Persalinan dan kelahiran AbnormalDISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA (KELAINAN HIS)

HIS Normalnya kontraksi uterus yang frekuensinya teratur dan

terjadi perubahan serviks (dilatasi dan penipisan)

1. Fundus dominan

2. Simetris

3. Puncak kontrtaksi simultan pada seluruh bagian uterus (amp 40-60 mmHg, lama 60-

90 dt, selang 2 –3 mnt)

4. Relaksasi (<12 mmHg)

5. Menghasilkan kemajuan persalinan

His tidak normal

- Sifat

- Kekuatan

- Rintangan tidak dapat diatasi

- Hambatan / Kemacetan Persalinan

I. JENIS KELAINAN HIS

1. Inertia uteri

Adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan dengan his

yang normal.

Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan:

1. Inersia uteri primer

Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan

dengan his pendahulu yang juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour).

Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten

2. Inersia uteri sekunder

Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan kuat teratur dan dalam waktu

yang lama.

Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif

Etiologi:

Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD

Herediter

Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional

Manifestasi klinik

Kontraksi uterus lebih lemah, singkat, dan jarang dari biasanya

KU baik, rasa nyeri tidak seberapa

Penatalaksanaan

Jangam dilakukan tindakan tergesa2 untuk melakukan kelahiran

Mengawasi keadaan pasien dg seksama

o TD diukur tiap 4 jam

o DJJ diukur tiap ½ jam dlm kala I dan II

o Dehidrasi dan asidosis

Infus D5 dan larutan NaCl isotonil iv bergantian

Untuk nyeri petidin 50 mg dapat diulangi; kala I dapat diberi 10 mg morfin

CPD berat SC

CPD (-) atau ringan:

o KU diperbaiki

o VU dan rektum dikosongkan

o Jika kepala tau bokong sudah masuk panggul, penderita disuruh

berjalan2

o KK dipecahhkkan ntuk merangsang his

o Oksitosin 5 unit kedalam larutan D5 dan diberikan secara infus IV

dengan kecepatan 12 tetes/menit; dan perlahan bisa dinaikan hingga 50

tetes; jika tidak berhasil, tidak ada gunanya dinaikan lg

o Dilihat apakah ada kemajuan jika tidak, maka SC

o Oksitosin IM dapat sebabkan incoordinate uteri action

2. His terlampau kuat

o Partus yang sudah selesai dari 3 jam dinamakan Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

Etiologi:

Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD

Herediter

Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional

Manifestasi klinik

Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa

Kekuatan his melampaui batas

Batas antara bagian atas dan SBR/ lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan

meninggi (lingkaran bandl)

Ligamentum rotundum tegang serta lebih jelas teraba

Penderita nyeri teru menerus dan menjadi gelisah

Jiika tidak diberi pertolongan, regangan SBR akan melampaui jaringan ruptur

uteri

Penatalaksanaan

Pengawasan cermat

Episiotomi untuk menghindari ruptur perinei tingkat III

3. Incoordinate uterine dysfunction Disini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya

tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-

bagiannya. Tidak ada koordinasi antara bagian atas, tengah dan bawah

menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Penyebab persalinan tak maju bisa disebabkan karena kelainan pada serviks Distosia

servikalis.

Terbagi menjadi 2 :

- Distosia servikalis primer, apabila serviks tidak membuka karena tidak

mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action.

Ciri-ciri :

o Penderita biasanya primigravida

o Kala I menjadi lama

o Dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku

Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus-menerus dapat menyebabkan

nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah cervis

secara sirkuler.

- Distosia servikalis sekunder

Disebabkan oleh kelainan organik pada serviks (jaringan parut, atau karsinoma)

Etiologi:

Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD

Herediter

Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional

Manifestasi klinik

Tonus otot meningkat terus, juga diluar his

Tidak ada sinkronisasi kontraksi antar bagiannya tidak efisien untuk pembukaan

Tonus otot ↑ nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu, dan hipoksia janin

KK pecah sudah lama spasmus sirkuler setempat penyempitan cavum uteri

(lingkarann kontriksi) bisa diperiksa dg VT jika pembukaan lengkap

Menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu

Dapat menyebabkan Hipoksia pada janin

Persalinan lama + ketuban yang sudah lama pecah spasmus sirkuler setempat

penyempitan cavum uteri (lingkaran kontraksi/lingkaran kontriksi)

Lingkaran kontriksi : ditemukan pada batas antara bagian atas dengan SBR. Dapat ditemukan

dengan pemeriksaan dalam apabila pembukaan serviks sudah lengkap.

