MALARIAI. PENDAHULUANMalaria merupakan salah satu penyakit menular yang sangat dominan di daerah tropis dan sub tropis serta dapat mematikan atau membunuh lebih dari tiga juta manusia di seluruh dunia disetiap tahunnya. Menyebabkan kematian lebih dari tiga ribu anak per hari. Penyebaran malaria berbeda-beda dari satu Negara dengan Negara lain dan dari satu kabupaten atau wilayah dengan wilayah lain. Menurut WHO, pada tahun 1990, 80% kasus di Afrika, dan kelompok potensial terjadinya penyebaran malaria indigenous di Sembilan Negara yaitu: India, Brazil, Afganistan, Sri Langka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Cambodia dan China. Malah, dikatakan malaria merupakan penyebab utama mortaliti balita di Afrika dan kurang lebih 20% penyebab mortaliti pada semua peringkat umur. Menurut laporan terbaru mengatakan kurang lebih sebelas ribu orang meninggal disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum, manakala angka kematian yang disebabkan oleh infeksi Plasmodium vivax tidak diketahui. Menurut laporan WHO jumlah angka kematian yang disebabkan oleh malaria di Indonesia adalah kurang lebih 3000 orang per tahun.(1, 2) Pada tahun 2009, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia secara eksplisit membuat eliminasi penyakit malaria sebagai satu tujuan nasional yang harus dicapai langkah demi langkah, pulau demi pulau dalam jangka masa beberapa dekad ini. Upaya ini sejajar dengan agenda kesehatan masyarakat global yang telah dibentangkan di World Health Assembly ke-60 pada tahun 2007 yang menyatakan semua Negara harus mengeliminasi panyakit malaria pada tahun 2050. Target Indonesia adalah untuk mengeliminasi malaria pada tahun 2030. (1, 2)Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans dan pengendalian vektor yang kesemuanya ditujukn untuk memutus mata rantai penularan malaria. (1, 2)II. DEFINISIMalaria adalah suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan menurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.(3, 4)

III. EPIDEMIOLOGIDi negara Amerika Serikat, kira-kira 1300 kasus malaria yang terdiagnosa setiap tahun dan kebanyakannya didapat dari luar. Kasus kematian di Amerika Serikat yang diakibatkan malaria dilaporkan kurang lebih sepuluh kasus per tahun.(5)Malaria merupakan masalah kesehatan major di negara-negara seperti Afrika, Asia, Amerika Tengah, Oceania, dan Amerika Selatan. Kira-kira 40% populasi penduduk dunia menetap di daerah yang endemis malaria. Kurang lebih 300-500 juta kasus malaria dan 1-2 juta kematian dilaporkan setiap tahun dan kebanyakannya adalah anak-anak. (5)Menurut laporan malaria sedunia 2013 (World Malaria Report 2013), populasi yang tinggi kadar transmisinya (>1 kasus per 1000 populasi) adalah 42000000 orang (17%), kadar transmisi rendah (0-1 kasus per 1000 populasi) 109000000 orang(44%), bebas malaria(0 kasus) 93300000 orang (39%). Manakala, vektor dan parasit yang banyak didapatkan adalah dari nyamuk anopheles sundaicus, anopheles balabacensis, anopheles maculates, anopheles farauti dan anopheles subpictus. Parasit yang paling banyak didapatkan adalah plasmodium dari spesis P.falciparum(55%) dan P.vivax(45%).(6)Malaria bisa terinfeksi oleh semua jenis kaum kecuali orang di Afrika Selatan yang tidak mempunyai golongan darah Duffy(Duffy blood group) yang tidak rentan pada P.vivax malaria. (5)

Gambar 1 : kasus malaria yang terdiagnosa. (6)

Gambar 2 : kasus yang diakibatkan P.falciparum. (6)

IV. ETIOLOGIMalaria pada manusia disebabkan oleh parasit protozoa uniseluler obligat intraseluler dari genus Plasmodium. Terdapat empat spesis utama dari parasit malaria yang menginfeksi manusia yaitu P. falciparum, P. ovale, P. malariae dan P. vivax. Selain itu, kajian yang dijalankan di Asia Tenggara telah menunjukkan P.knowlesi yang biasanya melibatkan monyet juga dapat menginfeksi manusia.(7)

