PLASENTA AKRETA

I. DEFINISI

Plasenta akreta adalah plasenta yang melekat secara abnormal pada uterus,

dimana villi korionik berhubungan langsung dengan miometrium tanpa desidua

diantaranya. Desidua endometrium merupakan barier atau sawar untuk mencegah

invasi villi plasental ke miometrium uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat

desidua basalis atau perkembangan tidak sempurna dari lapisan fibrinoid. 1

Jaringan ikat pada endometrium dapat merusak barier desidual, misalnya

skar uterus sebelumnya, kuretase traumatik, riwayat infeksi sebelumnya dan

multiparitas.

Ketika plasenta menginvasi hingga miometrium maka disebut sebagai

plasenta inkreta. Jika plasenta menginvasi melewati miometrium dan serosa dan

dapat menginvasi organ terdekat seperti kandung kemih maka disebut sebagai

plasenta perkreta. 1-4

II. IMPLANTASI PLASENTA

Plasenta adalah bagian yang penting dari kehamilan. Dimana plasenta

memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang

berguna selama kehamilan, serta berbagai barier.

Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan

disebut zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan

apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-

1

tahap perkermbangan ini, zona pelucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya

implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada

permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan

endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi

erosi pada sel epitel endometrium, trofoblas masuk lebih dalam ke dalam

emndometrium dan segera blastokist terkurun di dalam endometrium.`Implantasi

ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari

uterus.

Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi peruibahan

untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada

blastokist yang disebut sebagai desidua.

Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi:

1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium

2. Desidua kapsularis:desidua yang terletak di antara blastokist dan kavum

uteri.

3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist.

Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu

degenerasi fibrinoid yang terletak di antara desidua dan trofoblast untuk

menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi

fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch.

Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan

terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.5

2

III. INSIDEN DAN FAKTOR RESIKO

Plasenta akreta menimbulkan komplikasi sekitar 0,9% dari seluruh

kehamilan. Miller dkk, melakukan analisa terhadap 155.670 persalinan di Rumah

Sakitnya pada tahun 1985 hingga 1994, menemukan adanya 62 persalinan ( satu

diantara 2.510) mengalami komplikasi plasenta akreta.1,6

Peningkatan kejadian plasenta akreta meningkat pada riwayat persalinan

sectio cesaria. Data terbaru dari California menunjukkan bahwa 31% dari seluruh

persalinan dilakukan secara sectio cesar.

Resiko terjadinya plasenta akreta meningkat pada baik pada pasien dengan

riwayat persalinan cesar dan plasenta previa ( plasenta previa juga meningkat pada

riwayat persalinan cesar). Silver,dkk melaporkan peningkatan resiko plasenta

akreta sesuai dengan peningkatan jumlah riwayat persalinan cesar pada wanita

dengan dan tanpa plasenta previa.7 Lihat tabel 1

Plasenta Previa dan Plasenta Akreta berdasarkan riwayat Persalinan Cesar

Persalinan Cesar Plasenta previa Previa* : Akreta†

N(%)Tidak Previa‡ : Akreta†

N(%)

Pertama § 398 13(3,3%) 2(0.03%)

Kedua 211 23(11%) 26(0.2%)

Ketiga 72 29(40%) 7(0,1%)

Keempat 33 20(61%) 11(0,8%)

Kelima 6 4(67%) 2(0,8%)

≥6 3 2(67%) 4(4,7%)

*persentase Akreta pada wanita dengan plasenta previa. †resiko meningkat dengan peningkatan jumlah persalinan cesar; P< .001. ‡persentase plasenta akreta pada wanita tanpa plasenta previa. §seksio cesar yang pertama.

