PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

DAFTAR LAMPIRAN PENDAFTARAN REKANANNama Perusahaan :

Persyaratan menjadi rekanan CNOOC SES Ltd. adalah mengisi Formulir Pendaftaran Rekanan yang tersedia, menyerahkan fotocopy persyaratan administrasi umum dibawah ini dan dapat menunjukkan dokumen asli pada saat mengajukan permohonan: No. A Subjek Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan terakhir, Surat Persetujuan dari Departemen Kehakiman dan HAM sesuai Undang-undang nomor 40 Tahun 2007 (khusus Perseroan Terbatas) atau pengesahan Anggaran Dasar Koperasi oleh Dirjen Bina Lembaga Koperasi (bagi koperasi). B Surat Izin Usaha yang sesuai dengan Kegiatan Usaha dan dikeluarkan oleh Instansi yang berwenang (SIUP/SIUJK/SIUPAL dan Tanda Daftar Perusahaan) C D Surat Domisili: Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP). Kartu Tanda Penduduk (WNI) atau KITAS (WNA) dari Komisaris/Direksi/ Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan E Salinan Surat Keagenan yang diterbitkan oleh Depdagri (bila ada) Terlampir Check (by CNOOC)

F

Kartu NPWP dan Bukti Pembayaran Pajak Perusahaan tahun terakhir (PPh Badan)

G

Neraca Perusahaan dan Laporan Laba-Rugi tahun terakhir

F

PO/Kontrak dan Surat Pengiriman Barang/Delivery Order/Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang sesuai dengan bidang Kompetensi Utama Anda dibidang migas atau instansi pemerintah .

rev. 16; 19 Oct 2011 /WD/CN

Halaman 1 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

PROCUREMENT DEPARTMENT - VENDOR ADMINISTRATION

FORMULIR PENDAFTARAN REKANANYang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Telepon : _________________________ : _________________________ : _________________________ : _________________________

Bertindak untuk dan atas nama : _________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/pengadaan barang berdasarkan suratakta ____________________________________________ (sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa: sebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atautidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konditeprofessional saya; 4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut: A. DATA ADMINISTRASI 1. Umum 1 2 3 Nama Perusahan ( PT, CV, Koperasi , Asuransi ) Status Kantor Alamat Lengkap Kode Pos Nomor Telepon Nomor Fax Contact Person Nomor Handphone (GSM) Alamat email 1

Pusat

Halaman 2 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

4

Alamat email 2 Status Kantor Alamat Lengkap Kode Pos No. Telepon No. Fax Contact Person Nomor Handphone (GSM) Alamat email 1 Alamat email 2

Cabang (mohon diisi bila ada)

2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2 Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Surat Keputusan Menteri Hukum & HAM berdasarkan UU no. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas 3. Izin Usaha 1 Jenis Izin Usaha Klasifikasi Usaha Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin Usaha Jenis Izin Usaha Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin Usaha SIUP / SIUJK / SIUPAL / Surat Izin Usaha dari BKPM )* Usaha Kecil /Usaha Menengah / Usaha Besar / Perusahaan Asing )* s/d Tanda Daftar Perusahaan (TDP) s/d

Nomor Tanggal Ditetapkan

2

*coret yang tidak perlu

4. Susunan Pengurus Sesuai Dengan Akta Terakhir a. Komisaris (untuk PT) No . 1 2 Nama No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg masih berlaku) Jabatan Dalam Perusahaan

Halaman 3 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

3 4 5

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus PerusahaanNo . 1 2 3 4 5 5. Afiliasi Apakah perusahaan Anda memiliki afiliasi (hubungan istimewa) dengan perusahaan lain yang terdaftar di CNOOC SES Ltd ? Nama Perusahaan 1. 2. 3. 4. Kode Vendor Nama No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg masih berlaku) Jabatan Dalam Perusahaan Alamat Email

Bila Perusahaan anda tidak mengakui adanya afiliasi (hubungan istimewa) dengan Perusahaan lain yang terdaftar di CNOOC SES Ltd. dan suatu saat CNOOC SES Ltd. menemukan adanya afiliasi tersebut, maka CNOOC SES Ltd. berhak untuk membatalkan pendaftaran dan/atau transaksi yang sedang berjalan dengan perusahaan yang bersangkutan.6. Kompetensi Pilih lima kompetensi utama perusahaan anda dengan memasukan kode Bidang/Sub-Bidang Pekaerjaan. contoh: A0105 untuk Peralatan/Suku cadang pengolah dan pemurni minyak/gas/kimia (lihat Lampiran 2 kompetensi utama) Kompetensi Kompetensi Kompetensi Kompetensi Kompetensi 1 2 3 4 5

Halaman 4 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

B. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV) No 1 2 3 4 5 2. Rekening Bank menggunakan Bank Umum berstatus BUMN/BUMD Nomor Mata Alamat Pemegang Rekening Nama Bank Rekening Uang Lengkap Bank 1. 2. 3. 4. Segala perubahan atas data informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan diatas materai yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan. 3. Neraca Perusahaan Terakhir (Lampirkan fotocopy Laporan Rugi Laba) (per Tanggal __________ Bulan _______________ Tahun ________) I AKTIVA Aktiva Lancar - Kas - Bank - Piutang *) - Persediaan Barang - Pekerjaan dalam Proses (a) II Jumlah IV Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. V Utang Jangka panjang (e ) Kekayaan Bersih (a+b+c) (d + e) PASIVA Utang Jangka Pendek - Utang Dagang - Utang Pajak - Utang Lainnya Jumlah (d ) Nama No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg masih berlaku) Warga Negara Indonesia/ Asing Prosentase

Rp. Rp. Rp.

Aktiva Tetap - Peralatan dan Mesin Rp. VI - Inventaris Rp. - Gedung- gedung Rp. Jumlah Rp. (b) III Aktiva Lain Rp. (c) Jumlah Total Rp. *) Note Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan ) Jumlah

Jumlah Total : Rp . : Rp . ___________________ : Rp .

Rp.

Halaman 5 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan

4. Pajak 1 2 3 Nomor Pokok Wajib Pajak Nomor/ Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

C. Data Pengalaman PerusahaanPemberi Tugas/ Pengguna Jasa Lokasi Nama Alamat/ Telepon Kontrak Nomor/Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Berita Acara Kontrak Serah Terima

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

1 2 3

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dan/atau sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ________________20___ PT / CV _____________________

meterai Rp.6000 ,(Nama Jelas ) (Jabatan)

Halaman 6 dari 6

Formulir Pendaftaran Rekanan