V. TRANSMISIMalaria ditularkan secara eksklusif melalui gigitan nyamuk Anopheles . Intensitas penularan bergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan parasit, vektor, tuan rumah manusia, dan lingkungan. Sekitar 20 spesies Anopheles yang berbeda secara lokal penting di seluruh dunia . Semua spesies vektor penting menggigit di malam hari. Nyamuk Anopheles berkembang biak di air dan setiap spesies memiliki habitat sendiri, misalnya beberapa lebih suka pada genangan air tawar. Transmisi lebih intens di tempat-tempat di mana umur nyamuk lebih panjang ( sehingga parasit memiliki waktu untuk menyelesaikan pembangunan di dalam nyamuk ) dan di mana ia lebih suka menggigit manusia ketimbang hewan lain. Misalnya, umur panjang dan kebiasaan menggigit manusia kuat dari spesies vektor Afrika adalah alasan utama mengapa lebih dari 90 % dari kematian akibat malaria di dunia berada di Afrika.(8) Penularan juga tergantung pada kondisi iklim yang dapat mempengaruhi jumlah dan kelangsungan hidup nyamuk, seperti pola hujan, suhu dan kelembaban. Di banyak tempat, transmisi bersifat musiman, dengan puncak selama dan sesudah musim hujan. Epidemi malaria dapat terjadi jika iklim dan kondisi tiba-tiba mendukung transmisi di daerah di mana orang memiliki sedikit atau tidak ada kekebalan terhadap malaria. Mereka juga dapat terjadi ketika orang-orang dengan kekebalan rendah pindah ke area dengan transmisi malaria intens , misalnya untuk mencari pekerjaan, atau sebagai pengungsi. (8)Kekebalan tubuh manusia merupakan faktor penting, terutama di kalangan orang dewasa di daerah kondisi transmisi moderat atau intens. Kekebalan parsial dikembangkan selama bertahun-tahun eksposur, dan tidak menjamin akan memberikan perlindungan lengkap, hal ini mengurangi risiko infeksi malaria. Maka, sebagian besar kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada anak-anak, sedangkan di daerah dengan transmisi kurang dan kekebalan rendah, semua kelompok umur beresiko. (8)

VI. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM DAN PATOGENESISParasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk Anopheles betina.1. Siklus Pada Manusia.Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).(3)Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). (3)Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. (3)Pada P.falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi. (3)

2. Siklus pada nyamuk anopheles betinaApabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. (3)Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik. (3)

VII. PATHOGENESISDemam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. P.falciparum memerlukan waktu 36-48 jam, P.vivax dan P.ovale 48 jam, dan P.malariae 72 jam. Demam pada P.falciparum dapat terjadi setiap hari, P.vivax/P.ovale selang waktu satu hari, dan P.malariae demam timbul selang waktu 2 hari. (3)Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. P.vivax dan P.ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P.malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P.vivax, P.ovale dan P.malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. P.falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. (3)Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan terjadinya splenomegali. (3)Malaria berat akibat P.falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P.falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P.falciparum. Sitokin (TNF,IL-6 dan lain-lain) akan diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan tereksperinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh rosester bentuknya rosette, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya.Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lainlain), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu. (3)

Gambar 3 : patofisiologi sitoaderen. (3)

Gambar 4 : Siklus hidup plasmodium. (3)

