PRESENTASI KASUS POLIKLINIKHERNIA NUCLEUS PULPOSUS L4-5, L5-S1Oleh: ADITYA KURNIANTOModerator: dr. R. B. Wirawan, Sp.S(K)

I.IDENTITAS Nama: Ny. SUmur: 52 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: ngaliyan, SemarangPendidikan: Tamat SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTgl periksa RS: 20 November 2014No CM: C506218

II. DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1.Nyeri menjalar ke tungkai kanan dan kiri 520-11- 2014

2.Parestesi tungkai kanan dan kiri sesuai dermatom L4-5 520-11-2014

3Tes provokasi tungkai dekstra (+) 520-11-2014

4.gambaran poliradikulopati L4-5 bilateral (EMG) 529-11-2014

5.HNP L4-5 , L5-S1(MRI)

05-12-2014

6.Low back pain 720- 11-2014

7.Spondilolistesis V.L 4-5 20- 11-2014

III. DATA SUBYEKTIFANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 20 Desember 2014):1. Riwayat penyakit sekarangKeluhan Utama: Nyeri menjalar ke kaki kanan dan kiriLokasi: punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan dan kiriOnset: 1 minggu sebelum ke poli saraf RSDKKualitas: nyeri seperti rasa pegal dan ditarik Kuantitas: Aktivitas sehari-hari tergangguKronologis:+ 3 bulan sebelum berobat ke poli saraf, pasien mengeluh nyeri punggung bawah, nyeri dirasakan seperti pegal, di beri obat gosok dan minum obat warung tetapi tidak hilang, nyeri dirasakan semakin terasa ketika pasien sedang membungkuk, nyeri menjalar ke tungkai kanan (-),kelemahan pada tungkai (-), kesemutan pada tungkai (-) , BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan lalu pasien berobat kedokter umum di beri obat anti nyeri. 3 minggu sebelum berobat ke poli saraf, pasien mengeluh nyeri punggung bawah menjalar ke kaki kanan, nyeri dirasakan semakin memberat, nyeri seperti rasa pegal dan ditarik, nyeri dirasakan semakin berat ketika mengangkat benda berat, naik tangga, serta membungkuk, nyeri tidak hilang ketika minum obat warung dan di olesi obat gosok, ketika batuk dan bersin nyeri semkain terasa kelemahan pada tungkai (-), kesemutan pada tungkai kanan dan kiri (+), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan lalu pasien berobat ke puskesmas lalu di rujuk ke rsud tugu lalu di beri obat, di foto rontgen dan di fisiotherapi di RSUD tugu. 7 hari sebelum berobat ke poli saraf, pasien mengeluh nyeri menjalar ke tungkai kanan dan kiri, nyeri dirasakan semakin memberat, nyeri dirasakan seperti di tusuk tusuk, nyeri juga dirasakan di punggung bawah, kelemahan pada tungkai (-), kesemutan pada tungkai kanan dan kiri(+) dan semakin memberat, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan lalu pasien di rujuk ke RS Dr Kariadi.

Faktor memperberat : melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel, mengangkat benda berat, membungkukFaktor memperingan : istirahat dan tiduranGejala penyerta: kesemutan pada kaki kanan dan kiri2. Riwayat penyakit dahuluRiwayat DM (-), jatuh 6 tahun yll di kamar mandi sambil terduduk tetapi tidak ada keluhan, riwaayat batuk batuk lama (-).

3. Riwayat penyakit keluargaRiwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat DM (-)

4. Riwayat sosial ekonomiPasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri. Suami bekerja sebagai pegawai negeri sipil. Biaya berobat ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

IV. DATA OBJEKTIF 1. Status praesens Keadaan umum:Baik Tanda Vital: Tekanan darah : 130/70 mmHg HR: 84 X/ menit Pernafasan : 18 X/ menit Suhu : 36,50C VAS : 52. Status internus Kepala: Mesosefal Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Leher: Pergerakan bebas, trakhea di tengah Dada: Simetris, statis dinamisJantung: Suara jantung I,II normal, bising (-)Paru: Vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing (-) Abdomen: Supel, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal3. Status psikikus Cara berpikir: realistis Perasaan hati: euthym Tingkah laku: normoaktif Ingatan : cukup Kecerdasan: kesan cukup

4. Status neurologis Kesadaran: GCS : E4M6V5=15 Kepala: Mesosefal, simetris Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+/+) Leher: Kaku kuduk (-) Nn. Kranialis: dalam batas normal Motorik:SuperiorInferior Gerak+ / ++ / + Kekuatan 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5 TonusN / NN / N TrofiE / EE / E R.Fisiologis++ /+ +++ /+ + R. Patologis - / - - / - Klonus - / - Sensibilitas: parestesi pada tungkai kanan dan kiri sesuai dermatom L4. Vegetatif:dalam batas normal Pemeriksaan tambahan :Tes provokasi : - laseque