PKM Se-Kab. Cilacap (2)
1
Nomor : 691/VI-03/0315 Purwokerto,13 Maret 2015 Lampiran : 1 Lembar Hal : Surat Konfirmasi Pembayaran Kapitasi Yth. Kepala Puskesmas se-Kab. Cilacap di- Cilacap Dalam rangka tertib administrasi, maka dengan ini kami mohon konfirmasi atas pembayaran yang telah kami lakukan, yaitu : NO TGL TRANSFER NO BILYET JUMLAH BULAN TELAH BELUM GIRO DITERIMA PELAYANAN DITERIMA DITERIMA 1 13 Maret 2015 BW 252108 (terlampir) Maret 2015 Kapitasi JNS PELAYANAN Bila pembayaran tersebut telah diterima, mohon dicentang pada kolom telah diterima, sedang bila belum diterima mohon dicentang pada kolom belum diterima. Setelah diisi, mohon surat konfirmasi ditandatangani dan distempel kemudian diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau dikirimkan ke BPJS Kesehatan Cabang Utama Purwokerto, Jl. Jend.Sudirman No.925 Purwokerto. Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih. ............., ......................... Yang Menjawab Konfirmasi ......................................... * Surat ini hanya konfirmasi, bukan perintah pembayaran * Mohon ditandatangani dan diberi stempel Fi/nh/KU.02.01
-
Upload
muhammad-hasan-bs -
Category
Documents
-
view
223 -
download
1
description
1
Transcript of PKM Se-Kab. Cilacap (2)
-
Nomor : 691/VI-03/0315 Purwokerto,13 Maret 2015Lampiran : 1 LembarHal : Surat Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas se-Kab. Cilacapdi-
Cilacap
Dalam rangka tertib administrasi, maka dengan ini kami mohon konfirmasi ataspembayaran yang telah kami lakukan, yaitu :
NO TGL TRANSFER NO BILYET JUMLAH BULAN TELAH BELUM
GIRO DITERIMA PELAYANAN DITERIMA DITERIMA
1 13 Maret 2015 BW 252108 (terlampir) Maret 2015 Kapitasi
JNS PELAYANAN
Bila pembayaran tersebut telah diterima, mohon dicentang pada kolom telah diterima,sedang bila belum diterima mohon dicentang pada kolom belum diterima.
Setelah diisi, mohon surat konfirmasi ditandatangani dan distempel kemudiandiserahkan ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau dikirimkan ke BPJS Kesehatan CabangUtama Purwokerto, Jl. Jend.Sudirman No.925 Purwokerto.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
............., .........................Yang Menjawab Konfirmasi
.........................................
* Surat ini hanya konfirmasi, bukan perintah pembayaran* Mohon ditandatangani dan diberi stempel
Fi/nh/KU.02.01