Telah diduga bahwa abnormalitas permukaan plasenta dan uterus pada

wanita dengan plasenta akreta akan memicu pelepasan alpha-fetoprotein fetus

3

kedalam sirkulasi maternal, mengakibatkan peningkatan serum alpha-fetoprotein

maternal (MSAFP).1

Kupferminc dkk, menganalisa 44 kasus wanita yang menjalani

histerektomi cesarian, menemukan 9 dari 20 (45%) dengan plasenta akreta

mengalami peningkatan level MSAFP (antara 2.7 dan 40.3 multiples of the

median [MoMs]). Dimana seluruh kontrol memiliki level MSAFP dalam batas

normal (2.0 MoMs). Penelitian serupa oleh Zenop dkk menemukan peningkatan

level MSAFP pada trimester kedua (antara 2,3 dan 5,5 MoMs) pada 45% dari 11

wanita dengan plasenta akreta, dimana tidak ada satupun kontrol yang mengalami

plasenta previa tanpa plasenta akreta yang mengalami peningkatan level MSAFP.1

Walaupun penelitian ini dalam lingkup yang kecil, mereka menyarankan

agar wanita yang mengalami peningkatan level MSAFPdengan atau tanpa

penyebab lainnya harus diingatkan akan peningkatan resiko plasenta akreta.1

IV. GEJALA KLINIK

Pada kala III persalinan plasenta belum lahir setelah 30 menit dan

perdarahan banyak, atau jika dibutuhkan manual plasenta dan terkadang sulit

untuk dilakukan.Plasenta akreta dapat menimbulkan terjadinya perdarahan

obsterik yang masif, sehingga dapat menimbulkan komplikasi seperti

dissaminated intravascular coagulopathy, memerlukan tindakan histerektomi,

cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult

respiratory distress syndrome, gagal ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang

hilang saat persalinan pada wanita dengan plasenta akreta rata-rata 3000 – 5000

4

ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi penyebab utama dilakukannya

histerektomi cesarian.1,2

Terkadang plasenta akreta dapat menyebabkan ruptura uteri spontan pada

trimester kedua dan ketiga, menyebabkan terjadinya perdarahan intraperitoneal,

yang bisa menimbulkan kematian. Plasenta akreta derajat ringan dapat terjadi dan

dapat menimbulkan perdarahan postpartum hebat, tetapi tidak membutuhkan

manajemen yang agresif yang diperlukan pada plasenta akreta derajat berat.1

Gambar 1. Spesimen histerektomi yang menunjukkan plasenta akreta. Diagnosis plasenta akreta ini ditegakkan saat antenatal. Plasenta (p) telah menginvasi myometrium (tanda panah) dan setelah histerektomi tidak dapat dipisahkan dari uterus. Tidak ada batas antara plasenta dan myometrium. Cx, serviks,; f, fundus uteri; c, tali pusatOyelese, plasenta Previa, Akreta, dan Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006

V. DIAGNOSIS

Diagnosis pasti dari plasenta akreta, inkreta dan perkreta hanya didapatkan

dari hasil pemeriksaan histopatologi, dengan demikian dapat terlihat sedalam apa

invasi dari jonjot korion. 1

Namun diagnosis prenatal dari plasenta akreta dapat membantu

meminimalkan derajat komplikasi dimana dokter dapat merencanakan

5

penanganan dan alat yang dibutuhkan pada saat persalinan. Persiapannya meliputi

penanganan anastesi, alat pembedahan yang sesuai, ketersediaan darah untuk

transfusi, dan teknologi yang dibutuhkan, kemungkinan intervensi radiologi untuk

embolisasi arteri uterina, dan perawatan intensif pascabedah. 6

Diagnosis plasenta akreta biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi atau

magnetic resonance imaging (MRI). Kejadian plasenta akreta perlu dicurigai pada

wanita dengan plasenta previa dan riwayat persalinan cesar atau operasi uterus

lainnya.1

Akurasi diagnosis plasenta akreta dengan menggunakan Ultrasonografi

dibandingkan dengan MRI masih diperdebatkan. Akurasi Ultrasonografi

menggunakan teknik gray scale dan color Doppler untuk diagnosis prenatal

plasenta akreta memiliki variasi yang sangat luas untuk tiap penelitian.

