Neonatus

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS ( 0-28 HARI )

ID RW/RT/NO1. Tetap 2. Domisili 1NAMA TIAJK 1. laki-laki 2. perempuan 1USIA 4

DATA PENGKAJIAN NEONATUS JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB1

382 Penolong persalinan:

3

1. Dokter 4. Keluarga2. Bidan 5. Lain-lain3. Paraji

3 Berapa BB saat lahir? 30004 Berapa BB saat ini? 31005 Apakah neonatus diperiksa:

11. Ya2. Tidak

16 Pemeriksaan dilakukan oleh:

21. Dokter 3. Paraji2. Bidan 4. Lain-lain

7

22222

8

11. Ya2. Tidak

9

2

Neonatus lahir pada usia kehamilan berapa minggu?

Jika ya, berapa kali dilakukan pemeriksaan?

Alasan bila tidak diperiksa sama sekali : 1. ya 2.tdk

a. Tidak tahu b. Tidak mau c. Yankes jauhd. Biaya tidak ada e. Transportasi sulitPemberian Vitamin K setelah lahir:

Masalah kesehatan yang terjadi saat pengkajian :

Neonatus

2

21. Ya 2. Tidak

21. Ya 2. Tidak

2

21. Ya 2. Tidak

21. Ya 2. Tidak2

210

1

1. Ya2. Tidak, alasannya?

11

1

1. Ya2. Tidak, alasannya?

3. Belum waktunya imunisasiJika ya :

21. Ya 2. Tidak

21. Ya 2. Tidak

21. Ya 2. Tidak12 Keadaan tali pusat :

2

1. puput 2. belum puputJika sudah puput, hari ke:1. <7 hari2. >7 hari

a. Cacar1. Ya 2. Tidak

b. Ikterik

c. Campak

d. Kelainan bawaan, sebutkane. Diare

f. Demam

g. Lain-lain, sebutkan?h. Tidak ada

Apakah neonatus dijemur setiap pukul 07.00-08.00 pagi selama 15-30 menit:

Apakah neonatus sudah mendapatkan imunisasi berdasarkan usia neonatus saat ini:

a. Hepatitis B1

b. BCG

c. Polio 1

Neonatus

Jika belum puput, keadaannya:

11. Bersih2. Tidak bersih

KB

FORMAT KELUARGA BERENCANA

ID RW/RT/ID

1. Tetap 2. Domisili 1

NAMA RIA

USIA 32DATA PENGKAJIAN KB jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab jawab1 Jumlah anak ibu saat ini: 22

Jumlah anak yang diinginkan 3

3

11. Ya 2. tidak

2

(kriteria 1. Ya 2. Tidak)

1. Mahal

2. Tidak cocok

3. Kepercayaan

4. Ingin menambah anak4

1

1. Pil

2. Suntik 1 bln

3. Suntik 3 bln

4. MOP

5. Spiral

6. Implan

7. MOW

8. Kondom

9. MAL

10. Metode Kalender

11. Senggama terputu

Apakah ibu menggunakan KB?

Jika tidak menggunakan KB, apa alasannya?

Jenis kontrasepsi apa yang di pakai?

KB

5

4TH6

Efek samping penggunaan KB

2

a. Amenore

1. Ya 2. Tidak

b. Spotting

21. Ya 2. tidak

c. Pusing

11. Ya 2. tidak

d. Mual

11. Ya 2. tidak

e. BB naik/turun

11. Ya 2. tidak

f. Nyeri perut bagian bawah

21. Ya 2. tidak

21. Ya 2. tidakLain-lain, sebutkan 2

Sudah berapa lama menggunakan alat kontrasepsi tersebut?

g. Hubungan seksual terganggu

KESPRO

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SISTEM REPRODUKSIID RW/RT/ID

1. Tetap 2. Domisili 1

NAMA AMI

USIA 23DATA PENGKAJIAN JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWABA. Riwayat Persalinan

11 Status pernikahan

2-

B. Riwayat Menstruasi13

1 Menarche usia berapa tahun?2 11. Teratur 2. Tidak teratur3 Lama haid berapa hari? 64 2

C. Pemenuhan Kebutuhan3a Nutrisi

8b Eliminasi

2Buang air kecil

1. ≤5 kali sehari2. >5 kali sehari

Keluhan: 1. Ada 2. Tidak ada 2D. Perawatan Payudara

, 3 KALIa. Sadari1. Pernah 2. Tidak pernahJika pernah berapa kali?

