LAPORAN JURNAL READING

Disusun oleh:

M. Fatony Hadikususma2010730120

Monica Andriani2010730071

Rifa Imaroh2010730092

Vina Nurhasanah2010730110

Sri Asmawati2010730101

Pembimbing:dr. Dikdik Suparman, Sp.Sdr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kesdr.Zaki, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF SARAFRUMAH SAKIT UUMUM DAERAH KOTA BANJARFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2014PETUNJUK TATALAKSANA PENYAKIT NEUROMUSCULAR AUTOIMUN TRANSMISI

AbstrakLatar belakang. Progresifitas yang penting mengenai penyakit autoimun neuromuscular transmission (NMT); myestenia gravis (MG) Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) dan Neuromiotonia (Isaacs syndrome).Metode. Petunjuk konsesnsus untuk tatalaksanan penyakit NMT didapatkan dari MEDLINE EMBASE dan Cocharane yang telah disetujui oleh beberapa ahli.Kesimpulan. Obat antikolinesterase harus diberikan pertama kali dalam menejemen dalam MG, tapi dengan penyebab beberapa pasien dengan MUSK antibody. Pertukaran plasma sangat direkomendasikan dalam kasus pada umunya yang meningkatkan remisi dan dalam penyiapan untuk pembedahan (Rekomendasi Level B). IVIG dan pertukran plasma adalah efektif untuk pegobatan eksaserbasi MG. (Rekomendasi Level A). Untuk pasien dengan MG Non-timomatous, thymectomi direkomendasikan sebagai pilihan untuk meningkatkan probal\bilitas dari remisi atau perbaikan (Rekomendasi Level B). Sekali tymoma didiagnosa, tymectomi adalah indikasi dari Myestenia gravis umumnya (Rekomendasi Level A). Kortikosteroid oral adalah obat pilihan utaama ketika obat imunosupresip diperlukan (Point praktis baik). Ketika imunosupresi jangka panjang diperlukan, azatioprin direkomendasikan untuk dilakukan tefering steroid pada sosis yang mungkin rendah yang mengandung azatriofin (Rekomendasi Level A). 3.4-Diaminopiridin direkomendasikan sebagai pengobatan simtomatik dan IVIG merupakan efek posistif dari jangka pendek pada LEMS. Pasien Neuromiotonia harus diobati dengan anti-epileptik yang mengurangi hypereksitabilitas nervus perifer. Untuk para neuroplastic LEMS dan neuromiotonia pengobatannya optimal pada tumor yang tidak aktif yakni penting pada tumor yang tidak aktif. Pengobatan imunosufresiF pada LEMS dan neuromiotonia harus sama dengan myestenia gravis.Keywords. Lambert-Eaton myasteni syndrome/LEMS, myestenia gravis, neuromuscular transmission disorder, neuromyotonia.

Latarbelakang dan ObjekPenyakit autoimun neromuskular transmission (NMT) relative jarang, tetapi sering mengakibatkan kelemahan. Myestenia gravis disebabkan oleh autoantibodi yang melawan komponen neuromuscular jancion post sinap. Serangan autoimun pada motor and plate menunjukan kegagalan NMT dan kelemahan otot.Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) disebabkan oleh perlawanan anti bodi dari jalur kanal kalsium pada bagian presinap motor and plate. Antibody menghambat pengeluaran asetilkolin dan menyebabkan kegagalan NMT dan kelemahan otot. Neuromiotonia (Hiperexitabilitas saraf perifer; Isaacs syndrome) disebabkan oleh antibody pada jalur canal kalium yang memproduksi hiperexatibilitas saraf serta aktivitas berlebih otot skelet secara spontan dan kontinu, yang ditandai dengan tuitching, nyeri tajam, dan kaku.

Bahan dan MetodeStrategi Pencarian MEDLINE 1966-2009 dan EMBASE 1966-2004 memeriksa dengan pendekatan MESH dan subjek bebas yaitu: 1. Myestenia, 2. Myestenia gravis, 3. Lambert-Eaton, 4. Lambert-Eaton myasteni syndrome/LEMS 5. Neuromyotonia 6. Isaacs syndrome, 7. Treatment, 8. Pengobatan, 9. Terapi, 10. Control clinical trial, 11. Randomized control trial, 12. Clinical trial, 13. Multicenter studi, 14. Metaanalisis, 15. Cross-over study, 16. Thymectomy, 17. Imunosupresan.

