8/18/2019 Pernyataan Belum Mempunyai KK

1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................................................................

NIK : ..........................................................................................................

Dengan ini menata!an dengan sesungguhna bahwa saa belum pernah memili!i " mengurus Kartu

Keluarga dan Kartu Tanda #endudu! sebelumna dan data ang saa lapor!an adalah data ang sebenar$benarna. %urat pernataan ini saa guna!an untu! meleng!api persaratan pembuatan Kartu Keluarga baru

dan Kartu Tanda #endudu! baru.

Demi!ian pernataan ini saa buat dengan penuh !esadaran dan apabila di!emudian hari pernataan

ini tida! benar, saa bersedia dituntut dimu!a pengadilan dan menerima san!si sesuai peraturan perundang$

undangan ang berla!u.

&ampang!ulon, …………………..…

'ormat saa,

 Materai Rp 6.000,-

…………….……

(engetahui,

Ketua )* Ketua )T

+………………….……. +………………………….

Kepala Desa Kepala

-#TD Kependudu!an dan #encatatan %ipil

+………………….……. +………………………….

8/18/2019 Pernyataan Belum Mempunyai KK

2/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Desa …………….…...… Kecamatan ..............................................

Nomor Kartu Keluarga : ..........................................................................................................

NIK : ..........................................................................................................

Dengan ini menata!an dengan sesungguhna bahwa saa belum pernah memili!i " mengurus Kartu

Keluarga dan Kartu Tanda #endudu! sebelumna dan data ang saa lapor!an adalah data ang sebenar$benarna. %urat pernataan ini saa guna!an untu! meleng!api persaratan pembuatan Kartu Keluarga baru

dan Kartu Tanda #endudu! baru.

Demi!ian pernataan ini saa buat dengan penuh !esadaran dan apabila di!emudian hari pernataan

ini tida! benar, saa bersedia dituntut dimu!a pengadilan dan menerima san!si sesuai peraturan perundang$

undangan ang berla!u.

iwaru, …………………..…

'ormat saa,

 Materai Rp 6.000,-

…………….……

(engetahui,

Ketua )* Ketua )T

+………………….……. +………………………….

Kepala Desa

+………………….…….