Penatalaksanaan

Pengawasan cermat

Episiotomi untuk menghindari ruptur perinei tingkat III

II. Kelainan jalan lahir (passage)Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi

kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

1. DISPROPORSI SEPALOPELVIKGanguan keseimbangan kepala janin dan panggul. Disproporsi fetopelvik diakibatkan

oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar atau yang

paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.

CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian

rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi

optimal sekalipun

CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi

sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia.

Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah

panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

A. KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL – PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

Ø antero-posterior terpendek < 10 cm

Ø tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara

manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran

CD < 11.5 cm.

Mengukur Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga

kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati  panggul bila Ø AP – PAP <

10 cm.

Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil

namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan

tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi

akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus

uteri dan penipisan segmen bawah rahim..

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua

tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium

uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus

kesempitan PAP.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada

daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak

efektif bagi jalannya persalinan normal.

Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.

Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang

meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali

lipat.

B. KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL – BTP

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP

Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan

persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam

akibat kesempitan BTP.

Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica

dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.

Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan

bagian posterior.

Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya

adalah rami ischiopubic.

Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum

sacrospinosum.

Ukuran rata-rata BTP:

Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm

Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm

Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S4

– S5) = 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP

BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan  dari Ø Interspinous +

DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.

Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous <

10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP.

Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba

adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

C. KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL – PBP

Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia

intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior

sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi

dapat terjadinya robekan perineum yang luas.

Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP

hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.

D. FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR

Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat

terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul.

Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan

lanjut.

Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan bentuk tulang punggung

(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

III. DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

• Adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang menghalangi lancarnya persalinan.

Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :

Servik kaku (rigid cervix)

Servik gantung (hanging cervix)

Servik konglumer (conglumer cervix)

Edema servik

Kelainan selaput dara dan vagina

Selaput dara yang kaku, tebalPenanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)

Septa vagina▪ Sirkuler▪ Anteris – posterior

Penanganan :- Dilakukan eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan Lancar- Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectioCesaria

Kelainan – kelainan lainnya :

¶ Tumor – tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma

uteri, dan sebagainya.

¶ Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.

¶ Rectum yang penuh skibala atau tumor.

¶ Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perutgantung.

¶ Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.

¶ Kelainan – kelainan bentuk uterus : uterus bikorvus, uterus septus,uterus

arkuatus dan sebagainya

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas

atau gangguan jalannya proses persalinan.Kelainan dapat meliputi : uterus- servix –

vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista

ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus) Prolapsus uteri

Torsi uterus

Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik

Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma

Accuminata”

Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia

Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium

Sumber : Cunningham FG et al : Dystocia – Abnormal Labor in “ Williams Obstetrics”

, 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

IV. Kelainan janin dan letaknya (passanger)

Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi,

posisi dan perkembangan janin intrauterin. Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya

disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada

presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

1. UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada

janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.

Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan

lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus

(presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.

1. Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis

berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.

Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan

bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.

Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan

menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD

berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.

Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel

dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah)

janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento

anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat

bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan

fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka

spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung

pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior

pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau

menggunakan ekstraksi cunam.

Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1

: 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi :

Tumor leher janin

Lilitan talipusat

Janin anensepalus

Kesempitan panggul dengan janin yang besar

Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus

berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar

paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena

hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya

berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung

melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki

Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,

persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC

sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi

dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi

ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

DISTOSIA   BAHU

Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Penanganan umum distosia bahu :

Pada setiap persalinan, bersiaplah untuk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan dengan bayi besar.

Siapkan beberapa orang untuk membantu.

-

Diagnosis distosia bahu :

Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tetap berada dekat vulva. Dagu tertarik dan menekan perineum.

Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap di belakang simfisis pubis.

-

Penanganan distosia bahu :

1. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.

2. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.

3. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi :

Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.

Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.

4. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :

Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan ke dalam vagina.

Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum

bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.

Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.

5. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :

Masukkan tangan ke dalam vagina. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku,

gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis.

6. Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain :

Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan. Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.

