Dr. H. Bambang Trijanto SpOG (K)Departemen/SMF OBGIN

FK UNAIR/RSU. Dr. Soetomo

FISIOLOGI PERSALINAN NORMAL

Selama kehamilan dgn adanya pengaruh progesteron, otot miometrium tenang sampai kehamilan aterm.

Kadar progesteron dlm plasma perempuan hamil meningkat sepanjang kehamilan dan baru menurun stlh kelahiran plasenta, dimana progesteron dibentuk selama kehamilan.

Kala IPembukaan serviks sampai 10 cm, dimana saat ini

kontraksi uterus (HIS) mulai efektif dgn frekuensi lbh sering, intensitas makin tinggi dan durasi makin panjang, shg memungkinkan kepala janin lewat (stadium pendataran dan dilatasi serviks).

Kala IIMulai pembukaan serviks lengkap (10 cm) sampai

lahirnya janin (stadium ekspulsi janin). Kala III

Mulai segera stlh janin lahir sampai lahirnya plasenta dan selaput ketuban (stadium ekspulsi plasenta)

Selama persalinan, segmen atas rahim (SAR) yg mempunyai otot miometrium lbh banyak akan berkontraksi aktif shg dinding rahim menjadi lbh tebal.

Dgn semakin kuatnya kontraksi maka batas SAR dan SBR akan semakin nyata dimana SAR terasa tebal dan SBR tipis. Batas ini membentuk cincin dibagian dalam uterus, disebut cincin / lingkaran retraksi fisiologis. Cincin ini letaknya dibawah pertengahan jarak pusat ke simfisis.

Apabila bagian terendah janin pd pembukaan lengkap tdk bisa turun misal pd kesempitan panggul maka lingkaran retraksi ini semakin tinggi mengikuti tarikan SAR dan semakin tipis shg bahaya robek, disebut cincin / lingkaran retraksi patologis = lingkaran Bandl.

Pada kala I persalinan dgn His maka uterus berbentuk OVOID, yg mempunyai efek penting:

1. Pengurangan diameter horizontal akan menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin, dgn kutub atas janin menempel erat pd fundus uteri, sedang kutub bawah janin didorong ke bawah menuju ke panggul. “tekanan sumbu janin”

2. Dgn makin memanjangnya uterus maka tarikan SAR pd SBR akan mendekatkan kutub bawah janin shg dilatasi serviks pd otot segmen bawah dan serviks.

Disamping ada kontraksi uterus (his) sampai terjadi pembukaan lengkap (serviks berdilatasi penuh), maka untuk melahirkan janin diperlukan tenaga mengejan (meneran). Utk meningkatkan tekanan intra abdominal yg tinggi, dilakukan dgn cara: InspirasiDiafragma ditahanTekanan intraabdominal ditingkatkan

dengan menutup glottis Tenaga mengejan jg bisa membantu

kelahiran plasenta.

Dgn adanya kontraksi serviks akan menipis (effacement) dan membuka (dilatasi).

Pd primigravida, pd saat inpartu terjadi penipisan terlebih dahulu dan baru diikuti dilatasi

Pd multigravida, saat inpartu penipisan dan pembukaan berjalan bersamaan.

Otot yg menutup ujung rongga panggul berupa diafragma.

M. levator ani melingkari vagina bawah dan rektum. Pd saat kehamilan mengalami hipertrofi.

Muskulus levator ani akan meregang dan bagian tengah perineum menipis dan menonjol.

Anus membuka 2-3 cm, mukosa rektum tampak dari luar karena tertekan kepala janin yg turun.

Stlh janin lahir, uterus terus berkontraksi shg tebal uterus bertambah dan volume rongga uterus mengecil, sedangkan luasnya permukaan pelekatan plasenta tetap, dgn akibat pelepasan plasenta dari insersinya.

Pelepasan plasenta bisa dimulai dibagian tengah, shg darah yg berasal dari pembuluh darah yg putus berkumpul dibelakang plasenta dan persalinan plasenta terjadi baru disusul keluarnya darah segar (cara Schultze).