Myestenia GravisMyestenia gravis ditandai oleh kelemahan otot skeletal yang bersifat fluktuatif dengan adanya remisi dan eksaserbasi. 85% disebabkan oleh antibody yang melawan AChR pada postsinap neuromuscular junction yang bias menyebabkan kegagalan transmisi dan penghancuran motor and plate. 15% tanpa AChR, 20-50% antibody melawan sinapsis antigen yang lain dan muscel-specific tyrosine kinase (MuSK).Terapi SymtomatikInhibitor asetilkolin esterase menghambat penghancuran asetilkolin pada neuromuscular junction. Peningkatan availabilitas asetilkolin menstimulasi AChR dan mempasilitasi aktivasi dan kontraksi otot. Obat ini sangat menolong sebagai terapi inisial pada pasien MG.

Tatalaksanan Imun Secara LangsungTarget tatalaksanan definitive MG terhadap respon autoimun yaitu dengan menekan produksi dari antibody ataupun kerusakan yang disebabkan oleh antibody tersebut. Maksud dari imunoterapi ini untuk menginduksi dan memelihara remisi. Pasien MG dengan thymoma dan pasien lain dengan anti-titin dan anti-RyR biasanya akan menyebabkan penyakit yang lebih berat. Pergantian PlasmaTidakada bukti yang nyata untuk menggunakan transfusi plasma pada jangka waktu lama untuk MG. Antibody itu dihilangkan pada proses filtrasi dan sentrifugalsi. Perubahan biasanya terjadi pada minggu pertama dan efeknya biasanya timbul pada 1-3 bulan.Intravenous Immunoglobulin (IvIg)IvIg memiliki efek posistif pada fase akut MG. Pada myestenia gravis ringan dan sedang biasanya efektivitasnya tidak signifikan setelah 6 minggu pemakaian pada placebo. Thymectomy (TE)Pada pasien MG dengan Tymoma, thymectomi diindikasikan untuk myestenia gravis yang berat. Setelah dilakukan thymectomi biasanya antibody asetilkolin reseftor menurun. Prognosis tergantung pada penanganan dini dn pengambilan tumor secara utuh.KortikosteroidKortikosteroid oral menurut study observasional 70-80% dapat menyebabkan remisis dan perbaikan pada pasien MG, biasanya yang digunakan adalah prednisone. Efek steroid ini terjadi 4-10 hari. Prednisone dimulai dengan dosis rendah kemudian dilanjutkan dengan dosis alternan 60-80 mg. terjadi remisi antara 4 sampai 16 minggu. AzathriophineDigunakan sebagai imunosupresan dan di metabolisme kedalam 6-mercaptopurine yang menghambat sintesis DNA dan RNA. Efek obatnya terjadi pada 4-12 bulan. Efek maksimal 6-24 bulan. MethotrexateDapat digunakan pada pasien myasthenia gravis yang tidak respon terhadap imunosupresan dan sebagai obat pilihan pertama, namun belum ada bukti jelas untuk terapi Mg.SiklofosfamideSiklofosfamid adalah sebagai alkylating agent, obat ini adalah supresor kuat untuk aktivitas limfosit B dan sisntesis antibodi serta efek terhadap T cell. Namun mempunyai efek samping toksisitas depresi sumsum tulang belakang infeksi oportunistik dan toksisitas terhapad kandung kemih.CyclosporinCyclosporin mempunyai efek imunsupresi pada penyakit autoimun dengan menghambat fungsi T cell melalui penghambatan sinyal kalsineurin. Cyclosporin efektif MG tetapi memmpunyai efek samping toksisitas pada ginjal dan hipertensi.Mycophenolat mofetilMycophenolat mofetil merupakan metabolic aktif dari Mycophenolic acid dengan menghmbat sisntesis purin dan merusak proliferasi limfosit secara selektif tapi efek ini belum diketahui secara jelas.FK506 (tacrolimus)FK506 (tacrolimus) merupakan molekul makrolit yang kerjanya sama dengan Cyclosporin Sebagai imunosupresan menghambat proliferasi aktifasi T cell. Melalui jalur kalsineurin kalsiumAntibodies pelawan antigen leukositAntibody ini merupakan monoclonal antobodi yang dapat melawan limfosit contohnya adalah anti-CD20 (rituximap) modifikasi gaya hidup, control berat badan dan latihan. Hal ini penting karena dapat berfungsi melatih otot-otot respirasi dan kekuatan pada kasus myestena gravis ringan. Vaksinasi flu dapat direkomendasikan pada pasien MG.Rekomendai MGSetelah didiagnosis MG dibutuhkan asetilkolin esterase pasien dengan thymoma harus di thymektomi AChR antibody yang dapat digunakan pada onset dini dengan MG yang tidak respon dengan terapi Pyridostigmine. Pengobatan imunosupresan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gejala myestenia gravis yang progresif. Pengobatannya dimulai dengan prednisolone ditambhankan dengan bisphosphonate, antacid dan azathioprine. Pasien yang tidak respon dengan terapi tersebut dapat dipertimbangkan dengan imunosupresan lain.

