PERSYARATAN KETERANGANSurat permohonan untuk menjadi rekanan Sebagai pengantar dokumenPakta Integritas Sesuai format dari SGSurat Pernyataan Penyedia Barang & Jasa Sesuai format dari SGCompany Profile Perusahaan Persyaratan MutlakSurat pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan sesuai dengan ASLINYA.

Bila tidak bisa menunjukkan dokumen asli (bermaterai 6000)

Akte Pendirian Perusahaan Persyaratan MutlakSIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) Persyaratan MutlakSIPD (Surat Ijin Penambangan Daerah) Bagi Perusahaan/ Pengusaha TambangSIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi) Bagi Pengusaha Jasa KonstruksiSIUJT ( Surat Ijin Usaha Jasa Transportasi) Bagi Pengusaha Jasa TransportasiSBU(Sertifikat Badan Usaha) Bagi Pengusaha Jasa KonstruksiTDP ( Tanda Daftar Perusahaan) Persyaratan MutlakNPWP Perusahaan Persyaratan MutlakNPWP Pengurus Perusahaan Persyaratan MutlakKTP Pengurus Perusahaan Persyaratan MutlakSPPKP ( Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)

Persyaratan Mutlak

Neraca dan Laporan Rugi Laba Terakhir Persyaratan MutlakSPT (Setoran Pajak Tahunan) Terakhir Persyaratan MutlakKeterangan Refrensi / No. Rekening Bank Dari Instansi Bank terkait, syarat mutlakSurat Keterangan Domisili Perusahaan Dari instansi Kelurahan / DesaMSDS (maintenance Safety Data Sheet) Bagi Pengusaha Transportasi Limbah B3Struktur Organisasi Perusahaan Sebagai Pendukung Company ProfileSpesifikasi Peralatan Sebagai Pendukung Company ProfileKualitas Teknisi Sebagai Pendukung Company ProfileSertifikasi perusahaan Sebagai Pendukung Company ProfileAPI (Angka Pengenal Import) Bagi perusahaan pengimporKeterangan Keagenan / Distributor Bagi agen/penyalur/distributorKontrak / Perjanjian / SPK Pengalaman Perusahaan

4 tahun terakhir

Surat Keterangan Kerjasama Bagi perusahaan kerjasamaLain-lain Catalog, brosur dan lain-lainIjin HO (ijin gangguan) Bagi Pengusaha bahan baku (trass dan sekam)

Ditujukan kepada:Kepala Bagian Perencanaan PengadaanPT semen Gresik (Persero) Tbk.Jl. Veteran- Gresik

LEMBAR DATA ISIAN PERUSAHAANDATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN :STATUS PERUSAHAAN : CABANG PUSATALAMAT KANTOR PUSATALAMAT KANTOR CABANGSTATUS KANTOR

::: RUMAH

PERKANTORAN

NO. TLP :NO. FAX :EMAIL :NO REKENING BANK PERUSAHAAN :

IJIN USAHA PERUSAHAANNO. SIUP : MASA BERLAKU :NO. SIUJK : MASA BERLAKU :NO. SERTIFIKASI BADAN USAHA : MASA BERLAKU :NO. TDPKELAS PERUSAHAANINSTANSI PEMBERI IJIN USAHA

:: :

B , M , MASA BERLAKU : K

LANDASAN HUKUM PERUSAHAANAKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN NOMOR : TANGGAL :AKTE PERUBAHAN TERAKHIR NOMOR : TANGGAL :

PENGURUS PERUSAHAANNAMA NO. KTP JABATAN

SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAMNAMA ALAMAT PERSENTASE

PAJAKNO. NPWP :NO. PKP :BUKTI PELUNASAN PAJAK 3 TAHUN TERAKHIR :

KEMAMPUAN KEUANGAN / MODAL KERJA.Rp. :

BUKTI PENGALAMAN KERJA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

…….,………..200..

( Nama Terang Direktur Perusahaan)

Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA DALAM PELAKSANAAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA SECARA ELEKTRONIK (e - Procurement)

PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_____________________________________________________

Jabatan : _____________________________________________________

Email : _____________________________________________________

HP : _____________________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan jasa secara elektronik (e - Procurement) di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dan tunduk pada persyaratan-persyaratan yang berlaku sebagai berikut.

1. Telah melakukan registrasi Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK secara online;

2. Setuju untuk menegakkan Pakta Integritas Penyedia Barang dan Jasa di PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK:

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan oknum karyawan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK atau sesama Penyedia Barang dan Jasa dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

b. Sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada dokumen pengadaan dan tunduk pada peraturan-peraturan di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

c. Dalam proses pengadaan barang dan jasa di lingkungan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, berjanji akan menyampaikan informasi yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/pengiriman barang;

d. Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemui bahwa keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK.