Apabila pelepasan plasenta dimulai dari bagian tepi, maka sejak timbul kontraksi sdh terjadi darah yg keluar dari vagina baru disusul lahirnya plasenta (cara Duncan).

Perdarahan yg berasal dari pembuluh kotiledon yg putus ini tdk berlangsung lama karena segera diikuti oleh kontraksi uterus yg akan menjepit anyaman pembuluh darah yg putus dibagian tengah uterus.

Pelepasan plasenta ini dipermudah karena lepasnya pd pars spongiosa desidua.

Penyembuhan luka bekas melekatnya plasenta bisa sempurna karena lepasnya plasenta tdk sampai desidua basalis.

Pelepasan plasenta terjadi dlm waktu rata-rata 6-15 menit stlh bayi lahir.

MEKANISME PERSALINAN

NORMAL

96% janin dlm uterus dgn presentasi kepala 58% ubun-ubun kecil kiri depan 23% ubun-ubun kecil kanan depan 11% ubun-ubun kecil kanan belakang 8% ubun-ubun kecil kiri belakang

Teori akomodasi: kepala dibawah, bokong dan ekstremitas diatas yg ruangannya lbh besar.

3 faktor dalam persalinan:1. Kontraksi uterus (His) = POWER2. Keadaan jalan lahir = PASSAGE3. Janinnya sendiri = PASSENGER

Sinklitismus: bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan PAP

Asinklitismus anterior: kepala mendekati simfisis pubis

Asinklitismus posterior: kepala mendekati pro montorium

1. Kepala janin memasuki PAP dlm keadaan fleksi dgn sutura sagitealis melintang. Keadaan ini merupakan ukuran yg paling kecil: diameter suboksipitobregmatikus = 9,5 cm dgn lingkaran sirkumferensia suboksipitobregmatika 32 cm.

2. Diafragma pelvis berjalan dari belakang atas menuju kedepan bawah dan diameter antero posterior lbh besar dibanding diameter transversa, maka kepala bayi akan mengadakan putar paksi dalam shg ubun-ubun kecil mendekati simfisis.

3. Dgn adanya His yg makin efektif maka gaya akan diteruskan melalui bokong, tulang punggung, dan tulang leher, dan karena sumbu kepala eksentrik maka kepala akan bertambah fleksi dan menuruni panggul.

4. Dgn posisi kepala fleksi dan sutura sagiftalis antero posterior dpt melewati panggul tengah dgn spina iskiadika di kiri kanannya diameternya 10,5 cm.

5. Dgn ubun-ubun kecil dibawah simfisis dan suboksiput shg hipomoklion kepala mengadakan gerakan fleksi utk dpt dilahirkan.

6. Perineum semakin melebar dan menipis, pd saat His tampak kepala disulva yg semakin membuka.

7. Anus melebar tertekan kepala janin dan mukosa rektum tampak di anus bagian depan.

8. Bersamaan His dan daya mengejan lahir berturut-turut bregma, dahi, muka, akhirnya dagu.

9. Putar paksi luar utk mengembalikan pd posisi sblm terjadi putaran paksi dalam.

10. Bahu memasuki PAP dlm posisi miring. Stlh berada dlm rongga panggul, stlh kepala dilahirkan, bahu akan berada pd posisi antero posterior.

11. Bahu depan dilahirkan dgn memegang kepala bayi secara biparietal kearah curam kebawah, baru kemudian dilahirkan bahu belakang.

12. Disusul dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu baru disusul trokanter belakang.

13. Lahir bayi setelahnya.14. Tali pusat dijepit 5-10 cm dari umbilikus,

kemudian digunting diantaranya, lalu diikat atau diklem.

15. Bayi segera menarik napas dan menangis.

Pelepasan plasentaSetelah bayi lahir, uterus terus berkontraksi

dan kavum uteri mengecil akhirnya lahir plasenta.

