Lamp : 4 LembarHal : Mohon Surat Keterangan

KepadaYth. DEKANFAKULTAS TARBIYAH DAN KEGRUANUIN SUSKA RIAUPEKANBARU

Assalamu’alaikum Wr. Wb.Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ADHITYA FERNANDONIM : 10817001607Tempat/Tgl.Lahir : Duri, 9 November 1990Fakultas/Jurusan : Tarbiyah dan Keguruan/Pendidikan KimiaSemester/Tahun : VI/2011Alamat : Jl. Garuda Sakti. Gg. Satria. No.152. Panam-Pekanbaru

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar mengeluarkan Surat Keterangan Aktif Kuliah, Surat Keterangan tidak sedang menerima beasiswa/Bantuan dari Pihak Manapun, dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik guna melengkapi persyaratan beasiswa dari Gubernur Riau.

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :1. Fotocopy KTM2. Fotocopy SPP3. Fotocopi KHS terakhir4. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.

Demikian permohonan ini saya lampirkan, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pekanbaru, 6 maret 2011 Pemohon,

ADHITYA FERNANDO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adhitya Fernando

Nim : 10817001607

Tempat/Tgl.Lahir : Duri, 9 November 1990

Semester/Tahun : VI/2011

Fakultas/Jurusan : Tarbiyah dan Keguruan/Pendidikan KimiaAlamat : Jl. Garuda Sakti. Gg. Satria. No.152. Panam-Pekanbaru

adalah benar mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN SUSKA Riau Tahun

akademik 2010/2011 dengan ini menyatakan saya benar-benar sedang tidak menerima beasiswa

dari pihak manapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari

surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Fakultas Tarbiyah dan

Keguruan dan pihak-pihak yang terkait maka saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Pekanbaru, 6 maret 2011

Yang Memohon,

ADHITYA FERNANDO