Perjanjian Kerjasama Antara

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

P.T. SHIMIZU BANGUN CIPTA KONTRAKTOR

DENGAN

RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

TENTANG

PELAKSANAAN PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN

PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA

NOMOR : PKS / / RSBM / VI / 2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas ( 23 – 06 – 2015 ), yang bertanda tangan Dibawah ini :

I. P.T SHIMIZU BANGUN CIPTA KONTRAKTOR Suatu Perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi yang didirikan berdasarkan Hukum dan Peraturan yang berlaku di Republik Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Fatnan Isnanto dalam jabatannya selaku Planning Manager yang berkedudukan di GD. SetiaBudi Atrium LT. 6 Suite 601 – 605, Jl. HR. Rasuna Said Kav 62 Karet SetiaBudi Jakarta – Selatan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. RS. BHAKTI MULIA Suatu Rumah Sakit yang didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang – undangan yang berlaku di Republik Indonesia dalam hal ini diwakili oleh dr. Antonius TS. Prabowo, MARS selaku Direktur Rumah Sakit Bhakti Mulia berdasarkan Surat Nomor : Skep / 12/ II / 2015 Tanggal 12 Februari 2015 dan berkedudukan dan berkantor di Jl. Aipda KS. Tubun No 79 Slipi – Jakarta Barat 11410 :selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

PIHAK KEDUA adalah badan usaha yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan yang berlokasi di Jakarta Barat.

Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan Program Jaminan Kecelakaan Kerja bagi peserta, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat perjanjian tentang pelaksanaan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK, yang dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal – pasal sebagai berikut ini :

Perjanjian kerjasama halaman 1 dari 8Paraf Pihak 1: .....

Pihak 2: .....

PASAL 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA mempergunakan fasilitas pelayanan kesehatan milik PIHAK KEDUA bagi peserta PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) bagi peserta PIHAK PERTAMA yang mengalami kecelakaan kerja sesuai ketentuan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2012 dan Buku Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Kerja Trauma Center

3. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program (JKK) dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

4. PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk peserta PIHAK PERTAMA ke Rumah Sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai norma Kedokteran yang berlaku yang disebabkan oleh keterbatasan Fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA.

5. Biaya Pengobatan dan Perawatan peserta PIHAK PERTAMA mendapatkan Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA. Sedangkan hal-hal yang berkaitan dengan administrasi pelayanan di Rumah Sakit lain seperti pada poin 4 (Empat) menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dengan Rumah Sakit yang bersangkutan.

Pasal 2PENGERTIAN

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan kesehatan adalah : Pelayanan Pengobatan dan Perawatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA yang meliputi :a. Pelayanan Unit Gawat Daruratb. Rawat Jalan dengan dokter Umum atau dokter Spesialisc. Rawat Inap dengan atau tanpa tindakan operasid. Tindakan Operasi / Pembedahan yang tidak / memerlukan Rawat Inape. Pemeriksaan Penunjang Medisf. Alat Kesehatang. Transfusi Darahh. Rehabilitasi Medis

2. Peserta PIHAK PERTAMA adalah orang yang terdaftar sebagai peserta pada PIHAK PERTAMA yang ditanggung PIHAK PERTAMA dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

3. Rumah Sakit lain adalah Rumah Sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA.4. Surat Jaminan Kecelakaan Kerja adalah Surat yang diterbitkan PIHAK PERTAMA

yang berisi tentang Kesediaan menanggung semua biaya perawatan selama peserta PIHAK PERTAMA mendapat pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA.


Pihak 2: .....

Pasal 3

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menyampaikan Informasi secara tertulis kepada PIHAK KEDUA mengenai nama peserta yang akan menggunakan Jasa Pelayanan Kesehatan pada PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan nama jelas, jabatan dan pejabat yang berwenang mendatangani Kartu Pengenal Surat Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan dan kegawat Daruratan maupun Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak peserta PIHAK PERTAMA mendaparkan Pelayanan Kesehatan.

2. Apabila ada penggantian pejabat yang berwenang untuk menandatangani Surat Jaminan Rawat Inap, Rawat Jalan dan kegawat Daruratan maupun Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan secara tertulis dan memberikan nama jelas pejabat baru tersebut dalam waktu 1 x 24 jam terhitung sejak PIHAK PERTAMA menerima laporan perubahan tersebut.

3. Menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA permintaan untuk menghentikan Pelayanan Kesehatan bagi perusahaan atau semua perubahan yang dikehendaki yang berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan.

4. Membayar seluruh biaya Pelayanan Kesehatan Program JKK terhadap peserta PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Menyampaikan semua bentuk dan tarif Pelayanan Kesehatan yang tersedia pada saat perjanjian beserta setiap perubahan – perubahan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.

2. Memeriksa keabsahan tanda pengenal peserta PIHAK PERTAMA yang akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan. Apabila perlu PIHAK KEDUA dapat langsung menghubungi PIHAK PERTAMA.

3. Menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan pada saat penagihan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan pasal-pasal yang ada dalam Perjanjian ini.

Pasal 5

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap PIHAK PERTAMA sesuai dengan daftar yang diterima PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya kamar sesuai dengan kelas yang tercantum dengan Surat Jaminan Kecelakaan Kerja.


Pihak 2: .....

3. Biaya perawatan yang akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku dari BPJS KETENAGAKERJAAN, apabila ada kelebihan biaya tersebut ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA akan mengkonfirmasi kepada PIHAK PERTAMA hal-hal sebagai berikut : Keabsahan Surat Jaminan, Kartu Tanda Pengenal Perusahaan bila diperlukan dan ternyata tidak sah maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak memberi Pelayanan Kesehatan tersebut.