3. Dalam hal pengurus / direksi perusahaan Penyedia Barang dan Jasa melimpahkan tugas pemasukan penawaran dan registrasi Penyedia Barang dan Jasa kepada staf yang ditunjuk, maka pengurus / Direksi tetap bertanggung jawab atas semua informasi penawaran yang dimasukkan ke dalam sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

4. Dalam transaksi e-Procurement ini saya memberikan kuasa kepada staf sebagai contact person dan memasukkan penawaran secara elektronis (jika ada):

a. Nama : ____________________________________________

b. Jabatan : ____________________________________________

c. Email : ____________________________________________

d. HP : ____________________________________________

5. Penyedia Barang dan Jasa bertanggungjawab atas penjagaan kerahasiaan password-nya dan bertanggungjawab atas transaksi dan kegiatan lain yang menggunakan sistem e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

6. Penyedia Barang dan Jasa wajib mematuhi peraturan perundang - undangan maupun asas kepatuhan yang berlaku di Indonesia;

7. Penyedia Barang dan Jasa tunduk pada semua peraturan yang berlaku di Indonesia yang berhubungan dengan, tetapi tidak terbatas pada, penggunaan jaringan yang terhubung pada internet khususnya pada fasilitas e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK;

8. Penyedia Barang dan Jasa menyadari bahwa usaha apapun untuk dapat menembus sistem komputer dengan tujuan memanipulasi data e-Procurement PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK merupakan tindakan pidana;

9. Penyedia Barang dan Jasa setuju untuk segera memberitahukan kepada Bagian Pengadaan Barang / Jasa dan Bagian Perencanaan Pengadaan PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK, apabila mengetahui adanya penyalahgunaan account e-Procurement miliknya oleh pihak lain yang tidak berhak atau jika ada gangguan keamanan atas account e-Procurement miliknya.

10. Penyedia Barang dan Jasa, dalam hal ini adalah pengurus, pemilik, dan yang diberi kuasa perusahaan tidak sedang dalam sengketa, perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit, atau

kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau dalam pengawasan Pengadilan;

PT SEMEN GRESIK (PERSERO) TBK dapat memperbaiki, menambah, atau mengurangi ketentuan ini setiap saat, dengan atau tanpa pemberitahuan sebelumnya. Setiap Penyedia Barang dan Jasa terikat dan tunduk kepada ketentuan yang telah diperbaiki/ditambah/dikurangi.

Tanda Tangan Direktur / Pimpinan Perusahaan

Nama : _________________________Tanggal : _________________________

Catatan:Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh Pengurus Perusahaan yang tercantum dalam Akte Perusahaan terakhir pada saat ditandatangani.

SURAT PERYATAAN

Nama Perusahaan : ............................................................

Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan

Alamat : ............................................................

Dengan ini kami mengerti, memahami serta taat dan patuh terhadap aturan yang berlaku di PT

Semen Gresik (Persero) Tbk. diantaranya sebagai berikut :

1. Menandatangani Pakta Integritas (Letter Of undertaking). Sebagai Penyedia Barang / Jasa

baik secara Elektronik (E-Procurement) atau Konvesional.

2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,

dan atau Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak / Order Pembelian / Perintah

Kerja atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana.

3. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang / Jasa serta data

Administrasi Perusahaan yang dientry dalam E-Proc adalah benar.

4. Tidak termasuk dalam kelompok Perusahaan yang kepemilikan modalnya dimiliki oleh orang

/ pemilik yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama.

5. Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana

terdapat 1 (satu) atau lebih dari pemegang saham / pemilik modal, anggota Direksi atau

Komisaris yang sama untuk mengikuti satu proses pengadaan yang sama.

6. Memenuhi ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam menjalankan

usaha / kegiatan sebagai Penyedia Barang / Jasa, serta sanggup mematuhi dan tunduk pada

segala ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik (Persero) Tbk.

7. Tidak sedang bersengketa dengan PT Semen Gresik (Persero) Tbk. maupun Perusahaan Lain.

Jika dikemudian hari pernyataan tersebut tidak benar, maka kami siap dikenakan sanksi sesuai

ketentuan yang berlaku di PT Semen Gresik.(Persero) Tbk.

...................., .................. 2012

Nama Direksi Perusahan

Materai Rp.6.000 dan Cap Perusahaan