan dan kaki tiba-tiba terasa nyeri, bengkak, atau terasa hangat.Pendarahan yang berlangsung lama setelah mengalami luka.Sakit kepala parah dan lama.Terasa sangat lelah.Nyeri leher.

. Gejala lainnya dapat berupa:

Memar-memar yang tidak jelas penyebabnya, ukurannya besar dan cukup dalam.Sendi terasa nyeri dan bengkak, disebabkan oleh pendarahan internal.Bercak darah pada urine.Berdarah cukup banyak dan lama setelah terluka atau operasi.Mimisan tanpa penyebab jelas.Sendi terasa kaku

PenyebabPenyebab hemofilia berbeda-beda, bergantung pada tipe yang diderita.Hemofilia Tipe A.Ini adalah tipe yang cukup umum. Disebabkan oleh kurangnya faktor VIII dalam darah, salah satu komponen pembekuan darah. Hemofilia Tipe B.Tipe ini disebabkan oleh kurangnya faktor IX dalam darah, yang juga berperan dalam pembekuan darah. Hemofilia Tipe C.Tipe ini disebabkan kurangnya faktor XI dalam darah, yang berperan dalam pembekuan darah. Biasanya pengidap hemofilia tipe ini mengalami gejala yang ringan.

ComplicationsPengidap hemofilia dapat mengalami komplikasi seperti pendarahan internal, kerusakan sendi, dan infeksi penyakit lain akibat transfusi darah.Pengobatan hemofilia juga bisa menyebabkan komplikasi jika obatnya tidak cocok dengan pengidapnya. DiagnosisSeseorang biasanya baru diketahui mengidap hemofilia setelah mengalami pendarahan berlebihan saat operasi. Tapi, jika ada riwayat hemofilia di keluarga, bayi dalam kandungan pun dapat diperiksa apakah mengidap hemofilia atau tidak.

TreatmentPengobatan hemofilia berbeda-beda, bergantung pada tipe yang diidap. Untuk hemofilia tipe A yang ringan dan sedang, diberikan injeksi hormon. Hormon ini dapat merangsang aktifnya komponen pembekuan darah.Untuk tipe A dan B yang termasuk parah, dilakukan transfusi cairan yang mengandung komponen pembekuan darah. Sementara, untuk tipe C, penanganannya berupa pemberian cairan plasma darah melalui infus.

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

Merupakan suatu gangguan hemostasis khususnya dlm mekanisme pembekuan yg di dapat, biasanya tjd selama perjalanan atau merupakan akhir suatu penyakit.

EpidemiologiInsiden:- Sekitar 18.000 kasus terjadi di AS pada tahun 1994 - 1% dari semua pasien rawat inap

Frekuensi:- DIC dapat terjadi pada 30% sampai 50% dari pasien dengan sepsis berat - Angka kematian keseluruhan dikutip pada 50% sampai 75%. - Tingkat sangat tergantung pada gangguan yang mendasari, DIC memperburuk prognosis dari semua ganguan - Dalam pengaturan trauma besar, DIC kira-kira dua kali lipat tingkat kematian Demografi: Semua umur Pria dan wanita Semua ras

EtiologiAktifasi faktor X Pengaruh endotoksin Trauma Merendahnya kadar faktor I, II, V, VIII Meningginya kadar FDP (Fibrinogen Degradation Products) Infeksi berat dan sepsis Kerusakan organ Komplikasi obstetrik Reaksi imunologi Tumor ganas

Man. Klinis- Perdarahan spontan dengan atau tanpa gejala trombosis- Sakit berat- Perdarahan luas pada kulit- Perdarahan selaput lendir dan alat dalam- Purpura- Ekimosis

DD- Hemolytic Uremic Syndrome- Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura- Thrombotic Thrombocytopenic Purpura- Vitamin K deficiency- Liver failure- Chemotherapy-Induced Thrombotic Microangiopathy

Pemeriksaan LabPemeriksaan Darah Tepi: Trombositopenia, bentuk trombosit besar, bentuk eritrosit abnormal/fragmentositPungsi Sumsum Tulang: Gambaran megakariosit yg bertambahPPT, SPT, PTT, masa perdarahan, masa pembekuan: Memanjang, masa rekalsifikasi: Memendek dg kadar fibrinogen merendah dan kadang disertai tanda fibrinolisis

PenatalaksanaanPemberian antibiotikaKoreksi Ph Darah Heparin, dipakai 1 mg/KgBB dan dilanjutkan dg infus intravena dg dosis 1 mg/KgBB/4 jamTransfusi darah atau komponen darah (Misal: Suspensi Trombosit)Kortikosteroid

PrognosisSangat dipengaruhi oleh kondisi yg mendasari yg menyebabkan DIC dan yg dipengaruhi seberapa beratnya DIC yg terjadi

-ITP terkait dengan DIC memiliki angka kematian dari 18% -Aborsi septik dengan infeksi clostridial dan shock terkait dengan DIC berat memiliki angka kematian dari 50% -Dalam pengaturan trauma besar, kehadiran DIC sekitar dua kali lipat tingkat kematian

Von willebrandYaitu perdarahan herediter yang disebabkan oleh defisiensi VWf akibat mutasiVWf memiliki 2 peran :- mendorong perlekatan trombosit ke subendotel pada aliran- merupakan molekul pembawa faktor VIII, melindunginya dari kerusakan prematur.