5. Apabila kamar yang menjadi hak peserta PIHAK PERTAMA penuh atau tidak tersedia kamar yang harganya sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap, maka PIHAK KEDUA akan menempatkan tarif / kelas yang setingkat lebih tinggi sampai dengan tempat yang ditentukan tersedia dan tagihan akan disesuaikan dengan jumlah hari dan tarif yang ditempati PIHAK PERTAMA. Bila kemudian ternyata peserta berkeberatan untuk pindah ke kamar yang ,menjadi haknya, maka selisih biayanya dibebankan kepada peserta PIHAK PERTAMA setelah peserta PIHAK PERTAMA menandatangani Surat Pernyataan Perpindahan kelas atas permintaan sendiri dan semua selisih biaya dapat ditagihkan kepada peserta.

6. Dalam keadaan darurat / emergency yang ternyata memerlukan perawatan inap dengan atau tanpa pembedahan pada malam hari atau hari libur, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyetujui penggunaan kartu anggota perusahaan PIHAK PERTAMA sebagai bukti sementara untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA. Bila pasien memerlukan tindakan rawat inap dengan atau tanpa pembedahan, maka pasien harus menyerahkan Surat Jaminan Rawat Inap selambat – lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam ( apabila jatuh pada hari libur, terhitung sejak hari libur berakhir ) yang bersangkutan harus sudah menyerahkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA.

7. Apabila PIHAK KEDUA merujuk peserta PIHAK PERTAMA Ke Rumah Sakit lain, maka Copy surat rujukan tersebut sudah dilampirkan pada saat penagihan.

Pasal 6

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa tarif dan biaya – biaya yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang berlaku dari BPJS Ketenagakerjaan.

2. Biaya pengobatan dan perawatan yang terkait langsung dengan kecelakaan telah melampaui batas maksimum, maka kelebihan biaya tersebut ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 7

P E N A G I H A N

1. Setiap 1 ( satu ) bulan PIHAK KEDUA akan mengirimkan dokumen – dokumen beserta nota tagihan dari peserta PIHAK PERTAMA yang telah selesai diberikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMADokumen – dokumen tersebut adalah :


Pihak 2: .....

a. Formulir klaim ( asli ) sesuai dengan pelayanan yang diterima ( rawat inap, pembedahan, pemeriksaan penunjang, dll ).

b. Kwitansi asli beserta perinciannya.c. Foto Copy kartu pengenal untuk pelayanan kesehatan yang diterbitkan

perusahaan.d. Surat Jaminan Rawat Asli yang diterbitkan perusahaan.e. Surat keterangan perubahan kelas perawatan, jika ada.f. Surat rujukan ke Rumah Sakit lain ( Copy ), jika ada.

2. Apabila pada saat penagihan terdapat ketidaklengkapan dokumen – dokumen tersebut, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menunda pembayaran biaya perawatan bagi peserta yang bersangkutan sampai dilengkapi dokumen tersebut.

Pasal 8

P E M B A YA R A N

1. PIHAK PERTAMA akan membayar seluruh biaya perawatan peserta PIHAK PERTAMA bagi perawatan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun yang dilakukan oleh Rumah Sakit lain yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA.

2. Jangka waktu pembayaran selambat – lambatnya 30 ( Tiga Puluh ) hari setelah nota tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.

3. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai berikut :BANK : BNI 46Cabang : SENAYANNomor Rekening : 0004455308Atas Nama : RS Bhakti Mulia

4. Bukti Transfer tersebut akan dikirim melalui Faxsimili kepada PIHAK KEDUA

Pasal 9

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Kerjasama ini ditentukan untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal ini ditandatangani kerjasama ini.

2. Selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, maka PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini

Pasal 10

PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan kerjasama ini secara sepihak sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian dengan


Pihak 2: .....

memberitahukan maksudnya secara tertulis 1 ( satu ) bulan sebelumnya, tetapi kedua belah pihak tetap diharuskan menyelesaikan kewajiban yang masih berjalan dengan isi perjanjian kerjasama ini.

2. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunaya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim / Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan / mengakhiri suatu Perjanjian.

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman Hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat.

Pasal 12

FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, per ang, (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkenan Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangandari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.


Pihak 2: .....

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

Pasal 13

P E M B E R I T A H U A N

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat pemberitahuan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA :

P.T Shimizu Bangun Cipta Kontraktor

GD. SetiaBudi Atrium LT. 6 Suite 601-605

JL. HR Rasuna Said KAV 62 Karet – SetiaBudi Jakarta Selatan

Up : Fatnan Isnanto ( Planning Manager )

Telp : 021-29047777

Faksimili : 021-52902067

Email : [email protected]

PIHAK KEDUA :

Rumah Sakit Bhakti Mulia

Jl. Aipda KS. Tubun No. 79 Slipi Jakarta Barat

Up. : Windy Asmaningrum, SST ( Marketing Manager )

Telephone : 021-5481625

Faksimili : 021-5331544

Email : [email protected] / [email protected]

Pasal 14

Hal – Hal Yang Belum diatur

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara musyawarah oleh kedua belah pihak.

2. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari kedua belah pihak

3. Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam suatu addendum atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.


Pihak 2: .....

mailto:[email protected]



Demikian Perjanjian ini dibuat 2 ( dua ) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMAP.T SHIMIZU BANGUN CIPTA

KONTRAKTOR

____________________________

PIHAK KEDUARS BHAKTI MULIA

dr. Antonius TS. Prabowo, MARSDIREKTUR


Pihak 2: .....

Perjanjian Kerjasama Antara

Documents

Transcript of Perjanjian Kerjasama Antara