PARTOGRAF

Alat bantu untuk mencatat segala sesuatu yg berhubungan dgn kemajuan persalinan.

Tujuan penggunaan:1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan

persalinan.2. Mendeteksi apakah persalinan berjalan

secara normal.

Pencatatan dimulai dari pembukaan 4 cm.

Digunakan pada keadaan:1. Kala I fase aktif persalinan2. Semua tempat pelayanan persalinan

(pemerintahan, swasta, pendidikan)3. Semua penolong persalinan dan

kelahiran, dari bidan sampai dokter spesialis

Informasi ttg ibu Waktu pecah selaput ketuban dan keadaan ari

ketuban Kondisi janin:

DJJ Warna dan adanya air ketuban Penyusupan (molase) kepala janin

Kemajuan persalinan Pembukaan serviks Penurunan bagian terendah janin atau presentasi

janin Garis waspada dan garis bertindak

Jam dan waktu Waktu mulainya fase aktif Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian

Kontraksi uterusFrekuensi dan lamanya

Obat-obatan dan cairan yg diberikanOksitosinCairan intra vena, dll

Kondisi ibuNadi, tekanan darah, temperatur tubuhUrin (volume, aseton, protein)

Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya

Mencatat hal-hal yg terjadi selama proses persalinan dan kelahiran serta tindakan-tindakan yg dilakukan sejak kala I hingga kala IV termasuk keadaan bayi baru lahir.

Catatan persalinan yg telah diisi lengkap dan tepat dpt dipakai utk menilai sejauh mana telah dilakukan asuhan persalinan yg bersih dan aman.

ASUHAN PERSALINAN

NORMAL

Mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yg tinggi pd ibu dan bayinya melalui berbagai upaya terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal shg prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dpt terjaga pd tingkat yg optimal.

1. Secara konsisten dan sistematik menggunakan praktik pencegahan infeksi.

2. Memberikan asuhan rutin dan pemantauan selama selama persalinan dan setelah bayi lahir termasuk penggunaan partograf.

3. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama persalinan, pasca persalinan, dan nifas, termasuk menjelaskan pd ibu dan keluarganya mengenai proses kelahiran bayi dan meminta para suami dan kerabat berpartisipasi.

4. Menyiapkan rujukan bagi setiap ibu bersalin atau melahirkan.

5. Menghindari tindakan berlebihan dan berbahaya: episiotomi rutin, amniotomi, kateterisasi, dan penghisapan lendir secara rutin.

6. Memberikan asuhan bayi baru lahir termasuk mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi, memberi ASI dini, mengenal komplikasi secara dini dan menanganinya.

7. Memberi arahan dan pemantauan ibu dan bayi baru lahir, termasuk dlm masa nifas dini secara rutin.

8. Mengajarkan kpd ibu dan keluarga utk mengenali secara dini bahaya selama masa nifas dan pd bayi baru lahir.

9. Mendokumentasikan semua asuhan yg tlh diberikan.

Lima aspek dasar yg penting dan saling terkait dlm asuhan persalinan yg bersih dan aman.

1. Membuat keputusan klinik2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi3. Pencegahan infeksi4. Pencatatan (dokumentasi)5. Rujukan

Terdapat 60 langkah yg terbagi menjadi beberapa kelompok kegiatan:

I. Melihat tanda dan gejala kala duaII. Menyiapkan pertolongan persalinanIII. Memastikan pembukaan lengkap dgn janin

baikIV. Menyiapkan ibu dan keluarga utk membantu

proses pimpinan meneranV. Persiapan pertolongan kelahiran bayiVI. Menolong kelahiran bayi

Lahirnya kepala Lahirnya bahu Penanganan bayi baru lahir

VII. Melahirkan plasenta dgn manajemen aktif kala III (MAK III)

1. Penyuntikan oksitosin 10 IU intra muskuler segera stlh bayi lahir (dlm 1 menit)

2. Penegangan tali pusat terkendali – mengeluarkan plasenta

3. Massase fundus uteri

VIII. Menilai perdarahanIX. Melakukan prosedur pasca persalinan

Memotong dan mengikat tali pusat Memastikan uterus berkontraksi dgn baik dgn

pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan Kebersihan dan keamanan Dokumentasi (melengkapi partograf)

FISIOLOGI NIFAS

Perubahan involusi, hemokonsentrasi dan

laktasi

Pd masa nifas, alat-alat kandungan akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Keadaan ini disebut INVOLUSI.

