Sheet1INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITASBERBASIS PENDEKATAN PHBS RUMAH TANGGASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 'AISYIYAH BANDUNGI. IDENTITAS KELUARGA 1. Data Kepala Keluarga 1.1 Nama Kepala Keluarga 1.2 Umur 1.3 Pendidikan Terakhir 1.4 Agama 1.5 Pekerjaan 1.6 Penghasilan Rata-rata/ bulan 1.7 Alamat 1.8 Tanggal Pengkajian 2. Data Anggota KeluargaNo.Nama Anggota KeluargaUmurHubungan KeluargaAgamaPend. TerakhirPekerjaanKeadaan UmumMeninggal TahunImunisasiLPSehatSakitBCGDPTPOLIO1231234

Sheet2II. DATA KESEHATAN KELUARGANama Kepala KeluargaNo. Indikator PHBSNama Kepala KeluargaJumlahKeterangan

Nomor KK12345678910111213141516171819202122232425APERTOLONGAN PERSALINAN1.Dimanakah ibu melahirkan anak terakhir/ anak paling kecil?a. Rumahb. Rumah sakit/ Rumah bersalinc. Puskesmas

2.Persalinan anak terakhir/ anak paling kecil oleh siapa?a. Paraji/ dukun beranakb. Bidanc. Dokter umumd. Dokter spesialis

3.Apa jenis persalinan ibu pada saat melahirkan anak terakhir/ anak paling kecil?a. Normalb. Operasi Sectio Caesarea (SC)

4.Apakah di tempat tinggal ibu ada bidan atau tenaga kesehatan?a. Yab. TidakJika Ya, sebutkan ....................................

5.Menurut bapak/ ibu mengapa setiap persalinan harus ditolong oleh tenaga kesehatan?a. Tenaga kesehatan merupakan orang yag sudah ahli dalam membantu persalinan, sehingga keselamatan ibu dan bayi lebih terjamin.b. Apabila terdapat kelainan dapat diketahui dan segera ditolong atau dirujuk ke puskesmas atau rumah sakit.c. Persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan menggunakan peralatan yang aman, bersih, dan steril sehingga mencegah terjadinya infeksi dan bahaya kesehatan lainnya.

6.Apakah ibu tahu tada-tanda persalinan?a. Yab. TidakJika Ya, sebutkan ....................................

7.Apa yang harus dilakukan oleh ibu bila ada salah satu tanda persalinan?a. Segera hubungi tenaga kesehatanb. Tetap tenang dan tidak bingungc. Mencari dukun beranak/ paraji

8.Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya persalinan?a. Yab. TidakJika Ya, sebutkan ....................................

9.Menurut ibu apakah kader mempunyai peran dalam membina rumah tangga agar melakukan persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan?a. Yab. TidakJika Ya, sebutkan ....................................

B. MEMBERI ASI EKSLUSIF1.Apakah ibu tahu tentang pemberian ASI ekslusif?a. Yab. Tidak

2.ASI ekslusif diberikan pada bayi usia berapa?a. 0-2 bulanb. 0-6 bulanc. 0-12 buland. 0-24 bulan

3.Menurut ibu, apakah pemberian ASI ekslusif pada bayi itu penting?a. Yab. Tidak

Sheet3