———————————————————————————– Add.

Beberapa manuver yang dapat dilakukan :

McRobert’s Manuver

Angkat Kaki & Bokong Fleksi paha ke abdomen

Sudut inklinasi pelvik berkurang

Membutuhkan asisten

70% kasus berhasil lahir dg manuver ini

Massanti Manuver

Disimpaksi bahu depan dengan penekanan di suprapubis Abdominal approach

Diameter biakromial lebih kecil

Tidak menekan fundus

Rubin Manuver

Vaginal approach Adduksi bahu depan dg penekanan pd bagian belakang bahu –> bahu didorong ke depan ke

arah dada

Pertimbangkan episiotomi

Tidak melakukan dorongan fundus

Woods Corkscrew Manoeuve

Tekan bagian depan dari bahu belakang kearah punggung bayi Dapat dikombinasi dg anterior disimpaction (Massanti)

Tidak melakukan dorongan fundus

Dilakukan simultan dg disimpaksi bahu depan

Bag iandepan bahu belakang ditekan, dan dilakukan rotasi 180 derajat ke arah anterior (kearah dada bayi)

Shwartz’s Manuver (Removal Posterior Arm)

Lengan bayi biasanya fleksi pd siku Bila lengan tidak fleksi –> Dorong lengan pd siku

Dorong lengan ke arah dada

Ambil tangan –> lahirkan tangan

Dengan episiotomi

Tindakan Lain :

Patahkan klavikula Zavanelli Maneuver : Menempatkan kembali kepala di pelvik –> Seksio cesaria (SC)

LETAK SUNGSANG

Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri.

Macam :

Presentasi bokong

Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong

Presentasi bokong kaki sempurna

Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki

Presentasi bokong kaki tidak sempurna

Teraba bokong & hanya salah satu kaki

Presentasi kaki

Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

Etiologi :

Usia kehamilan

Multiparitas

Kehamilan multipel

Hidramnion

Oligohidramnion

Hidrosefalus

Anensefalus

Riwayat persalinan bokong

Anomali uterus

Tumor pelvis

Plasenta previa

Komplikasi persalinan pervaginam :

Persalinan terlalu lama after coming head hipoksia janin.

Lilitan tali pusat

Hiperekstensi kepala

Persalinan terlalu dipaksakan trauma karena kompresi atau traksi

Sebab kematian perinatal :

• Prematuritas

• Penanganan persalinan yang tidak sempurna

diagnosis

Palpasi abdomen :

Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus

Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah

Auskultasi :

Detak jantung janin terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.

Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis

Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!!

Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35 – 37 minggu memberikan ketepatan diagnosis yang baik.

Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

MEKANISME PERSALINAN

Bokong :

Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter belakang melewati perineum bokong & kaki lahir.

Bahu :

Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu bahu belakang melewati perineum bahu lahir.

Kepala :

Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

PENANGANAN

Dalam kehamilan :

Versi luar pada kehamilan antara 34 – 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit, HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta previa

Dalam persalinan :

Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea

Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.

Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan.

Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.

Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.

Presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan

ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti

dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput

dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges

– mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan

selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan

mudah.

Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena

engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter

occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi

muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila

terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.

Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi

sulit.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada

presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan

pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering

bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong

(“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala

berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen

terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.

VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah

maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan

lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus

lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor

2. Janin Preterm

3. Plasenta previa

4. Kelainan anatomis uterus

5. Hidramnion

6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan

mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat

menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan

lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan

gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah

sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis

sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak

mungkin berlangsung.

Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus

lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan

regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse

lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat

berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan

persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih

utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi

lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus

lebih baik dilakukan secara vertikal.

