BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNESA 2015

KELOMPOK: 93

DESA: LEDUG

KECAMATAN: PRIGEN

KABUPATEN: PASURUAN

A. IDENTITAS DIRI

1. Nama: CANDRA PUTRA PRADANA

2. Tempat, tgl. Lahir: SIDOARJO, 13 APRIL 1994

3. Jurusan / Fakultas: S1 PTM / FT

4. Jenis Kelamin: LAKI-LAKI

5. Status: MAHASISWA

6. Golongan Darah: O

7. Alamat Rumah: RT 06 RW 02 DSN. WONOSARI, KEC. TARIK, KAB. SIDOARJO

8. No. HP: 08984373309

9. Alamat Kost: -

B. NAMA ORANG TUA

10. Nama Ibu: INDAH S.

11. Alamat Rumah Ibu: RT 06 RW 02 DSN. WONOSARI, KEC. TARIK, KAB. SIDOARJO

12. Nama Ayah: MULYATIM

13. Alamat Rumah AyahRT 06 RW 02 DSN. WONOSARI, KEC. TARIK, KAB. SIDOARJO

C. NAMA SAUDARA YANG TIDAK

SERUMAH

14. Nama : -

15. Alamat: -

Surabaya, 8 Maret 2015

Yang membuat,

CANDRA PUTRA P.