F. Anogenitala. Keputihan 1. ada 2. tdk 2Jika ada, keputihan :

11. Normal 2. Abnormalb. Gatal pada kemaluan :

2

G. Pemeriksaan Ginekologi

2Pengetahuan tentang pap smear1. Tahu 2. Tidak tahu

1. Belum menikah2. Menikah

Bila menikah, saat menikah usia berapa tahun?

Siklus haid

Nyeri saat haid : 1. Ya 2. Tidak

1. Makan berapa kali/hari?2. Minum berapa gelas/hari?

1. Ya 2. Tidak

BAYI

FORMAT PENGKAJIAN BAYI (1-12BLN)

ID RW/RT/ID

1. Tetap 2. Domisili 1NAMA DWIUSIA 3DATA PENGKAJIAN BAYI JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB

1 Jenis kelamin bayi1

2. Perempuan2 Dilahirkan dimana

11. Rumah 3. PKM2. BPM 4. RS

3 Ditolong oleh

31. Bidan 4. Keluarga 2. Dokter 5. Lain-lain3. Paraji

4 Cara dilahirkan

11. Spontan2. Tindakan 3. SC

5 Keadaan bayi saat dilahirkan11. Normal

2. Tidak Normal6 Berat badan lahir (gram) 31007 Panjang badan lahir (cm) 478 Kelainan bawaan saat lahir

21. Ada, sebutkan 2. Tidak ada

9 Status pemberian ASI11. Ya

2. Tidak10 Susu Formula

21. Diberikan2. Tidak diberikan

1. Laki-laki

BAYI

11 Makanan pendamping ASI21. Diberikan

2. Tidak diberikan12 BAB dalam sehari

21. ≤ 4 kali 2. > 4 kali3. Lain-lain

13 BAK dalam sehari2

1. ≤ 5 kali 2. > 5 kali14 Mandi berapa kali sehari 2

15 Apakah ibu punya buku KMS11. Punya

2. Tidak punya16 Apakah buku KMS terisi

11. Ya 2. Tidak terisi

17 Status imunisasi1

B. BCG + POLIO 11

1. Ya 2. TidakC. COMBO 1 + POLIO 2

21. Ya 2. Tidak

D. COMBO 2 + POLIO 3 2

1. Ya 2. TidakE. COMBO 3 + POLIO 4

21. Ya 2. Tidak

F. CAMPAK 1. Ya 2. Tidak 218 Penyakit yang pernah di derita

2

21. Ya 2. Tidak

21. Ya 2. Tidak

2

2

2

A. HBO 1. Ya 2. Tidak

A. DIARE 1. Ya 2. TidakB. PNEUMONIA

C. MENINGITIS / ENSEFALITIS

D. DBD 1. Ya 2. Tidak

E. CAMPAK 1. Ya 2. Tidak

F. Lain-lain, sebutkan

PHBS

FORMAT PENGKAJIAN PHBS

ID RW/RT/ID1. Tetap 2. Domisili 1I. Keadaan Rumah

11. Bersih 2. Kotor

11.Keramik/ ubin2.Tanah

c. Ventilasi

11. Ada

2. Tidak

11.Ada 2. Tidak

21.Ada 2. Tidak

-1. < 15 meter 2. > 15 meter

II. Sumber Air Minum

1

1III. Jamban

1

12. Tidak bersih

13. Koya terbuka

a. Kondisi rumah

b. Lantai rumah

d. Saluran pembuangan air

e. Peternakan

Jika ada, jarak peternakan dengan rumah

a. Sumber air minum yang digunakan

1. Sumur/pompa2. Sungai 3. Lain-lain, sebutkan

b. Kondisi air1. Memenuhi syarat kesehatan2. Tidak memenuhi syarat

a. Jamban/WC1. Ada 2. Tidak ada

b. Keadaan jamban/WC1. Bersih

c. Tempat pembuangan tinja1. Septiktank 2. Kali/sungai

PHBS

22. > 10 meterIV. Pembuangan sampah

2

2V. Kebiasaan sehari-hari

2

2

22. Cukup 3. Kurang

2

1

1Sudah berapa lama merokok?

2Berapa jumlah batang/hari?