VIII. MANIFESTASI KLINISMalaria dapat menyerupai setiap penyakit demam dan harus dicurigai pada setiap anak demam yang baru-baru ini berada di daerah endemis malaria. Anak yang lebih besar dapat bermanifestasi periodisitas klasik malaria yaitu demam dan menggigil.(5)Setelah gigitan nyamuk, anak-anak tidak menunjukkan gejala pada saat parasit menyelesaikan siklus hati dan 1 siklus erythrocytic, yang memakan waktu 8-18 hari, tergantung pada spesies palsmodiumnya. Anak-anak kemudian menjadi gelisah, mengantuk, apatis, dan anoreksia. Anak yang lebih besar biasanya mengeluh tubuh sakit, sakit kepala, dan mual. (5)Demam biasanya terus menerus dan mungkin sangat tinggi ( 40 C ) dari hari pertama. Banyak anak hanya memiliki gejala pernafasan seperti flu pada presentasi awal, dengan batuk ringan dan dingin. Gejala ini mereda dalam 1-2 hari, dengan atau tanpa pengobatan. (5)Muntah sangat sering terjadi pada anak dengan malaria dan dapat membuat terapi oral tidak efektif. Diare ringan sering didapatkan, dengan konsistensi tinja berlendir hijau. Kadang-kadang didapatkan, diare dengan dehidrasi berat dan kegagalan sirkulasi. (5)Kejang yang umum dapat terjadi pada awal penyakit, bahkan sebelum demam tinggi sehingga seringkali sulit untuk membedakan dengan gangguan kesadaran akibat malaria serebral.(5)Parasitemia pada neonatus dalam waktu 7 hari dari kelahiran menandakan terjadinya transmisi transplasenta. Malaria bawaan ini biasanya berhubungan dengan parasitemia plasenta, yang kadang-kadang tetap ada bahkan setelah pengobatan cukup dengan obat antimalaria. Gejala yang dialami pada bayi, yaitu demam, gelisah, tidak mau menetek, anemia, ikterus, dan hepatosplenomegali.(5)Anak-anak yang tinggal di daerah endemis malaria akan sering terinfeksi dan dapat meningkatkan serta mempertahankan kekebalan parsialnya. Anak-anak ini sering memberikan gejala seperti demam ringan, anemia, nafsu makan yang buruk, dan malaise. Kelelahan, gelisah, batuk, dan diare adalah gejala lain yang mungkin terjadi. (5)Relaps dan recrudences pada penyakit malaria tergantung pada spesies Plasmodium yang terlibat. P.vivax dan P.ovale keduanya menimbulkan hypnozoites di hati. Malaria disebabkan P.vivax dapat relaps hingga 3 tahun dan P.ovale selama 1-1,5 tahun. P.falciparum dan P.malariae tidak membentuk hypnozoites, sehingga mereka dikatakan tidak mempunyai true relaps. Namun, recrudences pada penyakit biasa terjadi karena bentuk erithrocyticnya tetap hidup. (5)Meskipun malaria akibat P.falciparum dapat terjadi kembali sampai waktu 1 tahun, P.malariae dapat terus menyebabkan serangan malaria klinis bahkan 20 tahun setelah infeksi awal. Namun, hanya sporozoit (yang diperkenalkan oleh nyamuk itu sendiri ) dapat menembus sel-sel hati. Jadi, jika malaria diperoleh melalui transfusi darah atau plasenta, tidak terjadi infeksi pada hati maka kekambuhan tidak terjadi. (5)

IX. DIAGNOSAA. AnamnesisKeluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual , muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:(3)1. Riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria2. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria3. Riwayat sakit malaria atau riwayat demam4. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir5. Riwayat mendapat transfuse darah

B. Pemeriksaan fisik (3)1.Demam ( 37.5 C aksila)2.Konjungtiva atau telapak tangan pucat3.Pembesaran limpa (splenomegaly)4.Pembesaran hati (hepatomegali)5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oligouria, urin berwarna coklat kehitaman ( Black Water Fever), kejang dan sangat lemah (prostration)

C. Pemeriksaan LaboratoriumUntuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut. (3)

1. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku) untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan membuat sediaan darah tebal dan tipis. Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan: (3)a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif)b) Spesies dan stadium Plasmodiumc) Kepadatan parasit

1) Semi Kuantitatif (3)(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan pandang besar) (+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB) (++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB) (+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB) (++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: (3) - Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 % - Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 % - Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

2) Kuantitatif (3)Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit). Contoh :- Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit 8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.- Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit 4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000 parasit/uL. Gambar 5: P.falciparum trophozoites(4) Gambar 6 : P.malariae trophozoite(4) Gambar 7 : P.ovale trophozoite(4) Gambar 8: P.vivax gametocytes(4)

2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis.(3)Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang dapat mengidentifikasi P.falcifarum dan non P.falcifarum. (3)3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan ini penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.falcifarum. Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor atau indigenous. (3)

4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah: (3) a. pengukuran hemoglobin dan hematokrit; b. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit; c. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah) d. urinalisis.

