KELOMPOK 9

KASUS 4

KEYWORDS : UMUR, TIDAK BISA BERDIRI LAGI, BENGKAK, NYERI, DAERAH PANGGUL.

Hiks Nenekku Lumpuh !

Nenek Siti, umur 70 tahun , jatuh dari dudukan kloset kamar mandi, dan tidak bisa berdiri lagi walau dibantu oleh anak cucunya. Timbul bengkak dan rasa nyeri pada daerah panggul kanannya, sebelumnya nenek Siti tidak pernah menderita sakit seperti ini.

LEARNING OBJECTIVE

Memahami struktur anatomi panggul

Memahami histologi tulang

Memahami proses mineralisasi tulang

Memahami proses degeneratif yang terjadi pada tulang

Memahami etiologi penyakit degeneratif pada tulang

Memahami fraktur patologis dan penyebabnya

Memahami cara penegakan diagnosis penyakit degeneratif tulang

Memahami prinsip penatalaksanaan penyakit degeneratif tulang

Memahami cara penegakan diagnosis dan prinsip penatalaksanaan fraktur patologis

MIN

D M

AP

Wanita, 70thn jatuh

Tidak bisa berdiri lagi

Fraktur

Inflamasi nyeri &

bengkak

Pemeriksaan fisik &

penunjang

Pasca menopause (degenerati

f)

Kecurigaan osteoporosi

s

Tata laksana

ANATOMI PELVIS

HISTOLOGI TULANG

SEL TULANG

• Sel osteoprogenitor

Mempunyai kemampuan untuk berkembang menjadi osteoblas kemudian osteosit. Berbentuk seperti gelondong, berinti gepeng, kromatin inti halus, sitoplasmanya bercabang.

• Osteoblas

Berbentuk kubis, berinti besar, anak inti 1, sitoplasma sangat basofilik. Osteoblas mensintesa komponen organik matriks tulang & mengendapkan komponen organik matriks tulang .

•Osteoklas

Merupakan sel raksasa, berintik banyak, sitoplasma asidofilik. sel fagosit yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dan merupakan bagian yang penting. Mampu memperbaiki tulang bersama osteoblast. Osteoklas ini berasal dari deretan sel monosit makrofag.

• Osteosit

bentuknya gepeng, sitoplasma sedikit asidofilik. merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi pada tulang.

BIOKIMIA PROSES MINERALISASI TULANG

MINERALISASI ADALAH PROSES PENEMPATAN KALSIUM KEDALAM JARINGAN TULANG.

DIMINERALISASI ADALAH PROSES PENGAMBILAN KALSIUM DARI JARINGAN TULANG

YANG MELIBATKAN 2 KOMPONEN UTAMA :

1. OSTEOBLAS : SEL JARINGAN TULANG YANG BERPERAN MENSINTESIS KOLAGEN UNTUK MEMBENTUK OSTEOID SEBAGAI BAHAN DASAR TULANG

2. OSTEOKLAS : SEL FAGOSITIK MULTINUKLEUS YANG TERDAPAT DITULANG

PROSES PEMBENTUKAN TULANG TDD :

3. PRODUKSI MATRIKS OSTEOID OLEH OSTEOBLAS

4. MATURASI MATRIKS OTEOID

5. MINERALISASI

• Mineralisasi terjadi apabila konsetrasi lokal ca dan po4 di

atas nilai ambang

proses nya adalah:

1. Glikoprotein dalam osteoid berikatan dengan ca2+ ekstraseluler

2. Enzim alkalin phospatase di dalam osteoblas, meningkatkan konsentrasi lokas ca2+ dan po4 2- dengan cara memecah ion pyrophospatase

3. Vesikel matriks yang diproduksi osteoblas akan mengalami penumpukan ca2+ dan po4 2-

4. Vesikel yang kalsium dan phosphate yang tinggi kehilangan hubungan dengan sel dan akan nampak menjadi kristal yang berbentuk jarum

5. Pada konsentrasi yang cukup tinggi terjadi pengendapan solid sebagai calcium phosphate yang amorf ( ada dalam substansi tulang yang muda

6. Bahan amorf tersebut diubah menjadi hidroksiapatit ( penyusun utama jaringan keras = tulang ) yg stabil.

PROSES DEGENERATIF

PENGERTIAN PENYAKIT DEGENERATIF

• Penyakit degeneratif adalah istilah medis untuk menjelaskan suatu penyakit yang muncul akibat proses kemunduran fungsi sel tubuh yaitu dari keadaan normal menjadi lebih buruk.

• Penyakit yang mengiringi proses penuaan.penyakit ini terjadi seiring bertambahnya usia.

