Aplikasi Perubahan Bank Garansi Bank Guarantee Amendment Application

Tanggal : Date

Pemohon mengajukan permohonan kepada Bank untuk perubahan Bank Garansi sebagai berikut : Applicant request to Bank to amend Bank Guarantee as follows

No referensi Bank garansi : Bank Guarantee reference number

Perubahan harap dilaksanakan dengan format : Changes are to be issued in format

Baris pada Bank Garansi Field in Bank Guarantee

Tertera Before

Menjadi After

PT Bank Danamon Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh OJK

1. Pemohon dengan ini memberikan kuasa dan persetujuanyang tidak dapat dicabut kembali kepada Bank untukmembayar/mencairkan Bank Garansi atas tanggunganPemohon atas semua tagihan/pengajuan klaim yangditarik/diajukan oleh Penerima Bank Garansi (Beneficiary)berdasarkan Bank Garansi, tanpa kewajiban Bank untukmemastikan telah terjadi kelalaian (wanprestasi) yangdilakukan atas tanggungan Pemohon Kami mengikat dirisecara tidak bersyarat dan untuk membayar kepada Banksemua pembayaran klaim, biaya, atau kerugian yang timbulterhadap Bank untuk hal apapun.

2. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa pada saat BankGaransi dicairkan, maka setiap jumlah uang yangdibayarkan oleh Bank sebagai akibat pencairan BankGaransi termasuk tetapi tidak terbatas pada bunga danbiaya yang timbul karena menjadi kewajiban pemohon yangwajib dibayar dengan sekaligus lunas oleh Pemohon padasaat Bank melakukan pembayaran atas Pencairan BankGaransi.

3. Kami setuju bahwa syarat dan ketentuan yang ditentukanberikut ini tunduk kepada Surat Keputusan Direksi BankIndonesia No. 23/88/KEP/DIR Tahun 1991 tanggal 18Maret 1991 tentang Pemberian Garansi oleh Bank berikutsegenap perubahannya dan peraturan-peraturan danhukum Republik Indonesia yang berlaku.

4. Pemohon dengan ini menyatakan dan mengikatkan diriuntuk membayar ganti rugi kepada Bank dan Pemohonbertanggungjawab dari segala kewajiban, tuntutan, gugatandan akibat yang timbul berkaitan dengan penerbitan BankGaransi ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada ongkos-ongkos yang terjadi dalam pembayaran klaim terhadapPenerima Bank Garansi (Beneficiary).

5. Pemohon dengan ini memberikan kuasa dan kewenangankepada Bank untuk mendebet rekening(-rekening)Pemohon (termasuk mencairkan deposito dan melakukanatas kontra garansi) pada Bank atas semua jumlah uangyang terhutang kepada Bank berdasarkan Bank Garansisetelah dikeluarkannya pemberitahuan penagihan dariBank kepada Pemohon, atau pada setiap waktusesudahnya berdasarkan kebijaksanaan Bank. Kuasa manakata demi kata dianggap telah termuat dalam Aplikasi inidan oleh karenanya tidak diperlukan lagi suatu Surat Kuasatersendiri. Kuasa mana merupakan satu kesatuan danbagian yang tidak terpisahkan dengan Syarat danKetentuan ini serta tidak dapat dibatalkan oleh sebabapapun, termasuk oleh sebab-sebab berakhirnya kuasasebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

6. Khusus untuk Jaminan Kepabeanan mengacu kepadaperaturan/ketentuan yang berlaku yang dikeluarkan olehinstansi yang berwenang.

7. Atas permintaan Bank, Pemohon akan memberikan danmenambah jaminan lainnya sehubungan dengan kewajibanPemohon atas Bank Garansi.

8. Pemohon menyatakan bahwa kontrak/ perjanjian yangdigunakan untuk perubahan Bank Garansi ini adalahkontrak/perjanjian baru yang merupakan satu kesatuan danbagian yang tidak terpisahkan dengan kontrak/perjanjianyang sebelumnya

Page 2/3

1. Applicant hereby irrevocably authorize and consentBank to pay/reimburse Bank Guarantee at theexpense of Applicant inconsideration of all requested/impose claim that withdrawn/put forth byBank Guarantee recipient (Beneficiary) based onBank Guarantee, without obligated Bank to ensuredefaults happen bound to Applicant. Applicant entrustunconditionally and to reimburse Bank for any claim,expanse, or loss that arise towards Bank in any case.

2. Applicant hereby imply that in withdrawal ofBank Guarantee, that every amount of money payedby Bank in regards of Bank Guarantee withdrawalincluding unlimited interest and expense that arise inaccordance with Applicant obligation to pay at onceby Applicant in times where Bank perform paymentin regards to Bank Guarantee withdrawal.

3. Applicant agree that terms and condition apply iscomply with Surat Keputusan Direksi Bank IndonesiaNo. 23/88/KEP/DIR Tahun 1991 date 18 Maret 1991about Guarantee issuance by Bank including anychanges and stipulations and Republik Indonesia lawthat apply.

4. Applicant hereby imply and consent to reimburseBank and Applicant obligated against any obligation,claim, accusation, and any consequences related toissuance of Bank Guarantee, included but not limitedto expenses that involve claim payment towardsBank Guarantee recipient (Beneficiary).

5. Applicant hereby authorize and consent Bank todebit applicant’s account(s) (including withdrawdeposit and impose claim on counter guarantee) inBank in accordance to all amount of liabilities towardsBank in regards to claim over Bank Guarantee, or atany time after based on Bank policy. Authority oneach wording is considered as comprehended in thisapplication therefor any Power of Attorney isunnecessary. Authority is integral and inseparablewith this terms and condition and irrevocableregardless any cause, Including causes of authorityexpiry in accordance with Pasal 1813, 1814 dan 1816Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

6. Specifically for Customs Guarantee is referring toregulation/conditions apply published by authorizedagency.

7. In regards to Bank request, Applicant will provide andadd other covenant in accordance with Applicantliabilities towards Bank Guarantee.

8. Applicant hereby imply that the contract/agreement usedfor this Bank Guarantee amendment is a newcontract/agreement which is an integral and inseparablepart of the previous contract/agreement.

Customer Declaration

Untuk pelaksanaan permohonan penerbitan Bank Garansi ini, Pemohon dan Pihak Yang Dijamin setuju untuk tunduk kepada syarat-syarat yang tercantum di dalam Aplikasi Penerbitan Bank Garansi. In requesting for issuing this Bank Guarantee, Applicant and Guarantee Party are subject to the Terms and Conditions of this Bank Guarantee Issuance Form

Tanda Tangan Pihak berwenang dari Pemohon dan/atau Pihak yang Dijamin dan Stempel Perusahaan Signature from Applicant and/or Guaranteed Parties and Company Stamp

PT Bank Danamon Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh OJK

Lampiran Appendix

Refer to form number :

PT Bank Danamon Indonesia Tbk terdaftar dan diawasi oleh OJK