1

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Cibulan

Pekerjaan : Petani

Status : Meniksah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Tanggal pemeriksaan : selasa, 12 januari 2015

2. Keluhan utama

Pengelihatan mata kanan dan kiri terasa mengganjal

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Waled dengan keluhan

Pengelihatan mata kanan dan kiri terasa mengganjal sejak 4 bulan yang

lalu. Keluhan ini disertai dengan timbul selaput mata kanan dan kiri

selaput tersebut mula-mula terasa kecil tetapi semakin lama selaput

tersebut semakin meluas dan semakin terasa mengganggu. Pasien tidak

mengeluhkan mata merah, berair, gatal dan perih. Selain keluhan tersebut

pasien juga mengeluhkan mata kanan dan kiri melihat kabur seperti

berasap atau berawan dan silau. Hal ini dialami pasien sejak 4 tahun yang

lalu. Pandangan kabur dirasakan secara perlahan-lahan sampai akhirnya

pasien merasakan pengelihatannya berkurang.

2

4. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat dengan keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat mata merah dan sakit mata : disangkal

- Riwayat Hipertensi : ada, tidak terkontrol.

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat pemakaian kacamata : disangkal

- Riwayat pengobatan penyakit mata : ada

5. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat dengan keluhan yang sama : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

6. Riwayat pribadi dan sosial

- Pasien berstatus BPJS dengan kondisi sosial ekonomi menengah

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

- Keadaan umum : tampak tenang

- Kesadaran : composmentis

- Tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg

- Nadi : 84 x / menit regular dan isi kuat

- Respirasi : 20 x / menit

- Suhu : 36, 8 0C

- Kepala : dalam batas normal

- Thorax :

- Paru paru : dalam batas normal

- Jantung : dalam batas normal

3

2. Status Oftamologi

OD KETERANGAN OS

0,05 PH (-) Visus 3/60 PH (-)

0 0

0 0

0 0

Gerakan Bola Mata 0 0

0 0

0 0

Orthophoria Posisi Orthophoria

Hiperemis (-), edema (-),

nyeri tekan (-),

ektropion(-), entoprion (-),

ptosis (-),

Palpebra superior Hiperemis (-), edema (-),

nyeri tekan (-),ektropion (-),

entoprion (-), ptosis (-),

Hiperemis (+), edema

(-), nyeri tekan (-),

ektropion (-), entoprion (-)

Palpebra inferior Hiperemis (-), edema (-),

nyeri tekan (-),ektropion (-),

entoprion (-),

Papil (-), folikel (-) Konjungtiva tarsal Papil (-), folikel (-)

Pterigium Pterigium

Katarak Katarak

4

superior

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

sekret (-), jaringan

fibrovaskular berbentuk

segitiga di sisi nasal

dengan apex belum

melewati limbus kornea

Edema (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi episklera (-),

jaringan fibrovaskular

berbentuk segitiga di sisi

nasal dengan apex sudah

melewati limbus kornea

tetapi tidak melebihi

pinggiran pupil mata

Edema (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-), sekret (-)

Konjungtiva tarsal

inferior

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-), sekret (-)

Ulkus (-), arcus senilis (+),

sikatriks (-)

Kornea Ulkus (-),arcus senilis (+),

sikatriks (-), jaringan

fibrovaskular (+)

Sedang, Hipopion (-)

Hifema (-)

COA Sedang, Hipopion (-)

Hifema (-)

Coklat, bentuk normal,

edema (-), sinekia (-)

Iris Coklat, bentuk normal,

edema (-), sinekia (-)

Bulat, regular, diameter 3

mm, isokor, RC direk (+),

RC indirek (+)

Pupil Bulat, regular, diameter 3

mm, isokor, RC direk (+),

RC indirek (+)

keruh Lensa keruh

(+) Shadow test (+)

Reflek fundus (+), papil

bulat, edema papil (-)

Funduskopi Reflek fundus (+), papil

bulat, edema papil (-)

Sama dengan pemeriksa Lapang pandang Sama dengan pemeriksa

Tidak dilakukan Tonometri Sciotz Tidak dilakukan

5

Tidak dilakukan Refraktometer Tidak dilakukan

III. RESUME

Seorang Perempuan 50 tahun dengan keluhan Pengelihatan mata kanan

dan kiri terasa mengganjal sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai

dengan timbul selaput mata kanan dan kiri selaput tersebut mula-mula terasa

kecil tetapi semakin lama selaput tersebut semakin meluas dan semakin terasa

mengganggu. Pasien tidak mengeluhkan mata merah, berair, gatal dan perih.

Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluhkan mata kanan dan kiri melihat

kabur seperti berasap atau berawan dan silau. Hal ini dialami pasien sejak 4

tahun yang lalu. Pandangan kabur dirasakan secara perlahan-lahan sampai

akhirnya pasien merasakan pengelihatannya berkurang.

Pemeriksaan fisik didapat didapatkan pasien composmentis dengan

status hemodinamik dan generalis dalam batas normal, VOD : 0,05 VOS :

3/60. OD jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga di sisi nasal dengan apex

belum melewati limbus kornea Edema (-), OS jaringan fibrovaskular

berbentuk segitiga di sisi nasal dengan apex sudah melewati limbus kornea

tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata, Shadow test ODS (+)

IV. DIAGNOSIS BANDING

- Pterygium grade I nasal side OD + Pterygium grade II nasal side OS

dengan katarak senilis imatur ODS

- Pseudoterygium grade I nasal side OD + Pseudoterygium grade II nasal

side OS dengan katarak senilis imatur ODS

V. DIAGNOSIS KERJA

- Pterygium grade I nasal side OD + Pterygium grade II nasal side OS

dengan katarak senilis imatur ODS

VI. TERAPI

6

- Eksisi pterygium dengan teknik konjungtiva autograft

VII.PROGNOSIS

- Quo ada vitam : ad bonam

- Quo ad sanationam : ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam