Pertumbuhan Janin Terhambat

DefinisiIUGR atau PJT (pertumbuhan janin terhambat) adalah janin yang berat badannya kurang dari 10% dari berat badan yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan (Saifuddin, 2010).

PrevalensiPada penelitian pendahuluan di 4 senter fetomaternal di Indonesia tahun 2004-2005 didapatkan 571 KMK dalam 14.702 persalinan atau rata-rata 4,40%. Paling sedikit di RS Dr. Soetomo Surabaya 2,08% dan paling banyak di RS Dr. Sardjito Yogyakarta 6,44% (Soefeowan, 2011).

Faktor RisikoKecurigaan akan PJT ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor-faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilannya. Tetapi kurang akuratnya pemeriksaan klinis dalam meramalkan kejadian PJT pada umumnya disebabkan oleh (Soefeowan, 2011) :1. kesalahan dalam menentukan umur kehamilan2. kesalahan dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri3. adanya fenomena trimester terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34 minggu, kemudian menunjukan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan 36-39 minggu. Faktor-faktor risiko PJT adalah (Soefeowan, 2011):1. Lingkungan sosio-ekonomi rendah2. Riwayat PJT dalam keluarga 3. Riwayat obstetri yang buruk 4. Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah5. Komplikasi obstetri dalam kehamilan 6. Komplikasi medik dalam kehamilan Faktor-faktor risiko PJT sebelum & selama kehamilan (Soefeowan, 2011), yakni :1. Faktor yang terdeteksi sebelum kehamilan Riwayat PJT sebelumnya Riwayat penyakit kronis Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome) Indeks masa tubuh yang rendah Maternal hypoksia 2. Terdeteksi selama kehamilan Peninggian MSAFP/hCG Riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin, hydantoin) Perdarahan pervaginam Kelainan plasenta Partus prematurus Kehamilan ganda Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan

EtiologiPenyebab PJT diantaranya adalah :1. Hipertensi gestasional2. Gemeli3. Anomali janin/trisomi4. Sindrom antifosfolipid5. SLE6. Infeksi : rubela, sifilis, CMV7. Penyakit jantung8. Asma9. Gaya hidup ; merokok, narkoba10. Kekurangan gizi-ekonomi rendahPada kehamilan 16-20 minggu sebaiknya dapat ditentukan apakah ada kelainan/cacat janin. Apabila ada indikasi sebaiknya ditentukan adanya kelainan genetik.

PatologiPada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi, dan pengeluaran hasil metabolik menjadi abnormal. Janin menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir sehingga timbul pertumbuhan janin terhambat yang asimetrik yaitu lingkar perut yang jauh lebih kecil daripada lingkar kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan terjadi kerusakan tingkat seluler berupa kelainan nucleus dan mitokondria.Pada keadaan hipoksia,produksi radikal bebas diplasenta menjadi sangat banyak dan antioksidanyang relative kurang (misalnya : pre eklamsia) akan menjadi lebih parah soothill dan kawan-kawan (1987) telah melakukan pemeriksaan gas darah pada pertumbuhan janin terhambatyang parah dan menemukan asidosis dan hiperkapnia,hipoglikemia,dan eritroblastosis. Kematian pada jenis asimetrik lebih parah jika dibandingkan dengan simetrik.PJT simetrik ialah factor janin atau lingkungan uterus yang kronik (diabetes,hipertensi). Faktor janin ialah kelainan genetik (aneuplodi),umumnya trisomi 21,13 dan 18. Secara keselurahan PJT ternyata hanya 20% saja yang asimetrik pada penelitian terhadap 8.722 di Amerika (Saifuddin, 2010).

DiagnosisPenegakan diagnosis: estimasi berat janin sama atau kurang dari 10 persentil dan lingkaran perut (AC) yang sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24, atau biometri tidak berkembang setelah 2 minggu (Soefeowan, 2011).A. Suspek PJT jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda di bawah ini :1. TFU 3 cm atau lebih dibawah normal2. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 minggu atau < 8 kg pada UK 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30) 3. Estimasi berat badan < 10 persentil4. HC/AC > 15. AFI 5 cm atau kurang6. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3 7. Ibu merasa gerakan janin berkurang (MUHC; Guideline)B. Diagnosis Palpasi: akurasinya terbatas, dapat mendeteksi janin KMK sebesar 30%, sehingga perlu tambahan pemeriksaan biometri janin (Evidence III dan IV). Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas akurasinya untuk mendeteksi janin KMK, sensitivitas 56-86%, spesifisitas 80-93%. Dengan jumlah sample 2941, sensitifitas 27%, spesifisitas 88%. Pengukuran TFU secara serial akan meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas (Evidence II dan III). Dengan jumlah sample 1639. TFU tidak meningkatkan luaran perinatal (Evidence Ib). Estimasi berat janin (EFW) dan abdominal circumference (AC) lebih akurat untuk diagnosis KMK. Pada KRT AC< 5 cm meningkatkan bedah sesar atas indikasi gawat janin. AFI dilakukan setiap minggu atau 2 kali seminggu tergantung berat ringannya PJT (Evidence I dan III). Doppler pada a, uterine akurasinya terbatas untuk memprediksi PJT dan kematian perinatal. (RCOG, Guideline No.31) Diagnosis tersebut di atas disesuaikan berdasarkan tingkat pengetahuan, skill dan peralatan yang dimiliki baik pada bidan, dokter umum, dokter spesialis obgin atau konsultan fetomaternal (Soefeowan, 2011).Secara klinik awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal setelah 28 minggu. Namun, secara ultrasonografi mungkin sudah dapat diduga lebih awal dengan adanya biometri dan taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi. Secara klinik pemeriksaan tinggi fundus umumnya dalam sentimeter akan sesuai dengan usia kehamilan. Bila lebih rendah dari 3cm,patut dicurigai adanya PJT, meskipun sensitivitasnya hanya 40%.Sebaiknya kepastian PJT dapat dibuat apabila terdapat data USG sebelum 20 minggu sehingga pada kehamilan 32-34 minggu dapat ditentukan secara lebih tepat.Biometri yang menetap terutama pengawasan lingkar abdomen yang tidak bertambah merupakan pertanda awal PJT, terlebih diameter biparietal yang juga tidak bertambah setelah lebih dari 2 minggu .Pemeriksaan secara Doppler arus darah : a. Umbilikal, a. Uterina, a. Spiralis mungkin dapat mencurigai secara awal adanya arus darah yang abnormal atau PJT (Saifuddin, 2010).

Pembuluh darahResistensi indeks

Arteri urterina

Arteri umbilikalLekukan (notching) diastolik +RI > 0,55 atau RI > 0,7 tanpa lekukanSD > 3 setelah usia gestasi 30 minggu

Tabel jenis pembuluh darah dan indikator (Saifuddin, 2010)

Cairan amnion merupakan petanda kesejahteraan janin.. jumlah cairan amnion yang normal merupakan indikasi fungsi sirkulasi janin relatif baik. Bila terdapat oligohidramnion, patut dicurigai perburukan fungsi janin. Patut dipahami,sekalipun tidak ditemukan kelainan mayor pada USG, ternyata masih mungkin ditemukan kelainan bawaan sebanyak 20% (Saifuddin, 2010).

PenatalaksanaanSetelah ditetapkan tidak ada kelainan janin, perlu dipertimbangkan bila janin akan dilahirkan. Saat yang tepat ialah bergantung pada arus darah a. Umbilikalis dan usia gestasi. Arteri umbilikalis yang tidak memiliki arus diastolik bahkan adanya arus terbalik akan mempunyai prognosis buruk berupa kematian janin dalam < 1 minggu. Usia optimal untuk melahirkan bayi adalah 33-34 minggu dengan pertimbangan sudah dilakukan pematangan paru.Skor fungsi dinamik jantung janin plasenta yaitu upaya mengukur peran PJT pada profil biodisik akan membantu menentukan saatnya melakukan terminasi.Skor 20

Hasil NSTreaktifNon reaktif

NST + stimulasi akustikakselerasiTanpa akselerasi

Gerak napas+-

SD a. Umbilikalis 3> 3

AFI 10< 10

Tabel Skor fungsi dinamik janin-plasenta (Saifuddin, 2010)Skor maksimum adalah 10 dimana dianggap janin masih baik. Bila skor < 6 maka dapat dicurigai adanya asidosis, sehingga sebaiknya dipilih melahirkan dengan SC. Namun bila ditemukan skor 6 maka perlu dipertimbangkan melahirkan bayi dengan induksi. Akibat oligohidramnon, mungkin terjadi kompresi tali pusat atau sudah terjadi insufisiensi plasenta, sehingga dapat membahayakan janin yang asidosis, sehingga dipertimbangkan SC.Pengobatan dengan kalsium bloker, betamimetik, dan hormon ternyata tidak mempunyai dasar dan bukti yang bermakna (Saifuddin, 2010).Dilakukan terminasi kehamilan bila:A. a. Rasio FL/AC biometri 26, janin termasuk PJT berat b. Doppler velocimetry a atau v umbilikalis (PI 1,8) yang disertai AEDF/REDF c. AFI 4 d. BPS memburuk e. KTG: deselerasi lambat f. Tambahan: Doppler a. Uterina, MCA, DV. Terminasi kehamilan mutlak bila: a, b dan c terpenuhi B. Umur kehamilan :g. Umur kehamilan 37 minggu: terminasi kehamilan dengan seksio sesaria atau pervaginam bila Bishop Score 5. h. Umur kehamilan 32-36 minggu: konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari 50% kasus PJT terutama pre-eklampsia.i. Umur kehamilan < 32 minggu: perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dengan terminasi. j. Terapi lain.Bed rest masih dipertanykan manfaatnya, tidak ada perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest dengan perawatan jalan/ambulatoir. Bed rest bisa menyebabkan thromboembolism, makan biaya dan tidak menyenangkan. Nutrisi dengan protein tinggi, balanced energy/protein supplementation (protein < 25% energi total) dapat mengurangi PJT. Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, dekompensasi abdomen, obat-obat seperti: Ca channel blocker, beta mimetic dan magnesium menguntungkan dan efektif mencegah PJT.

Skema manajemen PJT (Soefeowan, 2011)

ReferencesPeleg, D., Kennedy, C. M., & Hunter, S. K. (1998). Intrauterine Growth Restriction: Identification and Management. Am Fam Physician, 453-460.Saifuddin, A. B. (2010). Ilmu Kebidanan Sarwono. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Soefeowan, H. S. (2011). Panduan Penatalaksanaan Kehamilan dengan PJT di Indonesia . Jakarta: POGI.