2

d. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan tinja

1. < 10 meter

a. Tempat untuk membuang sampah1. Tempat penampungan sampah2. Kali3. Sembarangan4. Dibakar

b. Jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah

1. <5 m 2. >5 m

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas

1. Ya 2. Tidak b. Melakukan 3M

1. Ya 2. Tidak c. Makan-makanan sehat

1. Baik

d. Olahraga dalam seminggu1. Ya 2. Tidak

e. Perokok

Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

1. Ada 2. tidakBerapa jumlah keluarga yang merokok?1. ≤ 2 orang2. > 2 orang

1. ≤ 1 tahun2. > 1 tahun

1. ≤ 5 batang2. > 5 batang

IBU MENYUSUI

FORMAT PENGKAJIAN IBU MENYUSUI

ID RW/RT/ID1. Tetap 2. Domisili 1

NAMA/USIA DIA

DATA PENGKAJIAN Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab

1 Apakah ibu menyusui 1. Ada 2. Tidak ada 1Bila ya,

49

Bila tidak, alasannya

-3. Lain-lain, sebutkan2

13

2Bila Ya, Alasannya?

2

1. Dukungan Keluarga2. Kebutuhan Bayi

3. Kesehatan Ibu4 Apakah ibu bekerja? 1. Ya 2. Tidak 2

Bila ibu bekerja, apakah ibu menyusui?-1. Ya 2. Tidak

Bila tidak menyusui, Alasannya?

-3. Lain-lain, sebutkan5

26 Masalah ibu menyusui 1. Ada 2. Tidak ada 2

Jika Ada (kriteria 1. Ya 2. Tidak)22

a. Berapa lama ibu menyusui …. Bulanb. Frekuensi menyusui ….. x/hari

1. Tidak tahu 2. Tidak mau

Apakah ibu memberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan pertama? 1. Ada 2. Tidak ada

Apakah bayi mendapatkan MP-ASI kurang dari 6 bulan? 1. Ada 2. Tidak ada

1. Tidak tahu 2. Tidak mau

Apakah ibu melakukan perawatan payudara : 1. Ya 2. Tidak

1. ASI tidak keluar/ tidak lancar2. Payudara bengkak

IBU MENYUSUI

22

5. Abses payudara 2

3. Putting susu tidak menonjol4. Putting susu lecet

BALITA

FORMAT PENGKAJIAN BALITA (> 1 TAHUN – 5 TAHUN)

ID RW/RT/ID1. Tetap 2. Domisili 1NAMA AMIJENIS KELAMIN 1USIA 2DATA PENGKAJIAN BALITA Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab1 KMS

1Apakah mempunyai KMS :

1. Ya 2. Tidak

1Ya 2. Tidak 2

1a. Hb0b. BCG + Polio 1 1c. Combo 1 + Polio 2 1d. Combo 2 + Polio 3 2e. Combo 3 + Polio 4 2f. Campak 2

3 Bila tidak lengkap, alasan21. Anak sedang sakit

2. Tidak ke Yankes 23. Ibu sibuk 24. lain-lain, sebutkan 2

4 bila tidak imunisasi, alasan21. tidak tahu

2. tidak mau 23. yankes jauh 24. tidak ada biaya 25. transportasi sulit 2

5 Pemberian Vit. A

1

Bila ya, apakah KMS terisi setiap bulan :

Riwayat imunisasi dasar (Kriteria 1. Ya 2. Tidak)

BALITA

1. lengkap

12. tidak lengkap3. tidak diberikan

6 Status gizi

2

1. kurus2. normal3. gemuk

7 Riwayat penyakit

2

1. ada , jika ada

(Kriteria 1. Ya 2. Tidak)a. demam berdarahb. thypus 2c. diare 2d. cacar 2e. campak 2

2. tidak ada 2

FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS

ID RW/RT/ID1. Tetap 2. Domisili 1NAMA AAUSIA 33DATA PENGKAJIAN Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab

1 Saat ini ibu nifas hari ke? 42

21. Ya 2. Tidak3 Bagaimana cara melakukannya?

21. Benar 2. Salah4 TFU

11. Normal 2. Tidak normal5 Luka perineum

11. Ada 2. Tidak6 Bila ada bagaimana keadaannya?

11. Baik 2. Infeksi7 Jenis Lochea

21. Rubra 2. Sanguinolenta3. Serosa 4. Alba

8 Tanda Houfman21. Ada 2. Tidak

9

21. Ya 2. Tidak10

2(kriteria 1. Ya 2. Tidak)a. Antibiotikb. Vit.A 2c. Analgetik 2d. Zat Besi 2

11

11. Ada 2. Tidak12 Komplikasi nifas

2

Apakah ibu melakukan perawatan payudara?

apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan ke Nakes selama nifas?

Obat-obatan (dari Nakes) yang didapat selama nifas?