Segera stlh bayi dilahirkan fundus uteri setinggi pusat dan segera stlh plasenta dilahirkan, tinggi fundus uteri ± 2 jari dibawah pusat.

Ukuran uterus akan semakin mengecil dari 100 gr segera stlh melahirkan menjadi 60 gr stlh 6 minggu 6 post partum.

Bagian bekas implantasi plasenta akan berupa luka kasar dan menonjol dlm kavum uteri, berdiameter 7,5 cm yg makin lama makin mengecil ukurannya.

Uterus mengalami proteolisis yg metabolitnya dialirkan melalui kelenjar limfe, shg beratnya kembali ke keadaan sblm hamil.

Anyaman otot miometrium dibagian lapisan tengah akan berkontraksi dan akan menjepit pembuluh darah yg pecah shg perdarahan berhenti.

Perubahan pd serviks segera stlh post partum berbentuk menganga seperti corong, berwarna merah kehitaman karena banyak pembuluh darah. Stlh 2 jam pasca persalinan hanya dpt dimasukkan 2-3 jari dan stlh 1 minggu hanya dpt dimasuki 1 jari ke dlm kavum uteri.

Endometrium mengalami trombosis, degenerasi, dan nekrosis ditempat implantasi plasenta.

Hari pertama permukaan desidua kasar akibat pelepasan plasenta dan selaput janin, kemudian hari ke 3 p.p. permukaan endometrium terlepas akibat degenerasi lengkap tapi tdk sampai desidua basalis kemudian akan regenerasi dlm waktu 2-3 minggu.

Ligamen dan diafragma pelvis akan kencang kembali memfiksasi uterus.

Hari pertama sampai kedua post partum keluar sisa-sisa darah berasal dari bekas implantasi plasenta, sisa ketuban, sisa vermiks kesosa bayi, jaringan nekotik yg berwarna kemerahan disebut LOKHIA RUBRA. Lokhia ini berangsur-angsur akan menjadi lokia serosanginus dan pd hari ke 15 p.p menjadi lokhia alba.

Luka-luka di bekas jahitan episiotomi akan sembuh per primam, kecuali ada infeksi.

Pd saat kehamilan terjadi shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta. Stlh melahirkan, skunt akan hilang tiba-tiba. Volume darah ibu akan bertambah shg bisa membebani jantung. Dgn mekanisme hemokonsentrasi maka volume darah kembali seperti semula, yg terjadi pd hari ke 3-5 post partum.

Perubahan kelenjar mamma pd saat kehamilan:1. Proliferasi jaringan: kelenjar alveolus dan

jaringan lemak2. Duktus laktiferus terdapat cairan kolostrum3. Hipervaskularisasi jaringan mamma dan

permukaan mamma4. Akibat hilangnya pengaruh prolaktin inhibitory

hormon maka hormon prolaktin akan merangsang pembentukan ASI dlm kelenjar susu (alveolus). Sedangkan pengeluaran ASI dipengaruhi hormon oksitosin yg akan merangsang kontraksi mioepitelium kelenjar susu akibat isapan puting susu oleh bayi

Waspadai adanya infeksi nifas akibat pertolongan persalinan yg tdk standar, partus macet, ketuban pecah dini, pemeriksaan dalam terlalu sering.

Infeksi metritis adalah infeksi berat yg hrs ditangani di rumah sakit.