VERSI

Versi adalah suatu tindakan merubah letak janin dari suatu kutub ke kutub yang lain yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam

PEMBAGIAN VERSI:

Berdasarkan Arah Pemutaran1. Versi Sefalik : bagian terendah janin diubah menjadi kepala 2. Versi Podalik : bagian terendah janin diubah menjadi bokong

Berdasarkan Cara Pemutaran :1. Versi Luar / Eksternal : kedua tangan penolong berada di luar uterus             Versi luar terbagi menjadi:                      i. Versi Sefalik merubah bagian terbawah jadi kepala

                      ii. Versi Podalik merubah bagian terbawah jadi bokong2. Versi Dalam / Internal : Kedua tangan penolong berada di dalam uterus3. Versi Kombinasi : Salah satu tangan penolong berada di luar uterus, dan satu lagi berada di dalam uterus

Berdasarkan Pembukaan Serviks / kontraksi uterus1. Versi Braxton Hicks : Dilakukan pada pembukaan 2-3 cm2. Versi ekstraksi : Dilakukan pada pembukaan lengkap

VERSI LUARVersi Luar ada dua macam, yaitu:         VERSI SEFALIK:          Dilakukan pada : - presentasi bokong                                     - Letak lintang          VERSI PODALIK           Dilakukan pada : - letak lintang                                     - presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka                                      - presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Kontraindikasi dalam melakukan versi luar:1. Ketubah pecah2. Hipertensi dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta3. Cacat rahim (bekas SC) dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri4. Plasenta Previa/perdarahan ante partum5. Kehamilan Ganda dpat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya6. Primigravida Tua faktor sosial

Syarat untuk melakukan Versi Luar :1. Ketuban belum pecah2. Tidak ada DKP/panggul sempit3. Janin diyakini dapat lahir pervaginam4. Pembukaan < 4 cm5. Bagian terendah janin masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul6. Tersedia Ruang operasi jika diperlukan seksio sesar darurat

  

Tahapan Dalam Melakukan Versi Luar:

Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:1. Tahap Mobilisasi: Mengeluarkan bagian terendah janin dari PAP2. Tahap Eksentrasi : Meletakkan bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek3. Tahap Rotasi : Memutar bagian terendah janin ke arah yang diinginkan4. Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali

Ad. 1. Tahap mobilisasi:Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.

Ad.2 Tahap EksentrasiAdalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu

Ad.3 Tahap RotasiPada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak

Ad.4. Tahap FiksasiSetelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

Versi Luar dianggap gagal apabila:1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula3. Terdapat tahanan saat memutar janin

Komplikasi versi luar:1. Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta

2. Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.3. Ketuban pecah

4. Ruptur uteri

VERSI BRAXTON HICKSVersi yang dilakukan secara kombinasi, satu tangan penolong berada di luar, satu lagi berada di dalam. Versi ini dilakukan pada pembukaan 2-3 cm

Indikasi pada versi braxton hicks:1. Letak bahu : untuk mencegah terjadinya letak lintang kasep’2. Plasenta previa: untuk menjadikan bokong atau kepala sebagai tampon, sehingga diharapkan dapat menghentikan perdarahan.

Versi braxton hicks tidak lagi dikerjakan karena:1. Sukar untuk dilakukan2. Pada plasenta previa dapat menimbulkan robekan serviks yang rapuh3. Mengakibatkan kematian janin

VERSI EKSTRAKSIVersi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap

Indikasi pada versi ekstraksi:1. Anak kedua gemelli letak lintang2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat3. Presentasi dahi

 

Kontra indikasi pada versi ekstraksi:1. Ruptur uteri2. Cacat rahim (bekas SC)

Syarat dilakukan versi ekstraksi:1. Pembukaan lengkap2. Ketuban belum pecah/ baru pecah3. Janin belum masuk pintu atas panggul4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya

desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna

antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :

o persalinan preterm,

o prolapsus talipusat dan

o prosedur obstetrik yang traumatik.

Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang

mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik

sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.

Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala

kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan

yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior

panggul.

Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil

terjadi pada bentuk android.

Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi

pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.

Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan

terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga

terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi

melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis

(rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil

berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).

3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior

persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi

panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior

persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.

2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau

dengan ekstraksi cunam.

4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

Prognosis

Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien

POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi

persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.

Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.

12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara

(penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.

Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat

berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.

Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam

mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan

dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau

android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.

Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan

introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan.

Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan

tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran

kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.

BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat

melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.

Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter

Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.

Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter

ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan

ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia

Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

Vesika urinaria yang penuh.

Pembesaran ginjal atau hepar.

Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus

dipertimbangkan.

Prognosa pada umumnya sangat buruk.

Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ;

0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga

thorax

http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/SqMLoQOjG8I/AAAAAAAAAbw/c6caq3_AgpI/s1600-h/image%5B47%5D.png