NEUROPATI PERIFER: Diferensial Diagnosis dan Penatalaksanaan

HEND AZHARY, MD; MUHAMMAD U. FAROOQ, MD; MINAL BHANUSHALI, MD; ARSHAD MAJID, MD;and MOUNZER Y. KASSAB, MD, Michigan State University College of Human Medicine, East Lansing, Michigan

Neuropati perifer memiliki berbagai penyebab sistemik , metabolic, dan toksik.Penyebab umum yang paling sering dan dapat diobati antara lain Diabetes Melitus, hypothyroidism ,dan kekurangan gizi. Diagnosis klinis memerlukan penilaian yang cermat , laboratorium pengujian bijaksana , dan mempelajari atau biopsi elektrodiagnostik saraf jika diagnosis tetap tak jelas .Dimulai dengan upaya sistematis untuk lokalisasi dari lesi saraf perifer , identifikasi etiologi yang sebenarnya , dan berpotensi menyebabkan pengeluaran yang dapat diobati .Tes darah pertama yang harus menjadikan hitung darah lengkap , metabolisme yang lengkap profil , dan pengukuran tingkat sedimentasi eritrosit dan glukosa darah puasa , vitamin b12 , dan tingkat thyroid-stimulating hormon; tes khusus jika perlu memerintahkan secara klinis menunjukkan .Tusukan dan cairan serebrospinal lumbalis analisis dapat membantu dalam diagnosis sindrom guillain-barr dan peradangan kronis demyelinating neuropati. Studi electrodiagnostic termasuk mempelajari electromyography dan studi konduksi syaraf , dapat membantu pada axonal dan turunan dari neuropati demyelinating atau campuran .Pengobatan harus membicarakan penyakit yang mendasari proses , benar salah satu kekurangan gizi , memberikan gejala dan pengobatan .

Terdiri dari kumpulan saraf perifer panjang neuronal axons ketika mereka keluar dari sistem saraf pusat..Di beberapa saraf tepi yang dibungkus selubung mielin yang dihasilkan oleh sel schwann , sedangkan unmyelinated yang lain .Saraf tepi melayani motor yang berbeda , indra , dan fungsi otonom .Istilah neuropati perifer ini biasanya digunakan untuk menggambarkan simetris dan universal kerusakan pada saraf yang berdekatan .Dan manifestasi klinis kerusakan ini biasanya yang terletak di distal dengan perkembangan proksimal .Beberapa gangguan yang dapat menyebabkan kerusakan saraf perifer dan periferal neuropati dan itu sangat penting untuk membedakan neuropati yang sebenarnya dari penyakit lainnya yang dapat menghasilkan suatu presentasi klinis yang sama.

EpidemiologiSuatu studi memperkirakan bahwa prevalensi neuropati perifer dalam keluarga merupakan obat pengaturan 8 persen pada orang usia 55 tahun dan older.1 prevalensi dalam populasi umum dapat setinggi 2.4 percent.2 sebuah penelitian prevalensi berbasis masyarakat sekitar dari neuropati perifer pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang akan 26.4 percen.

DiagnosisNeuropati perifer dapat disebabkan oleh berbagai penyakit sistemik , pengaruh beracun , obat-obatan , infeksi , dan turun-temurun gangguan ( tabel 1 ) .Yang paling umum yang menyebabkan diabetes yang dapat diobati , hypothyroidism , dan kekurangan gizi .

Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan FisikKetika seorang pasien dengan gejala hadiah dari distal mati rasa , rasa sakit dan kesemutan , atau kelemahan , langkah pertama adalah menentukan apakah gejala adalah hasil dari atau tepi neuropati dari lesi pada ssp , dan jika satu akar saraf , beberapa akar saraf , atau perangkat plexus saraf yang terlibat .Lesi ssp dapat berhubungan dengan bagian lain , seperti kesulitan pidato , melihat double , ataksia , tengkorak saraf terlibat , atau , dalam kasus myelopathy , gangguan dari usus dan kandung kemih fungsi .Tendon dalam refleks yang biasanya cepat , dan otot itu spastik .Lesi dari akar saraf perifer biasanya simetris , dermatomal mengikuti pola gejala sensorik , dan mungkin memiliki leher yang berhubungan dengan rasa sakit punggung rendah .Luka yang tidak simetris pleksus sensorimotor dengan melibatkan berbagai ketegangan di satu ujung .