X. DIAGNOSA BANDINGDiagnosis banding malaria luas dan mencakup infeksi virus seperti influenza dan hepatitis, sepsis, pneumonia, meningitis, ensefalitis, endokarditis, gastroenteritis, pielonefritis, Babesiosis, brucellosis, leptospirosis, TBC, demam tifoid, demam kuning, Abses hati amoeba, penyakit Hodgkin, dan penyakit kolagen vaskular. (3)Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat, terutama dengan penyakit-penyakit di bawah ini :-1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut. a. Demam tifoid Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji serologidan kultur. (3)b. Demam dengue Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan antibodi). (3)c. Leptospirosis Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata) dan nyeri betis yang mencolok.Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes serologi positif. (3)XI. PENATALAKSANAANA. Pengobatan malaria tanpa komplikasi1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaksPengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT( artemisinin combination therapy)ditambah primakuin.Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini.(3)a. Lini Pertama

ACT + Primakuin

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut beratbadandenganDHP (Dihydroartemisinin Piperakuin ) dan Primakuin.

Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badandengan DHP dan Primakuin

Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badandengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Tabel 5. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan denganArtesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Primakuin = 0,75mg/kgBB(P. falciparum untuk hari I)Primakuin = 0,25 mg/kgBB(P. vivax selama 14 hari)b. Lini Kedua untuk Malaria falsiparum

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatanlini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidakmemburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atautimbul kembali (rekrudesensi).Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obatkombinasi Kina dan Doksisiklin)

Tabel dosis Doksisiklin

Tabel 7. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (dengan obatkombinasi Kina dengan Tetrasiklin)

Tabel dosis Tetrasiklin

Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya dapat di pakai Klindamisin yang tersedia di Puskesmas.Tabel 8. Dosis Klindamisin pada anak

c. Lini Kedua untuk Malaria Vivaks Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon terhadap pengobatan ACT.Tabel 9. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks

d.Pengobatan malaria vivaks yang relapsDugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberianprimakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalamkurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

2. Pengobatan Malaria ovalea. Lini Pertama untuk Malaria ovalePengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan ArtemisininCombination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya samadengan untuk malaria vivaks.

b. Lini Kedua untuk Malaria ovalePengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks.

3. Pengobatan Malaria malariaePengobatan P.malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidakdiberikan primakuin.

4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovalePengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale denganACT. Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hariserta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.

5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariaeInfeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.

XII. KOMPLIKASIMalaria serebral merupakan komplikasi dari infeksi P. falciparum dan sering menjadi penyebab kematian (20% sampai 40%), terutama di kalangan anak-anak dan orang dewasa yang immunokompromais. Serupa dengan komplikasi lain, malaria serebral adalah lebih mungkin terjadi di antara pasien dengan parasitemia intens (> 5%). Komplikasi lainnya termasuk ruptur limpa, gagal ginjal, hemolisis parah (demam blackwater), edema paru, hipoglikemia, trombositopenia, dan malaria algid (sindrom sepsis dengan kolaps vaskuler).(4, 5)

XIII. PROGNOSISMalaria tanpa komplikasi yang disebabkan oleh P.vivax, P.malariae, dan P.ovale mempunyai prognosis yang baik. Kebanyakan pasien sembuh sempurna tanpa ada sequele. Malaria yang disebabkan oleh P.falciparum berbahaya jika tidak ditangani dengan cepat dan sempurna karena bisa terjadi malaria tip berat dan bisa sampai fatal.(5)Malaria pada anak balita yang tinggal di daerah endemis malaria memberi prognosis yang paling jelek. Namun, pada populasi yang non-imun, bisa memberikan prognosis yang buruk tanpa mengira usia. Infeksi malaria yang berulang dapat menyebabkan terjadinya anemia kronik, malnutrisi dan stunted growth. (5)

DAFTAR PUSTAKA

1.Herdiana H, Fuad A, Asih PB, Zubaedah S, Arisanti RR, Syafruddin D, et al. Progress towards malaria elimination in Sabang Municipality, Aceh, Indonesia. Malaria Journal. 2013;12(42).

2.Stauffer W, Fischer PR. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children. CID. 2003;37.

3.INDONESIA MKR. PEDOMAN TATA LAKSANA MALARIA. 2012.

4.Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.

5.Mehta PN. Pediatric Malaria: Medscape Reference; 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/998942-overview.

6.Epidemiological profile South-East Asia Region, Indonesia. World Malaria Report 2013. 2013.

7.Perkins DJ, Were T, Davenport GC, Kempaiah P, Hittner JB, Ongecha JM. Severe Malarial Anemia: Innate Immunity and Pathogenesis. Int J Biol Sci. 2011;7(9).

8.WHO. Malaria Fact Sheet 2013. Available from: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/.

Page | 22