PENYAKIT DEGENERATIF PADA TULANG

1. Osteoartritis (OA)

OA merupakan penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan jaringan tulang rawan pada sendi yang ditandai dengan perubahan pada tulang. Faktor resiko terjadinya penyakit ini adalah genetik, perempuan, riwayat benturan pada sendi, usia dan obesitas.

Gejala yang dapat ditemukan pada penyakit ini adalah:

• Nyeri pada sendi terutama setelah beraktivitas dan membaik setelah beristirahat

• Kadang dapat ditemukan kekakuan di pagi hari, durasi tidak lebih dari 30 menit.

Gejala tersebut menyebabkan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari - hari dan bekerja. Umumnya sendi yang terkena adalah sendi - sendi yang menopang tubuh seperti lutut, panggul, dan punggung.

2. Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit degeneratif pada tulang yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan penipisan jaringan tulang. Hal tersebut dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah.

Diagnosis dari penyakit ini berdasarkan massa tulang. Disebut osteoporosis apabila massa tulang <-2,5 standar deviasi (SD) massa tulang normal, dan disebut osteopenia apabila massa tulang antara -1 hingga -2,5 SD. Osteopenia adalah kondisi dimana kepadatan massa tulang dibawah normal dan dapat berakibat pada osteoporosis.

PROSES TERJADINYA OSTEOPOROSIS

• Tanpa kita sadari, setiap hari sel-sel tulang mengalami pergantian, ada sel tulang yang rusak dan mati namun seketika itu juga akan muncul sel tulang baru sebagai pengganti. Peristiwa perusakan sel tulang ini disebut osteoklas, dan peristiwa pembentukan sel tulang baru disebut osteoblas. Keduanya diperlukan tubuh agar terjadi pembentukan tulang yang seimbang. Jika osteoklas lebih banyak dibanding osteoblas, maka kepadatan tulang sedikit demi sedikit akan terkikis. Lama-kelamaan tulang menjadi keropos dan terjadilah penyakit pengeroposan tulang atau osteoporosis.

PENYEBAB PENYAKIT DEGENERATIF TULANG

• Usia – Penyakit ini mempengaruhi orang-orang di atas usia 45 tahun. Ada pengecualian di mana orang muda atau bahkan anak-anak yang terkena penyakit ini.

• Jenis Kelamin– Penyakit sendi degeneratif terlihat lebih umum pada wanita daripada pria.

• Faktor keturunan – kondisi yang sudah ada tertentu seperti cacat tulang rawan dan deformitas sendi dapat menyebabkan gangguan degeneratif.

• Fraktur – luka Kecelakaan atau patah tulang pada sendi dapat melemahkan tulang dan menyebabkan gangguan tulang degeneratif.

• Penyakit lain – Rheumatoid arthritis, hemokromatosis, penyakit Paget dan asam urat dapat mempengaruhi struktur dan fungsi tulang rawan menyebabkan degeneratif artritis.

• Kekurangan vitamin D, penyakit paratiroid, penyakit ginjal kronis dan osteoporosis senilis juga dapat menyebabkan penyakit tulang degeneratif.

ETIOLOGI

MENURUT ETIOLOGINYA OSTEOPOROSIS DAPAT DIKELOMPOKKAN DALAM OSTEOPOROSIS PRIMER DAN OSTEOPOROSIS SEKUNDER.

Osteoporosis primer: terjadi akibat kekurangan

massa tulang yang terjadi karena faktor usia

secara alami.

- Osteoporosis primer ini terdiri dari dua bagian:

1. Tipe I (Post Menopausal)

Terjadi 15-20 tahun setelah menopause. Ditandai

oleh fraktur tulang belakang tipe Crush,

Colles’ fracture, dan berkurangnya gigi geligi.

Hal ini disebabkan luasnya jaringan trabekular

pada tempat tersebut, dimana jaringan

trabekular lebih responsif terhadap defisiensi

estrogen.

2. Tipe II (Senile)

Terjadi pada pria dan wanita ≥70 tahun. Ditandai

oleh fraktur panggul dan tulang belakang tipe

wedge.

Osteoporosis sekunder :dapat terjadi

pada tiap kelompok umur yang

disebabkan oleh penyakit atau kelainan

tertentu, atau dapat pula akibat

pemberian obat yang mempercepat

pengeroposan tulang. Contoh penyebab

osteoporosis sekunder: gagal ginjal

kronis, hiperparatiroidisme,

hipertirodisme, hipogonadisme,

multiple mieloma, malnutrisi, faktor

genetik, dan obat-obatan.