Sebuah garpu tala 128-hz harus digunakan untuk menguji tingkat ekstremitas dalam sensasi getaran .Hilangnya sensasi getaran ( termasuk , proprioception , suhu , dan sensasi di distal pinprick ekstremitas menunjukkan neuropati perifer , seperti halnya sebuah distal-to-proximal gradien dari refleks elicitation .Jika lesi telah lokal untuk saraf perifer , langkah selanjutnya adalah untuk menemukan obat yang berpotensi menyebabkan etiologi dan mengecualikan yang dapat diobati , seperti yang diperoleh beracun , gizi , inflamasi , atau gangguan immunemediated demyelinating .

Neuropati harus lebih ditandai dengan onset dan kronisitas gejala, pola dan tingkat keterlibatan, dan jenis serabut saraf yang terlibat (yaitu, sensorik, motorik, atau otonom). Pada tahap awal neuropati perifer, pasien biasanya hadir dengan gejala progresif, termasukhilangnya sensasi, mati rasa, dan rasa sakit atau sensasi terbakar di anggota badan distal dalam "kaus kaki dan sarung tangan" distribusi. Seiring waktu, mati rasa dapat memperpanjang proksimal, dan kelemahan otot distal ringan dan atrofi dapat terjadi. Di gangguan yang menyebabkan neuropati perifer akut, seperti yang dihasilkan oleh eksposur beracun, pasien bias dengan serupa tetapi lebih fulminan gejala, dan rasa sakit mendominasi; Gejala juga biasanya memiliki perkembangan yang lebih cepat. Pada gangguan lain seperti radang akut gangguan demielinasi (yaitu, Guillain-Barr syndrome) dan demielinasi polineuropati inflamasi kronis, kelemahan motorik merupakan tanda yang lebih mendominasi pada awal penyakit dibandingkan dengan gangguan sensorik.

Adanya gejala neuropati, penurunan refleks pergelangan kaki, dan penurunan sensoris bagian distal(terlepas dari kelemahan otot distal dan atrofi), sangat mendukung diagnosis neuropati perifer. Sementara, gejala neuropati yang tidak terlalu tampak atau penurunan refleks pergelangan kaki, tidak signifikan untuk menegakkan diagnosis neuropati perifer. Beberapa penyebab neuropati perifer ditandai oleh mononeuropati, melibatkan banyak saraf, dan juga mengalami disfungsi autonom atau nyeri berat(Tabel 2).

Tes DiagnostikEvaluasi pasien dengan neuropati perifer dimulai dengan tes darah sederhana, termasuk hitung darah lengkap, profil metabolik menyeluruh, dan pengukuran laju endap darah dan gula darah puasa, vitamin B12, dan tingkat Thyroid-stimulating hormone(Gambar 1). Tes tambahan, jika terindikasi secara klinis, mungkin termasuk paraneoplastic panel untuk mengevaluasi adanya keganasan; antimyelin-associated glycoprotein antibodies untuk mengevaluasi neuropati sensorimotor; antiganglioside antibodies; cryoglobulins; analisis cairan cerebrospinal (CSF) untuk mengevaluasi inflamasi kronis demielinasi neuropati; antisulfatide antibodies untuk mengevaluasi autoimun neuropati; dan tes genetik jika dicurigai periferal neuropati herediter (tabel 3). Punksi lumbar dan analisis CSF mungkin membantu dalam diagnose Guillain-Barre Syndrome dan inflamasi kronis demielinasi neuropati; level protein CSF mungkin akan meningkat pada pasien dengan kondisi ini. 6,7

Studi ElektrodiagnostikStudi elektrodiagnostik direkomendasikan jika diagnosis masih belum jelas setelah tes diagnostik awal dan detail riwayat dan pemeriksaan fisik.4,5 Ada dua jenis utama dari studi elektrodiagnostik: studi konduksi saraf dan elektromiografi (EMG). Studi konduksi saraf menilai bentuk, amplitudo, latency, dan kecepatan konduksi sinyal listrik pada saraf yang diuji. Aksonal loss menyebabkan amplitudo yang lebih rendah, dan demielinasi menyebabkan latency berkepanjangan dan kecepatan konduksi yang lambat. EMG dapat mendeteksi kerusakan akson yang aktif, sebagaimana dibuktikan oleh kehadiran aktivitas serat otot spontan saat istirahat akibat tidak adanya neuroregulation (denervasi). Unit motor potensial aksi pada kontraksi otot volunter juga dinilai. Dalam kondisi neuropatik perubahan reinnervasi dicatat , detailnya berada di luar ruang lingkup artikel ini.Studi elektrodiagnostik dapat membantu menentukan apakah neuropati adalah hasil dari kerusakan pada akson (aksonal neuropati) atau mielin (demielinasi neuropati), atau keduanya (campuran). Studi konduksi saraf yang normal dan jarum EMG secara signifikan mengurangi kemungkinan neuropati perifer , sedangkan temuan konduksi saraf yang abnormal membantu konfirmasi diagnosis.

