PERENCANAAN PULANG

RM 59 Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timu PERENCANAAN PULANG Nama No. RM No Kamar Jenis Kelamin L P Tgl Lahir Umur th n bln Tgl masuk Rencana pulang Ja m diisi oleh dokter yang merawat (DPJP) Usia lanjut (60 thn atau lebih) Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus Hambatan mobilisasi Ya Tidak Perlu pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Ya Tidak Transportasi pulang : Ambulan s Mobil pribadi / taksi Bajaj Lain-lain Orang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah : PENGOBATAN YANG DILANJUTKAN DI RUMAH No Nama obat Dos is Jml h Jam pemberian Cara pemberian obat DIET KHUSUS PASIEN : Perawatan/peralatan medis yg dilanjutkan di rumah Alat bantu yang dipakai di rumah Oxygen portable Kateter Kursi roda Tracheostomi NGT Tongkat EDUKASI KESEHATAN UNTUK PERAWATAN DI RUMAH Balutan jangan basah atau kotor Jangan naik-turun tangga lebih dari dua kali Hindari mengangkat beban berat Jangan mengendarai / naik kendaraan sendirian Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Lakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali. Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit yang tidak berkurang setelah minum obat atau bahkan menjadi lebih buruk segera ke Rumah Sakit Periksa ke laboratorium sebelum kontrol …………………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………….. DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA JADWAL KONTROL BERIKUTNYA

Upload
jamban9
Category

Documents
view
8
download
0

Embed Size (px):

description

pulang yuk

Transcript of PERENCANAAN PULANG

RM 59Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timu

PERENCANAAN PULANG

Nama No. RM

No Kamar

Jenis Kelamin L P Tgl Lahir Umur thn bln

Tgl masuk Rencana pulang Jam

diisi oleh dokter yang merawat (DPJP)

Usia lanjut (60 thn atau lebih) Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus

Hambatan mobilisasi Ya Tidak Perlu pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Ya Tidak Transportasi pulang : Ambulans Mobil pribadi / taksi Bajaj Lain-lainOrang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah :PENGOBATAN YANG DILANJUTKAN DI RUMAHNo Nama obat Dosis Jmlh Jam pemberian Cara pemberian obat

DIET KHUSUS PASIEN :Perawatan/peralatan medis yg dilanjutkan di rumah Alat bantu yang dipakai di rumah Oxygen portable Kateter Kursi roda Tracheostomi NGT Tongkat EDUKASI KESEHATAN UNTUK PERAWATAN DI RUMAH Balutan jangan basah atau kotor Jangan naik-turun tangga lebih dari dua kali Hindari mengangkat beban berat Jangan mengendarai / naik kendaraan sendirian Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan

sosial. Lakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali.

Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit yang tidak berkurang setelah minum obat atau bahkan menjadi lebih buruk segera ke Rumah Sakit

Periksa ke laboratorium sebelum kontrol …………………………………………………….. …………………………………………………. ……………………………………………………..DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA JADWAL KONTROL BERIKUTNYA Obat-obat Nama dokter : ……………………………………… Peralatan / barang milik pribadi pasien Tanggal dan jam praktik dokter Resep obat HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBERIKANINSTRUKSI DIBERIKAN KEPADA : Laboratorium Rontgen USG CT Scan Pasien Keluarga Orang dekat Lain-2 Hasil Rik PA Lain-2Nama : …………………………………………………… Jakarta, …………………………

Kami/saya dapat memahami penjelasan / instruksi yang diberikan dan akan melaksanakan dengan sebaik-baiknya

Perawat yang memberikan penjelasan

Pasien/Keluarga yang menerima penjelasan

…………………………………………………nama jelas