PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA CABANG XXXVI DIM 1617 KOORCAB REM 163

PD IX/UDAYANA

DATA ANGGOTA

1. NAMA :

2. TEMPAT /TGL LAHIR : 3. PENDIDIKAN :

4. AGAMA : 5. PEKERJAAN : 6. NAMA SUAMI :

7. PANGKAT/NRP : 8. ALAMAT :

9. KPI YA/TIDAK NO : 10. KTA YA / TIDAK NO : 11. KARIS YA/TIDAK NO :

12. LENCANA SETYA BAKTI YA/TIDAK BILA YA: a. 8 Thn b.16 Thn c. 24 Thn :

13. HOBI /KETRAMPILAN : 14. ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN

YA/TIDAK :

15. LAMA PEMAKAIAN KONTRASEPSI a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :

16. TELAH MENDAPAT PIAGAM KB BILA YA a. 8 Thn b. 16 Thn c. 24 Thn :

17. DUDUK DALAM PENGURUSAN PERSIT

KARTIKA CHANDRA KIRANA YA/TIDAK BILA YA SEBUTKAN... :

18. DUDUK DALAM PENGURUSAN DHARMA PERTIWI YA/TIDAK BILA YA SEBUTKAN.. :

19. DATA JUMLAH ANAK YANG DIMILIKI :

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN KET

1

2

3

4

5

Jembrana,.....................2016

Ketua Nb. Lampiran foto copy KTA dan KPI

( Bila sudah ada )