Sensitivitasnya dilaporkan berkisar 33% dan 100% dan spesifitasnya juga

memiliki variasi yang luas. Saat ini, MRI dengan dan tanpa gadolinium, telah

diteliti sebagai modalitas untuk meningkatkan diagnosis prenatal dari plasenta

previa.

Penemuan pada ultrasonografi yang menunjukkan adanya plasenta akreta

jika didapatkan hilangnya zona hipoekoik pada retroplasenta, hilangnya batas

antara dinding kandung kemih dan uterus, didapatkanya lakuna plasenta (vascular

space), dan adanya hipervaskularisasi pada batas antara lapisan serosa uterus dan

dinding kandung kemih pada pemeriksaan dopler.6

6

Gambar 2. Sonogram grayscale dari plasenta perkreta. Menunjukkan plasenta lakuna

( tanda panah) memberi gambaran “moth-eaten” appearance. Diagnosis dikonfirmasi

setelah persalinan. p, plasenta; h, kepala fetus; b, kandung kemih. Oyelese. Placenta

Previa, Accreta, and Vasa Previa. ObstetGynecol 2006.

Penemuan pada MRI yang menunjukkan kecurigaan adanya plasenta

akreta meliputi penipisan lokal atau absennya miometrium pada tempat implantasi

plasenta, adanya nodul pada permukaan antara plasenta dan uterus, adanya mass

effect dari plasenta pada uterus yang menyebabkan rahim tampak menonjol

keluar, adanya intensitas signal yang heterogen didalam plasenta, adanya daerah

kegelapan intraplasenta pada gambar T2-weighted, dan hilangnya batas jaringan

antara plasenta dan dinding kandung kemih.

Dwyer BK et all menemukan bahwa pemeriksaan USG dan MRI prenatal

untuk mendiagnosis plasenta akreta dengan USG sensitivitasnya 93% sedangkan

spesifisitasnya 71% sedangkan dengan MRI sensitivitasnya 80% sedangkan

spesifitasnya 65%. Tidak ada perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas

antara USG dan MRI.

7

Jika pada kedua pemeriksaan baik dengan menggunakan ultrasonografi

dan MRI tidak didapatkan atau memiliki kemungkinan yang rendah akan adanya

plasenta akreta, maka diyakini hasilnya negatif.6

Gambar 3. Penemuan positif adanya plasenta akreta dengan menggunakan ultrasonografi dan MRI pada pasien yang sama. A, sonogram grayscale. Menunjukkan hilangnya batas permukaan kandung kemih dan penonjolan plasenta kedalam kandung kemih. B. sonogram color Doppler. Menunjukkan hipervaskularisasi pada batas permukaan antara lapisan serosa uterus dan dinding kandung kemih. Juga terlihat adanya plasenta lakuna. C, T2-weighted MRI. Menunjukkan hilangnya myometrium pada tempat implantasi plasenta, permukaan noduler antara plasenta dan uterus. Dan gambaran gelap pada bantalan plasenta.

VI. PENATALAKSANAAN

Plasenta akreta idealnya diterapi dengan histerektomi total perabdominal.

Sebagai tambahan, sebagai konsensus universal beranggapan bahwa plasenta

sebaiknya dibiarkan pada tempatnya, usaha untuk melepaskan plasenta sering

mengakibatkan perdarahan masif. Akan tetapi, dokter harus menyadari bahwa

plasenta akreta yang bersifat fokal dapat terjadi dan tidak membutuhkan terapi

yang agresif. Operasi plasenta akreta lebih baik dilakukan secara elektif dengan

8

persiapan yang baik dibandingkan dengan operasi darurat. Terminasi kehamilan

direncanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, setalah dilakukan pemeriksaan

kematangan paru dengan amniosintesis. 1

Jika amniosintesis gagal menunjukkan paru-paru telah matang, jika pasien

stabil bisa dilakukan persalinan pada usia kehamilan 38 minggu, atau lebih cepat,

jika pasien perdarahan atau sudah dalam proses persalinan.