Apakah ibu mengkonsumsi obat tradisional/ jamu-jamuan

(Kriteria 1. Ada 2. Tidak)2a. Infeksi luka jahitan

b. Payudara bengkak 2c. Mastitis 2

13 Rencana KB

2

1. Pil 7. Implan2. Spiral 8. MAL3. Kondom 9. MOP4. Coitus Interuptus 10. MOW5. Suntik 1 bulan 11. Metode Kalender 6. Suntik 3 bulan

ID KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. IDENTITAS KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga RW/RT/ID ID ID ID ID ID ID ID ID ID1. Tetap 2. Domisili 1

Nama KK BBUmur 44Jenis Kelamin 1Agama 1Suku / Bangsa 1Pendidikan 2Pekerjaan 3

AlamatJL....

Golongan Darah 5Penghasilan Keluarga Per Bulan 2

Pengambil Keputusan Dalam Keluarga 1Jumlah Anggota Keluarga 5

AGAMA1.I 4. H2.KP5. B 3.KK6. KH

JKLK : 1PR : 2

SUKU1.Betawi2.Jawa3.Sunda4.Lain-lain

PENDIDIKAN1. BS 5. SD2. TS 6. SMP3. BTSD 7. SMA4. TTSD 8. PT/diploma

PEKERJAAN1. PNS 5. P/M2. KS 6. TBP3. WS 7. TBNP 4. BRH

GOLDAR1.A4. O2.B5. TT3.AB

PKDK1.KK2.KL

PKPB :1.UMR = 1.174.2002.< UMR3.> UMR

ID KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

AKA

B. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

ID / NO AK Nama AK Umur JK Hub.Kel Agama ID / NO AK Nama AK Umur JK Hub.Kel Agama

RW/RT/ID 1 EE 22 1 3 6 3 1 5

1. Ttp 2.

DomsliPendidik

anPekerja

anGol.Dar

1. Ttp 2.

DomsliPendidik

anPekerja

anGol.Dar

JK1 : LK 2 : PR

HubKel1. Suami 2. Istri 3. Anak 4. Ibu/mertua5. Ayah/Mertua 6. Kakek7. Nenek 8. Cucu9. Adik/kakak10. Keluarga Lain

PENDIDIKAN1. BS 5. SD2. TS 6. SMP3. BTSD 7. SMA4. TTSD 8. PT

PEKERJAAN1. PNS 5. P/M2. KS 6. TBP3. WS 7. TBNP4. BRH

AGAMA1. I 4. H 2. KP 5. B 3. KK 6. KH

GOLDAR1. A 4. O2. B 5. TT3. AB

AKA

GOLDAR1. A 4. O2. B 5. TT3. AB

STATUS KES KEL

C. STATUS KESEHATAN KELUARGA

ID / NO. AK ID / NO. AK

RW/RT/ID 1 2 PUSING 4 2 1 3 1

1. Ttp 2.

Dmsli

Status Kes. 6bln terakhir

Penyakit yang

pernah diderita

Upaya Mencari Pengoba

tan

Alasan Tdk ke Nakes

Pelayanan

Pembayaran

Sarana Kes.Terdekat

1. Ttp 2.

Dmsli

Status Kes. 6bln terakhir

Penyakit yang

pernah diderita

Upaya Mencari Pengoba

tan

Alasan Tdk ke Nakes

Pelayanan

Pembayaran

Sarana Kes.Terdekat

SK6bln1. Pernah2. Tidak

PENYAKIT1. Hipertensi 2. Diabetes 3. Diare4. Paru-paru5. Campak6. Lain-lain

UMP1. Nakes2. Non N3. Pengobatan sendiri4. Tidak berobat

ATKN1. Tradisi2. Jarak3. Transportasi4. Biaya5. Waktu

Pelayanan1. R.Jalan2. R.Inap

Pembayaran:1. Jamkesmas2. Asuransi3.Umum

Sarana:1. RSU2. PKM3. Klinik

STATUS KES KEL

Sarana:1. RSU2. PKM3. Klinik

FORMAT IBU HAMIL

ID RW/RT/ID

1. Tetap 2. Domisili 1

Nama SSSS

Usia 22

Data Pengkajian Ibu Hamil jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban

A. Riwayat Menstruasi9/13/2013a. HPHT

b. Taksiran Persalinan 6/20/2014c. Teratur/tidak 1

B. Kehamilan saat ini22a. Usia kehamilan berapa minggu?

b. Berapa kali melahirkan? 0c. Berat badan saat ini? 55d. Berat badan sebelum hamil? 52e. Tinggi badan? 155f. Usia anak terkecil? 0g. Ukuran LILA? 23

C. Kunjungan ANC

1

a. Apakah ibu melakukan ANC :1. Ya2. Tidak

20

21. Teratur2. Tidak teratur

1e. Jika Ya, Tempat melakukan ANC

21. RS : 1. Ya 2. tidak2. BPM : 1. Ya 2. tidak 23. Puskesmas : 1. Ya 2. tidak 2

b. Pertama kali melakukan ANC usia kehamilan berapa minggu?

c. apakah ibu teratur memeriksa kehamilan?

d. berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?