Klasifikasi- Tipe I: Penurunan sintesis VWF - Tipe IIa: gangguan sintesis multimer VWF besar dan sedang Tipe IIb: pembentukan multimer VWF besar yang abnormal sehingga cepat dikeluarkan dari darah- Tipe III: VWF sama sekali tidak disintesis

Epidemiologi-VWD merupakan gangguan perdarahan herediter tersering, dan bisanya diwariskan secara autosomal dominan-Di negara Barat VWD relatif sering dijumpai, tetapi di Indonesia belum banyak dilaporkan

Manifestasi Klinis- Perdaahan membran mukosa (epistaksis sejak kecil, menorraghia)- Pengeluaran darah belebihan dan luka superfisial serta abrasi- perdarahan operasi dan pascatrauma

DDVWD harus dibedakan dengan hemofili A atau B, dimana pada VWD :- waktu perdarahan memanjang - ristocetin test (-)- kadar VWF menurun

Temuan Laboratorium- Waktu perdarahan- Tes PFA-100 abnormal- APTT sedikit meningkat- kadar faktor VIII sering rendah- elektroforesis : VWF menurun pada tipe I atau 0 pada tipe III- Terjadi gangguan agregasi trombosit pada pasien dengan keberadaan ristosetin- Hitung trombosit biasanya normal,kecuali untuk penyakit tipe IIb

Terapi- Tindakan lokal dan obat antifibrinolitik ( mis : asam traneksemat untuk perdarahan ringan)- infus DDAVP untuk VWD tipe I- konsetrat VWF murni untuk pasien dengan kadar VWF yang sangat rendah- terapi ganti dengan single donor cryoprecipitate

Purpura Trombositopenik Autoimun (Idiopatik)Purpura Trombositopenia Idiopatik merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopeniaoleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G.

ITPITP KronikITP Akut

Relatif serinf ditemukanInsiden tertinggi dijumpai pada wanita 15-50 tahunAdalah penyebab trombositopenia tanpa anemia atau neutropeniaITP Kronik biasanya Idiopatik ttpi mungkin berkaitan dgn penyakit lain sperti SLE, infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV) atau Helicobacter pylori, CLL dan Limfoma hodgkin atau anemia hemolitik autoimunITP Kronik

PatogenesisAutoantibodi trombosit (biasanya Ig G) menyebabkan pembersihan lebih cepat trombosit dari sirkulasi oleh makrofag dlm sistem retikuloendotelial (khususnya limpa) Usia trombosit yg normalnya 7-10 hari menjadi beberapa jam.

Gambaran klinisPermulaan biasanya berupa : perdarahan perekia, mudah memar, dan menoragia (wanita); perdarahan mukosa : mis epistaksis atau gusi berdarahKeparahan perdarahan pada ITP biasanya lebih ringan daripada pd pasien dgn trombositopenia akibat kegagalan sumsum tulangITP kronik biasanya cenderung kambuh dan sembuh spontan perjalanannya sulit diperkirakanBanyak kasus asimptomatik pada pemeriksaan hitung darah rutinLimpa tidak teraba kecuali jika terdapat penyakit lain

DiagnosisHitung trombosit biasanya 10-100x10/LApusan darah menunjukkan penurunan jumlah trombosit, sementara trombosit yg ada sering berukuran besar. Tidak ditemukan kelainan morfologis pd turunan sel lainSum sum tulang menunjukkan jumlah megakariosit yg normal atau meningkat

Terapi :KortikosteroidTerapi imunoglobulin intravena dosis tinggiObat imunosupresifAntibodi monoklonal

Paling sering terjadi pada anak-anakSebagian besar kasus disebabkan oleh perlekatan kompleks imun non-spesifik ke trombositPenyakit biasanya sembuh spontan ttpi pada 5-10% kasus penyakit menjadi kronis (berlangsung >6 bulan)Angka morbiditas dan mortalitas rendahjika hitung trombosit di atas 30 x 10/L maka tidak diperlukan pengobatan kecuali jika terjadi perdarahan hebatPasien pada jumlah trombositnya kurang dari 20 x 10/L dapat diterapi dengan steroid dan atau imunoglobulin intravena, khususnya jika terjadi perdarahan signifikanITP Akut

Perdarahan karena defisiensi vitamin KKecenderungan terjadinya perdarahan akibat gangguan proses koagulasi yang disebabkan oleh kekurangan vitamin K atau dikenal denganVitamin K Deficiency Bleeding(VKDB)

EpidemiologiAngka kejadian VKDB berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya.

PATOFISIOLOGI

Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif. Ada3 Kelompok :VKDB diniVKDB klasikVKDB lambat atauacquired prothrombin complex deficiency(APCD)Secondary prothrombin complex(PC)deficiency

Pemeriksaan fisikAdanya perdarahan di saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainyaPemeriksaan penunjangWaktu pembekuan memanjangPPT (Plasma Prothrombin Time) memanjangPartial Thromboplastin Time(PTT) memanjangThrombin TimenormalUSG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan

DIAGNOSIS BANDINGVKDB dibedakan dengan gangguan hemostasis lain misalnya gangguan fungsi hati.

PENATALAKSANAANPencegahan VKDBDapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahunIbu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg im pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg im dan diulang 24 jam kemudianPengobatan VKDBVitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hariFresh frozen plasma(FFP) dosis 10-15 ml/kg