Penelitian yang membandingkan histerektomi peripartum yang emergensi

dan elektif menemukan bahwa wanita dengan histerektomi emergensi memiliki

angka perdarahan intraoperatif yang lebih tinggi, yang menyebabkan terjadinya

hipotensi intraoperatif, dan lebih membutuhkan transfusi dibandingkan wanita

yang melakukan histerektomi obstetrik elektif.

Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan pendekatan

multidisipliner. Pasien sebaiknya dikonsul sebelum operasi dan disediakan darah

untuk persiapan transfusi.

Walaupun persalinan yang direncanakan merupakan pilihan terbaik,

namun harus dibuat perencanaan akan kemungkinana adanya persalinan

emergensi jika dibutuhkan. Hal yang penting bahwa persalinan dilakukan oleh

dokter kandungan yang berpengalaman dengan spesialis bedah lainnya seperti

urolog, dan spesialis onkologi ginekologi jika tersedia.

Penting untuk meminimalkan jumlah perdarahan dan yakin bahwa

perdarahan yang terjadi diganti secara benar dan adekuat. Karena perdarahan yang

terjadi sering dalam jumlah yang banyak, penggantian dengan packed red blood

9

cells, beresiko menimbulkan disseminated intravascular coagulopathy. Oleh

karenanya faktor koagulasi harus diberikan secara adekuat dan cepat. Transfusi

darah segar dan penggunaan sel darah yang disimpan sebelumnya dapat

mengurangi kebutuhan transfusi dengan menggunakan donor lainnya.

Beberapa senter melakukan hemodilusi normovolemik akut untuk

mengurangi kebutuhan darah. Anastesi regional menunjukkan lebih aman didalam

manajemen plasenta akreta.

Oklusi balon kateter dan embolisasi oklusi balon kateter atau embolisasi

pembuluh darah pelvik menurunkan aliran darah ke rahim dan berpotensi

mengurangi perdarahan dan memungkinkan melakukan operasi lebih mudah,

lebih terkontrol, dan mengurangi perdarahan masif.

Dua cara yang berbeda telah dideskripsikan. Cara pertama, preoperatif

dilakukan pemasangan balon kateter untuk menyumbat arteri iliaka interna.

Kateter ini diinflasi setelah bayi lahir, dan dikontrol selama opersi berlangsung,

dan dideflasikan setelah operasi selesai. Cara lainnya kateter dengan atau tanpa

balon diletakkan preoperasi pada arteri iliaka interna, dan embolisasi pembuluh

darah dilakukan setelah bayi lahir dan sebelum dilakukannya histerektomi.1

Penanganan tanpa Histerektomi

Histerektomi menyebabkan hilangnya fertilitas seseorang, dan dihubungkan

dengan morbiditas dan kemungkinan mortalitas, termasuk cedera operasi,

menyebabkan distorsi jaringan dan terkadang membutuhkan transfusi darah.

Untuk meminimalkan komplikasi ini dan manjaga fertilitas seseorang, saat ini

10

beberapa orang lebih senang untuk mempertahankan unterus dan mencegah

histerektomi.1,8

Umumnya pada kasus ini, plasenta dibiarkan in situ dan tidak diambil pada

saat dilepas. Prosedur tambahan meliputi embolisasi pembuluh darah iliaka

interna. Terapi dengan methotreksat, reseksi segmen utrus yang terlibat,

penggunaan jahitan kompresi uterus, dan penjahitan plasental bed.