Lembert Eaton Myastenic Syndrome (LEMS)Antibody pada nervus perifer type P/Q antibody VGCC ada dalam serum setidaknya 85% dari pasien LEMS. Penyakit ini dikarakteristikan oleh peningkatan kelemahan otot yang dimulai dari otot limbic bawah proksimal dan diasosiasikan dengan disfungsi ototnom. Ptosis dan oftalmoplegi masuk pada pertengahan dari myastenia gravis. LEMS jarang menyebabkna gagal napas. Pada setengah pasien, LEMS adalah sebuah penyakit paraneuroplastik dan small cell lung carcinoma (SCLC) akan ditemukan .

Simptomatik dan Penatalaksanaan Imun Secara LangsungBukti dari kecil, acak, percobaan control menunjukkan kedua dari 3,4-diaminohiridin dan IVIG mengubah kekuatan skor otot dan aksi dari potensial otot dalam amplitudonya di pasien LEMS. Pengobatan lini pertama adalah 3,4- diaminopiridin jika gejala simptomatik pengobatannya tidak baik, terapi imunosupresif harus dimulai dan biasanya dikombinasikan dengan prednisone dan azathioprine. Obat lain seperti siklosporin atau mikopenolate bias digunakan meskipun, bukti dari keuntungan adalah terbatas untuk kasus laporan seri (class evidence 4 ) (level c recommendation)

Neuromyotonia (Hypereksibiltas Nervus Perifer)-/Isaacs SyndromeIni biasanya masuk pada bentuk nervus perifer yang umumnya hipereksibilitas adalah autoimun yang disebabkan antibody pada jalur nervus kanal kalium voltage ( VGKC). Neuromiotonia adalah paraneoplastik yang hingga 25% pasien dan dapat mendeteksi dari neoplasia, biasnaya tymus atau paru-paru, yang sampai 4 tahun. Klinis dari tanda-tanda umumnya adalah spontas dan berkelnajutan dari over aktifitas otot skleketal yang twitching dan keram yang menyakitkan dan sering masuk kekakuan, pseudomyotonia pseudotetani dan kelemahan. 1 dari 3 pasien juga memiliki vitur sinsorik dan sampai 50% memiliki hyperhidrosis sugesti yang autonom. Vitus system nervus sentral dapat masuk (Morfan syndrome).

Simptomatik dan Penatalakaksanaan Imun LangsungNeuromyotonia biasanya mengalami perubahan dengan pengobatan simptomatik, meskipun buktinya adalah laporan kasus dan seri kasus (class for evidence). Carbamazepine, fentitoin, lamotrigin dan sodium palproat bias digunakna jika perlu dikombinasikan. Neuromyotonia seringmengalami perubahan dan bias remisi setelah pengobatan dari kanker yang tidak aktif. Pertukaran plasma sering berguna dalam perbaikan klinis setidaknya 6 minggu yang masuk oleh reduksi aktifitas elektromiografi dan jatuh pada VGKC titer antibody. Studi kasus tunggal menyarankan IVIG yang mana dapat menolong. Ada juga trial yang tidak bagus dari terapi oral imunosupresi jangka panjang. Bagaimanpun, prednisolone dengan atau tanpa azatripoin atau metroteksat bias berguna dalam 86 pasien yang dipilih.

7