FISIOLOGI BAYI BARU

LAHIR

Pengaturan suhuBayi kehilangan panas melalui 4 cara:

1. Konduksi: melalui benda padat yg kontak dgn kulit bayi.

2. Konveksi: pendinginan melalui aliran udara di sekitar bayi.

3. Evaporasi: melalui penguapan air dari kulit bayi yg masih basah.

4. Radiasi: melalui benda padat dekat bayi, tdk kontak langsung.

Tdk rutin dilakukan pd semua bayi baru lahir.

Semua BBL dinilai utk keperluan resusitasi dan bila perlu harus dilakukan oleh petugas terlatih dan kompeten dlm resusitasi neonatus.

Perawatan rutin pd bayi sehat meliputi:Mengeringkan bayi, menghangatkan bayi,

membersihkan jalan napas bila diperlukan, mengobservasi warna kulit bayi.

Thn. 1992 WHO/UNICEF mengeluarkan protokol ttg Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sbg salah satu dari “Evidence for the ten steps to successful breastfeeding” yg harus diketahui oleh semua tenaga kesehatan.

IMD: segera stlh bayi lahir, bayi diletakkan didada atau perut atas ibu selama paling sedikit 1 jam utk memberi kesempatan pd bayi mencari dan menemukan puting susu ibunya.

Manfaat IMD: Membantu stabilisasi pernapasan Mengembalikan suhu tubuh lebih baik dibanding inkubator Mencegah infeksi nosokomial dan menjaga kolonisasi kuman

yg aman bagi bayi. Kadar bilirubin cepat normal karena pengeluaran mekonium

lbh cepat. Secara psikologis menguatkan ikatan batin antara ibu dan

bayi.

Penelitian pd penundaan pemotongan tali pusat selama 2-3 menit dgn meletakkan bayi di perut ibu menunjukkan bhw bayi tsb memiliki 32% volume darah lbh banyak dibanding dgn pengikatan tali pusat dini.

Penundaan pengikatan dan pemotongan tali pusat jg memfasilitasi kontak dini ibu dan bayi.

Penundaan jg mengurangi risiko transmisi HIV pd petugas di kamar bersalin, karena mengurangi kemungkinan percikan darah tali pusat.

Dilakukan perawatan secara kering dan bersih.

Perawatan talli pusat yg benar dan lepasnya tali pusat pd minggu pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi neonatus.

Antiseptik apapun tdk baik utk tali pusat.

Antimikroba yg dpt dipakai bila diperlukan: basitrasin, nitrofurazone, silver sulphadiazine, dan triple dye.

Label nama bayi atau ibu hrs diletakkan pd pergelangan tangan atau kaki sejak di ruang bersalin dan jgn mudah terlepas.

Mencegah konjungtivitis pd bayi dgn bu menderita gonorrhea dan klamidiasis, yg biasa muncul pd 2 minggu pasca persalinan.

Salep mata eritromisin dan salep mata tetrasiklin.

Mencegah perdarahan akibat defisiensi vit. K, yg angka kematiannya 10-15% sedangkan kecacatan neurologik mencapai 40%.

Diberikan vitamin K: Intra muskuler 1 mg dosis tunggalOral, 3 kali @ 2 mg diberikan saat bayi

lahir, umur 3-7 hari dan saat bayi berumur 1-2 bulan.

Selalu ingin diketahui orang tua, jenis kelamin dan beratnya.

Memandikan bayi dilakukan stlh suhu bayi stabil (± 6 jam). Pd bayi preterm atau kurang sehat tdk perlu dipaksakan dimandikan tetapi cukup diseka.

Segera bungkus dgn handuk kering dan letakkan diatas handuk kering.

Jadwal imunisasi dianjurkan selama dan setelah persalinan.

1. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Dilakukan sebanyak 5 kali Suntikan pertama saat sebelum hamil atau kunjungan

pertama kehamilan (TT 1) Dosis kedua paling sedikit 4 minggu stlh TT 1 TT 3 diberikan stlh 6 bulan TT 2 TT 4 dan TT 5 diberikan interval 1 tahun

2. Imunisasi BCG, segera stlh bayi lahir3. Dosis awal vaksin poliomielitus oral (OPV), segera stlh

lahir4. Hepatitis B (HB 1) dinegara yg transmisi perinatal

tinggi5. Usia 6 minggu diberikan DPT 1 dosis pertama bersama

OPV 1 dan HB 26. Pada usia 10 minggu vaksinasi DPT 2, OPV 2 dan HB 27. Usia 14 minggu diberikan vaksinasi DPT 3, OPV 2, dan

HB 3

World Health Assembly (WHA)thn. 2001 menegaskan bhw tumbuh kembang anak secara optimal merupakan salah satu hak asasi anak.

Modal dasar pembentukan manusia berkualitas dimulai sejak bayi dlm kandungan dilanjutkan dgn pemberian ASI.

Pemberian ASI yg dianjurkan adalah sbb: ASI eksklusif selama 6 bln karena ASI saja dpt memenuhi

100% kebutuhan bayi. 6-12 bln ASI merupakan makanan utama yg memenuhi

60-70% kebutuhan bayi dan perlu ditambah makanan pendamping ASI berupa makanan lumat sampai lunak sesuai usia bayi.

Diatas 12 bln ASI hanya memenuhi 30% kebutuhan bayi dan makanan padat sdh menjadi makanan utama. Konsumsi ASI diberikan sampai 2 thn.

Perlu diajarkan pd berbagai kegiatan saat antenatal, intranatal dan postnatal.

Klinik antenatal. Diadakan penyuluhan ttg:

1. Fisiologi laktasi2. Pemberian ASI secara eksklusif3. Pemberian ASI dan kerugian susu

formula4. Manfaat rawat gabung5. Gizi ibu hamil dan menyusui6. Bimbingan meneteki7. Mitos seputar menyusui

Ruang bersalin IMD dpt mencegah kematian neonatal

melalui:1. Isapan bayi segera stlh lahir mempercepat

pengeluaran ASI dan memastikan pengeluaran ASI.

2. Menyusui sedini mungkin dpt mencegah paparan substansi/zat dari makanan/minuman yg dpt mengganggu fungsi normal pencernaan.

3. Kolostrum dpt memicu pematangan saluran cerna dan memberi perlindungan thd infeksi.

4. Kehangatan tubuh ibu saat meneteki mencegah kematian bayi akibat kedinginan.

Ruang rawat Klinik laktasi Pemberian ASI pd keadaan khusus Kontra indikasi pemberian ASI

1. Bayi galaktosemia2. Ibu HIV/AIDS3. Ibu dgn penyakit jantung4. Ibu dgn terapi antikanker5. Ibu dgn pemeriksaan radioaktif

RAWAT GABUNG

Salah satu cara perawatan dimana ibu dan bayi yg baru lahir tdk dipisahkan, melainkan ditempatkan dlm satu ruangan selama 24 jam penuh.

MANFAATAspek psikologisAspek fisikAspek fisiologisAspek edukatifAspek medisAspek ekonomis

Usia kehamilan > 34 minggu dan BB lahir > 1800 gr dgn refleks menelan dan mengisapnya baik.

Nilai Apgar pd lima menit ≥ 7. Tdk ada kelainan kongenital yg memerlukan

perawatan khusus. Tdk ada trauma lahir atau morbiditas berat Pd persalinan dgn seksio sesarea dgn

pembiusan umum, stlh ibu dan bayi sadar dan pd anestesi spinal dpt segera menyusui.

Ibu dlm keadaan sehat.

Ibu kelainan jantung Ibu eklampsia atau preeklampsia berat Ibu dgn penyakit akut berat Ibu dgn karsinoma payudara Ibu psikosis

Bayi dgn BB sangat rendah Bayi dgn kelainan kongenital berat Bayi yg memerlukan terapi dan

observas khusus (kejang, sakit berat)

Rujukan : Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan.

Yayasan BP Prawirohardjo. Edisi IV. Jakarta : 2008. Hal 296-375.