Keterbatasan potensi studi elektrodiagnostik adalah bahwa hanya dapat menguji saraf mielinserat dan besar. Hal ini membatasi sensitivitas dalam mendeteksi neuropati dari serabut saraf kecil ( sebagai contoh : rasa sakit, suhu, dan fungsi otonom ). Dalam kasus ini, tes khusus diarahkan pada fungsi otonom , dan tes non - elektrodiagnostik lainnya ( misalnya , biopsi epidermis kulit) dapat menghasilkan diagnosis.

Biopsi SarafBiopsi saraf harus dipertimbangkan ketika diagnosis masih belum jelas setelah tes laboratorium dan elektrodiagnostik, atau ketika konfirmasi diagnosis diperlukan sebelum memulai pengobatan agresif ( misalnya , dalam kasus vaskulitis ketika steroid atau kemoterapi digunakan ) . Sural and superficial peroneal nerves lebih dipilih untuk dibiopsi. Ketika semua investigasi gagal untuk mengidentifikasi penyebab dan pemeriksaan elektrodiagnostik menunjukkan axonal-type symmetric peripheral neuropathy, diagnosis dugaanya adalah idiopathic peripheral neuropati. epidermal biopsi kulit dapat dilakukan pada pasien dengan burning, mati rasa , dan rasa sakit , dan in whom small, serabut saraf yang tidak bermielin diduga menjadi penyebabnya. Kerusakan serat saraf kecil mungkin merupakan tahap awal dari beberapa neuropati perifer dan tidak dapat dideteksi oleh studi elektrodiagnostik.2,5

Prinsip PengobatanPengobatan neuropati perifer memiliki dua tujuan : mengendalikan proses penyakit yang mendasari dan mengobati gejala yang menganggu. Hal ini biasanya dicapai dengan menghilangkan faktor resiko, seperti racun atau obat ; mengoreksi kekurangan gizi ; atau mengobati penyakit yang mendasarinya ( misalnya , terapi kortikosteroid untuk immune-mediated neuropathy).8 Langkah ini penting untuk mencegah berkembangnya neuropati , dan mungkin memperbaiki gejala.

Neuropati inflamasi akut membutuhkan managemen lebih cepat dan agresif dengan intravenaimmunoglobulin9 atau plasmaphereis.10 Selain itu, perlu dilakukan pemantauan fungsi pernafasan dan hemodinamik. Ventilasi mekanik harus dipertimbangkan pada pasien dengan kapasitas vital paksa yang kurang dari 20 mL per kg atau dikurangi dengan lebih dari 30 persen baseline, atau jika tekanan inspirasi maksimal adalah kurang dari 30 cm dari water.11

Penting untuk membantu pasien mengontrol gejala neuropati perifer yang menganggu, seperti mati rasa yang berat dan nyeri, serta untuk mengurangi kecacatan akibat kelemahan.12 Beberapa farmakologis pilihan yang tersedia untuk mengobati nyeri neuropatik, termasuk beberapa obat anti kejang (misalnya, gabapentin [Neurontin], topiramate [Topamax], carbamazepine [Tegretol], pregabalin [Lyrica]) 13,14 dan antidepresan (misalnya, amitriptyline).15-17 patch topikal dan semprotan mengandung lidokain (merek Lidoderm) atau capsaicin (Zostrix) mungkin juga menghilangkan rasa sakit di beberapa patients.18 langkah-langkah dukungan lainnya, seperti perawatan kaki, penurunan berat badan, dan penggunaan sepatu, juga dapat membantu.2 Narkotika mungkin memiliki peran dalam pengobatan nyeri neuropatik kronis pada pasien tertentu.19; pasien harus dievaluasi untuk risiko penyalahgunaan zat dan kecanduan, dan beberapa regimen nonnarcotic harus dicoba terlebih dahulu. Pendapat kedua tentang diagnosis dan penanganan pasien juga harus dipertimbangkan sebelum memulai jangka panjang terapi opioid.