Wanita yang akan memilih penanganan konservatif harus diberi penjelasan

secara intensif bahwa hasil akhirnya tidak dapat diprediksi dan memiliki resiko

komplikasi yang cukup tinggi termasuk kematian. Hal ini memungkinkan dimasa

mendatang pananganan konservatif memegang peranan penting didalam

penanganan plasenta akreta. Akan tetapi, pada saat ini pilihan ini tidak

direkomendasikan sebagai terapi utama. 1

Terapi Methotreksat

Methotreksat, antagonis folat, telah direkomendasikan untuk pananganan

plasenta akreta. Methotreksat bekerja terutama dalam memcegah secara cepat

dalam pembelahan sel dan efektif mencegah proliferasi trofoblas. Akan tetapi

pada saat ini beberapa berpendapat bahwa setelah bayi lahir, plasenta tidak lagi

membelah dan pemberian methotreksat tidak berguna.1

Invasi ke Kandung kemih

Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang paling sering terinvasi

pada plasenta perkreta. Invasi pada kandung kemih berhubungan dengan

peningkatan morbiditas. Washecka dan Behling melakukan metaanalisis pada 54

11

kasus plasenta perkreta dengan invasi ke kandung kemih. Mereka menemukan

gejala hematuria sebelum persalinan hanya terjadi pada 17 kasus (31%).

Walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien, tetapi tidak

membantu didalam menegakkan diagnosis. Dalam 33% kasus, diagnosis telah

ditegakkan prenatal denga ultrasonografi atau MRI. Morbiditas maternal sangat

tinggi, dengan 39 komplikasi urologik. Meliputi laserasi kandung kemih (26%),

fistula traktus urinarius (13%), gross hematuria (9%), ureteral transaction (6%),

dan mengecilnya kapasitas kandung kemih (4%). Parsial sistektomi dilakukan

pada 24 kasus (44%). Dimana terjadi tiga kematian ibu (5,6%) dan 14 kematian

bayi (25,9%). Penanganan pasien dengan invasi ke kandung kemih membutuhkan

perencanaan perioperative dan sebaiknya melibatkan ahli uroginekologik, urolog,

dan onkolog ginekologik. Sistoskopi preoperative dan penempatan stent ureter

dapat dijadikan alat untuk mengidentifikasi ureter, sehingga mengurangi resiko

kerusakan atau cedera ureter. Invasi pada kandung kemih kadang membutuhkan

reseksi kandung kemih dan terkadang uretere. Sistostomi intensif dapat membantu

untuk mengidentifikasi seberapa jauh invasi ke kandung kemih dan lokasi dari

ureter.

12

Gambar 4. Color Doppler plasenta perkreta . menunjukkan vaskularisasi dinding kandung kemih (b). pada saat operasi, kandung kemih terinvasi. P, plasenta; f, fetus.Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.

13

Indonesia RayaCiptaan : W.R. Supratman / Wage Rudolf Supratman

Indonesia tanah airkuTanah tumpah darahkuDisanalah aku berdiriJadi pandu ibukuIndonesia kebangsaankuBangsa dan Tanah AirkuMarilah kita berseruIndonesia bersatu

Hiduplah tanahkuHiduplah negrikuBangsaku Rakyatku semuanyaBangunlah jiwanyaBangunlah badannyaUntuk Indonesia Raya

Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta

Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya

Indonesia Tanah yang muliaTanah kita yang kayaDi sanalah aku berdiri Untuk slama-lamanyaIndonesia Tanah pusaka Pusaka Kita semuanyaMarilah kita mendoa Indonesia bahagia

Suburlah Tanahnya Suburlah jiwanyaBangsanya Rakyatnya semuanyaSadarlah hatinya Sadarlah budinyaUntuk Indonesia Raya Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta

Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya

Indonesia Tanah yang suci Tanah kita yang sakti

14

Disanalah aku berdiri 'njaga ibu sejatiIndonesia! Tanah berseri Tanah yang aku sayangiMarilah kita berjanji Indonesia abadi

Slamatlah Rakyatnya Slamatlah putranyaPulaunya lautnya semuanyaMajulah Negrinya Majulah PandunyaUntuk Indonesia Raya

Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta

Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya

Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta

Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya

15