4. Posyandu : 1. Ya 2. tidak 1

1. Tidak tahu 22. Tidak mau 23. Pelayanan Kesehatan jauh 24. Tidak ada biaya 25. Transportasi sulit 2

21. Ya2. Tidak

h. Keluhan selama kehamilan :

2(kriteria : 1. Ya 2. tidak )1. Bengkak tangan dan wajah2. Demam tinggi 24. Nyeri epigastrum 25. Pusing disertai kejang 26. KPD 27. BB ibu tetap/berkurang 28. Perdarahan pervaginam 2

2

2D. Imunisasi TT

2

1. Lengkap2. Belum lengkap, alasannya?3. Tidak imunisasi4. Belum waktunya imunisasiAlasan tidak imunisasi :

21. Tidak tahu2. Tidak mau 13. Pelayanan kesehatan jauh 24. Tidak ada biaya 15. Transportasi sulit 1

E. Keadaan Gizi Ibu Hamil

1

a. Makan dalam sehari1. <3 x sehari

f. Jika ibu tidak melakukan ANC, alasannya (kriteria 1. Ya 2. tidak )

g. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan :

9. Gerakan janin berkurang/tidak ada

10. Mual muntah yang berlebihan dan terus-menerus

2. 3x sehari13. >3x sehari

21. Ya, sebutkan?2. Tidak

-1. Tanggal persalinan?2. Tempat persalinan? -3. Usia kehamilan? -4. Jenis Persalinan? -5. Penolong persalinan? -6. Penyulit persalinan? -7. Jenis kelamin? -8. Panjang badan? -9. Berat badan? -

d. Pemeriksaan penunjang:

2 Periksa HB dalam 3 bulan terakhir

1. Ya 2. Tidak Bila ya, berapa HB ibu? -

Proteinuria :

3

1. Positif2. Negatif3. Belum periksa

21. Ada, yaitu berapa kg?2. Tidak ada

f. Golongan Darah ibu:

5

1. A2. B3. AB4. O5. Belum periksaGlukosa :

3

1. Positif2. Negatif3. Belum periksa

b. Apakah ada makanan pantangan selama hamil :

c. Riwayat persalinan yang lalu (terakhir)

e. Kenaikan BB disesuaikan dengan usia kehamilan

F.

21. Ya2. TidakJika ya, kebiasaan yang merugikan

2(kriteria : 1. Ya 2. tidak )

1. Penggunaan alkohol2. Konsumsi jamu-jamuan 23. Merokok 24. Penggunaan obat-obatan 25. Kebiasaan minum teh 26. Kebiasaan minum kopi 27. Cebok sirih 2

2

Apakah ibu melakukan kebiasaan yang merugikan:

8. Melakukan pemijatan pada perut

FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

ID RW/RT/ID

1. tetap 2. domisili 1NAMA IBU RRUSIA IBU 33DAFTAR PENGKAJIAN jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban jawaban

1 Partus ke berapa? 22 Tanggal partus 2/19/20143 Tempat partus

3

1. PKM 3. Rumah2. RS 4. BPM

4 Usia kehamilan

2

1. Preterm (< 37 minggu)2. Aterm ( 37-40 minggu)3. Posterm (> 40 minggu)

5 Jenis partus

1

1. Spontan2. Tindakan3. SC

6 Penolong

2

1. Nakes2. Non-Nakes

7 IMD

2

1. Ya2. Tidak

8 Penyulit IBU

1

1. Tidak ada2. CPD3. Perdarahan4. PEB-eklamsi5. lain-lain, sebutkan

9 Penyulit Bayi

1

1. Tidak ada

1

2. Makrosomia

3. Malposisi/malpresentasi

4. Lilitan tali pusat5. Lain-lain, sebutkan

10 Jenis kelamin

2

1. Laki-laki2. Perempuan

11 Panjang badan bayi (cm) 4612 Berat badan bayi (gram) 290013 Keterangan bayi

1

1. Hidup2. Mati