Permohonan Kredensial Form

Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITASNama Pemohon : ...................................................................................................NIP/NIK : ...................................................................................................Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Ruang :........................................Extension No :.....................................Telepon : ......................................... HP : ............................................Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)Nomor Registrasi : ..............................................................................Nomor Ijazah : ..............................................................................Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................Tanggal Lulus : ..............................................................................KualifikasiPendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................Nomor sertifikatkompetensi : ..............................................................................Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak)

Awal Kenaikantingkat PemulihanKewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya? JikaYa, tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.

Ya Tidak......................................................................................................................

2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis dan nomor surat penugasan klinik. Ya Tidak............................................................................................................................Apakahkewenanganklinisandapernah :

Dikurangi Ya Tidak Dibekukan Ya Tidak Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.............................................................................................................................

3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasanYa Tidak.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuaibukuputih)

Nomor:........................

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BuktiPendukung Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagiperawat yang andaikutidalam3tahunterakhir

Nomor:........................

TahunKegiatan

Bukti(Nomor

Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3

Nomor:........................

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

NamaPerawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama KualifikasiKhusus/ Jabatan Bidangkeahlian

1

2

3

C. DaftarKewenanganKlinik Yang DiusulkanKewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir, perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasanklinik.Penugasanklinik yang diberikandalamrangka memberikanasuhankeperawatan di RS kariadi untukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga.Proses kredensialdimulaidenganperawatsecara jujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria :1 = Kompeten2 = DenganSupervisi3 = BelumKompetenSelanjutnyaSub Komite Kredensial bersama MitraBestarimelakukankredensialdenganhasil :1 = BerwenangPenuh2 = DenganSupervisi3 = BukanKewenanganSelanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis (CP) dengankriteria :S = SetujuTS =TidakSetujuKewenanganklinisperawatklinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................Untukkeahliankeperawatan:Dasardanumum Bedah

Medikal Emergensi/ KritikalAnak Maternitas................................

Nomor:........................

No KewenanganKlinisYangDiminta

Proses Kredensialing

KemampuanSaatini

Review/ Validasi

Rekomendasi

S TS

1 TindakanMandiri


2 MelakukanTindakanKolaborasi

Nomor:........................


3 MelakukanPendidikanKesehatan


CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :

Nomor:........................

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub KomiteKredensial/ MitraBestari :

NamaTandaTangan

1.…………… 1. …………….

2. …………….2. ……………..

3. …………….3. ……………..

Catatan : PerawatKlinik :Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub KomiteKredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................Tanggal : ......................................................................

Permohonan Kredensial Form

Documents

Transcript of Permohonan Kredensial Form