RM 59Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timu
PERENCANAAN PULANG
Nama No. RM
No Kamar
Jenis Kelamin L P Tgl Lahir Umur thn bln
Tgl masuk Rencana pulang Jam
diisi oleh dokter yang merawat (DPJP)
Usia lanjut (60 thn atau lebih) Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus
Hambatan mobilisasi Ya Tidak Perlu pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Ya Tidak Transportasi pulang : Ambulans Mobil pribadi / taksi Bajaj Lain-lainOrang yang mendampingi dan merawat pasien di rumah :PENGOBATAN YANG DILANJUTKAN DI RUMAHNo Nama obat Dosis Jmlh Jam pemberian Cara pemberian obat
DIET KHUSUS PASIEN :Perawatan/peralatan medis yg dilanjutkan di rumah Alat bantu yang dipakai di rumah Oxygen portable Kateter Kursi roda Tracheostomi NGT Tongkat EDUKASI KESEHATAN UNTUK PERAWATAN DI RUMAH Balutan jangan basah atau kotor Jangan naik-turun tangga lebih dari dua kali Hindari mengangkat beban berat Jangan mengendarai / naik kendaraan sendirian Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan
sosial. Lakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali.
Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit yang tidak berkurang setelah minum obat atau bahkan menjadi lebih buruk segera ke Rumah Sakit
Periksa ke laboratorium sebelum kontrol …………………………………………………….. …………………………………………………. ……………………………………………………..DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA JADWAL KONTROL BERIKUTNYA Obat-obat Nama dokter : ……………………………………… Peralatan / barang milik pribadi pasien Tanggal dan jam praktik dokter Resep obat HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBERIKANINSTRUKSI DIBERIKAN KEPADA : Laboratorium Rontgen USG CT Scan Pasien Keluarga Orang dekat Lain-2 Hasil Rik PA Lain-2Nama : …………………………………………………… Jakarta, …………………………
Kami/saya dapat memahami penjelasan / instruksi yang diberikan dan akan melaksanakan dengan sebaik-baiknya
Perawat yang memberikan penjelasan
Pasien/Keluarga yang menerima penjelasan
…………………………………………………nama jelas
…………………………………………………nama jelas
Top Related