PROVINSI KALIMANTAN TENGAHSURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR

NOMOR : 890/ /BID.I /BKD/XI/2015BUPATI SERUYAN,Pada hari ini ................... tanggal ...................................... bulan ...........................tahun ......................................................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama:SUDARSONO, SH

N I P:-

Pangkat/golongan ruang:-

Jabatan:BUPATI SERUYAN

Instansi:Pemerintah Kabupaten Seruyan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seruyan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.Nama :ANWARI, A.Md.Kep

N I P:19870202 201001 1 002

Pangkat/golongan ruang:Pengatur Tk.I / (II/d)

Unit Kerja :RSUD Kuala Pembuang

Instansi:Pemerintah Kabupaten Seruyan

Berdasarkan Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 890/ /BID.I/BKD/XI/2015 tanggal Nopember 2015 ditetapkan untuk diberikan Tugas Belajar pada Program Pendidikan Keperawatan Anastesi di Poltekes Kemenkes Yogyakarta di Yogyakarta, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Ikatan Perjanjian Tugas Belajar sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyatakan :(1)Dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana beasiswa pendidikan tugas belajar yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA. (2)Menghindari segala perbuatan tercela yang dapat menurunkan harkat dan martabat sebagai Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar Utusan Pemerintah Kabupaten Seruyan. (3)Mengikuti program studi sesuai dengan ketentuan dan keputusan yang ditetapkan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. (4)Membuat Laporan Kemajuan Belajar (LKB) dan Laporan proses perkuliahan setiap akhir semester kepada PIHAK PERTAMA. (5)Setelah menyelesaikan pendidikan, wajib kembali mengabdi di Kabupaten Seruyan selama 2 (dua) kali masa Tugas Belajar.

Pasal 2PIHAK PERTAMA menetapkan jangka waktu pemberian tugas belajar kepada PIHAK KEDUA selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal ..... Nopember 2015 dan jika melewati tanggal ..... Nopember 2018 Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar belum dapat menyelesaikan studinya dengan alasan yang bisa dipertanggungjawabkan, masa tugas belajar dapat diperpanjang kembali yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati Seruyan dan jangka waktu maksimal 1 (satu) tahun. Dan apabila dalam perpanjangan masa tugas belajar tersebut masih belum menyelesaikannya, maka dapat diberikan perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten Seruyan. Pasal 4

(1)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2 (dua) semester;c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.

(2)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Telah menyelesaikan pendidikan;b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;d. Meninggal dunia.

Pasal 5

PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam), rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang, Nopember 2015 PIHAK KEDUA

ANWARI, A.Md.KepNIP. 19870202 201001 1 002PIHAK PERTAMA

SUDARSONO, SH

perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten Seruyan. Pasal 4

(1)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2 (dua) semester;c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.

(2)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Telah menyelesaikan pendidikan;b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;d. Meninggal dunia.

Pasal 5

PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam), rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang, Nopember 2015

PIHAK KEDUA

ANWARI, A.Md.KepNIP. 19870202 201001 1 002PIHAK PERTAMA

SUDARSONO, SH

perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten Seruyan. Pasal 4

(1)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2 (dua) semester;c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.

(2)PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK KEDUA dalam hal :

a. Telah menyelesaikan pendidikan;b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;d. Meninggal dunia.

Pasal 5

PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam), rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang, Nopember 2015

PIHAK KEDUA

ANWARI, A.Md.KepNIP. 19870202 201001 1 002PIHAK PERTAMA

SUDARSONO, SH

Materai

Rp.6000,-

Materai

Rp.6000,-