PENGARUH HORMON

Wanita memasuki masa menopause terjadi penurunan hormon estrogen menyebabkan siklus remodeling tulang berubah dan pengurangan jaringan tulang akan dimulai tingkat resorpsi tulang meningkat dan lebih tinggi dari formasi tulangmengakibatkan kekurangan massa tulang

Fungsi estrogen dimana dapat mempertahankan remodeling tulang yang normal.

HORMON PARATIROID• Fungsi utama: ikut mempertahankan kadar

Ca++ dlm cairan ekstrasel agar tetap stabil. Berbagai mekanisme yg dipengaruhi aantara lain: absorpsi Ca++ melalui saluran cerna, penyimpanan dlm tulang dan mobilisasinya, serta ekskresi Ca++ melalui urin• Efek utama HPT mobilisasi Ca++ dr tulang.

• Aktivitas sekretoris kelenjar paratiroid terutama dipengaruhi oleh kadar Ca++ dlm darah Bila kadar Ca++ rendah, sekresi HPT meningkat

28

•HPT dapat menambah kecepatan resorpsi ion Ca dan fosfat dari bagian tulang yang stabil. Pengaruh HPT pada mobilisasi ion Ca dari tulang ke plasma hanya terjadi bila kadar ion Ca plasma lebih dari 7 mg % .

•Hormon paratiroid dpt mempercepat resorpsi tulang dg menambah kecepatan diferensiasi sel-sel mesenkim menjadi osteoklas, dan memperpanjang masa paruh sel-sel tsb.

29

HORMON KALSITONIN

• Kalsitonin adalah hormon yang diproduksi oleh sel parafolikular dari kelenjar tiroid. Kalsitonin dapat mengurangi kadar kalsium dalam aliran darah dengan menghambat aksi perombakan sel tulang oleh osteoklas

• Ketika kalsium dalam darah tinggi, kalsitonin menurunkan kalsium dan fosfat dalam darah dengan menghambat resorbsi tulang oleh osteoklas dan meningkatkan uptake kalsium dan fosfat ke dalam matrix ekstraseluler tulang

• kalsitonin menurunkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma 30

HORMON ESTROGEN

• MEMPENGARUHI PROSES DEFERENSIASI, AKTIVASI, MAUPUN APOPTOSI DARI OSTEOKLAS

• DALAM DEFERENSIASI DAN AKTIVASINYA ESTROGEN MENEKAN EKSPRESI RANK-L DAN MENCEGAH TERJADINYA IKATAN KOMPLEKS ANTARA RANK-L DAN RANK, DENGAN MEMPRODUKSI RESEPTOR OPG, YANG BERKOMPETISI DENGAN RANK.

• TERHADAP APOPTOSIS SEL OSTEOKLAS, SECARA TIDAK LANGSUNG ESTROGEN MERANGSANG OSTEOBLAS UNTUK MEMPRODUKSI TGF-B, YANG SELANJUTNYA TGF-B INI MENGINDUKSI SEL OSTEOKLAS UNTUK LEBIH CEPAT MENGALAMI APOPTOSIS 

31

FRAKTUR PATOLOGIS

• Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi karena kelemahan tulang oleh suatu penyakit.

• Kelainan yang dapat menyebabkan fraktur patologis:

1. Osteoporosis

2. Osteomalasia

3. Penyakit Paget

4. Osteitis

5. Osteogenesis Imperfekta

6. Simple bone cyst

7. Tumor maligna sekunder dan tumor maligna primer

PENATALAKSANAA PENYAKIT DEGENERATIVE TULANG

• Tatalaksana penyakit degenerativ tulang. dimana terapi lini pertama bagi pasien dengan risiko fraktur vertebra dan non vertebra (coxe,femur,tibia,fibula,humerus,radius,ulna,dll) adalah alendronate. Jika penggunaan alendronate memberikan hasil yang kurang memuaskan atau pasien intoleransi terhadap alendronate maka dapat diberikan ibandronate, risedronate, zoledronic acid, denosumab, raloxifene dan strontium ranelate.

• Tetap direkomendasikan konsumsi calcium (dalam makanan maupun suplemen) dan vitamin D yang dapat memberikan manfaat bagi mereka dengan risiko fraktur pada osteoporosis.

• Penegakan penyakit degenerativ tulang juga mengacu pada penemuan kasus fraktur dan mempertimbangkan adanya faktor risiko pada pasien tersebut.(PDP)

• Alendronate generik direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena kerja spektrum luasnya sebagai agen antifraktur dengan harga terjangkau.

• Ibandronate, risedronate, zoledronic acid, denosumab, raloxifene atau strontium ranelate digunakan sebagai terapi pilihan jika alendronate dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.

REFERENSI

TERIMA

•KASIH

...