PERDARAHAN OBSTETRI

Pendahuluan

Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Rate (MMR), merupakan indikator

tingkat kesehatan wanita, dan juga menggambarkan tingkat akses, integritas, dan efektifitas

sektor kesehatan.. angka kematian ibu di Indonesia pada tahun 2012 tercatat 359 kematian

per 100 000 kelahiran. Di Jawa Tengah angka ini mencapai 116 kematian per 100 000

kelahiran hidup.Penyebab kematian ibu adalah pre eklampsi / eklampsi, perdarahan, infeksi

dan abortus yang tidak aman.

Perdarahan obstetric merupakan penyebab kematian ibu yang dapat kita cegah jika

ditatalaksana dengan baik. Pada prinsipnya yang harus dilakukan adalah menegakkan

diagnosis secara cepat dan tepat, dengan mengenali sumberdaya dan kemampuan tempat

bertugas. Diperlukan resusitasi aktif jika ditemukan perdarahan massif dengan tetap mencari

penyebab dasar dan kemudian mengatasi perdarahan sesuai dengan penyebabnya tersebut.

Perdarahan Ante Partum

Perdarahan ante partum didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan

diatas 28 minggu. Permasalahan yang dapat muncul adalah prematuritas dan gangguan

hemodinamik ibu. Prinsip penatalaksanaan dasar adalah :

a. Evaluasi airway- breathing - circulation

b. Pemasangan infus line dengan abocath besar ( ukuran 18 gauge atau lebih besar ),

sekaligus dengan mendapatkan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium

ataupun usaha darah jika diperlukan untuk mengatasi gangguan hemodinamik

c. Resusitasi cairan jika terjadi gangguan hemodinamik, jika memungkinkan

menggunakan produk darah , teta[I untuk resusitasi awal dapat menggunakan

kristaloid sesuai dengan penatalaksanaan syok hipovolemik

d. Oksigenasi

e. Menegakkan diagnosis jika memungkinkan

Prosedur diagnostic yang dapat dilakukan di pelayanan primer atau di instalasi gawat darurat

adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Disarankan untuk tidak melakukan pemeriksaan

dalam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan sebagai penunjang untuk menegakkan

diagnosis placenta previa namun kurang berguna pada kasus solution plasenta.

Selain itu perlu dilakukan monitoring kesejahteraan janin dengan menggunakan

cardiotocography, kalau tidak ada dapat menggunakan media fetal phone Doppler.

Pemeriksaan dengan speculum dapat dilakukan sebelum maupun sesudah melakukan

pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan golongan

darah, rhesus, dan status koagulasi ( INR, PTT, titer fibrinogen , waktu pembekuan dan

waktu perdarahan ). Selain itu dapat dipersiapkan usaha darah 2 – 4 unit PRC ( Packed red

cell ), jika sewaktu waktu dibutuhkan untuk transfusi atau untuk persiapan tindakan

definitive.

Jika ada perdarahan ante partum, dilakukan penilaian kondisi ibu maupun janin. Jika kondisi

ibu dan atau janin tidak stabil, dilakukan resusitasi terlebih dahulu. Jika resusitasi tidak

berhasil, kondisi ibu dan atau janin tidak stabil , dapat dilakukan tindakan pengakhiran

kehamilan, dapat dilakukan secara perabdominal maupun pervaginam dengan menilai situasi

yang ada. Jika kondisi ibu dan atau janin stabil baik sebelum maupun sesudah resusitasi,

dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lanjutan dan manajemen ekspektatif dengan

mempertimbangkan kondisi ibu, janin, etiologi perdarahan maupun usia gestasi janin.

Resusitasi dini dilakukan sebelum kondisi hemodinamik ibu dan janin tidak stabil, hal ini

dilakukan untuk melindungi ibu dan janin dari kerusakan organ maternal dari hipoperfusi

dan mencegah DIC. Hal tersebut dilakukan dengan memberikan infus kristaloid dengan

menggunakan kateter vena ukuran besar. Selain itu juga diberikan oksigenasi karena pada

kehamilan konsumsi oksigen meningkat 20 %. Dilakukan juga pemeriksaan hemoglobin

serial dan status koagulasi. Perawatan janin dilakukan dengan memposisikan ibu pada posisi

left lateral decubitus, dipercaya dapat meningkatkan curah jantung janin sampai 30%. Dapat

dipertimbangkan amniocentesis untuk menilai pematangan paru janin. Pemantauan denyut

jantung janin dan kontraksi uterus serta adanya tanda tanda persalinan. Monitoring ini

dilakukan berkala minimal tiap 4 jam sekali untuk membuktikan adanya kegawatan pada

janin maupun adanya solutio placenta,

a. Solutio Placenta

Definisi : lepasnya placenta dari implantasinya sebelum waktunya, yaitu sebelum bayi

lahir.

Faktor resiko terjadinya solution placenta :

1. Hipertensi baik pada kehamilan ini maupun pada sebelum hamil.

2. Adanya trauma pada abdomen, terbentur, pijat pada area abdomen

3. Riwayat penyalahgunaan obat ( kokain,obat narkotika lain)

4. Riwayat solution pada kehamilan sebelumnya

5. Riwayat merokok terutama jika konsumsinya lebih dari 1 pak perhari

6. Peregangan uterus yang berlbihan misalnya padad gemelli, polihidramnion,

makrosomia

7. Perubahan tekanan mendadak misalnya ada penerbangan, terutama pada ketinggian

lebih dari 10 ribu kaki

Tanda dan gejala yang dapat diamati adalah perdarahan pervaginam, biasanya sedikit dan

berwarna merah gelap, disertai gangguan hemodinamik ibu atau kondisi gawat janin

bahkan didapatkan intra uterine fetal death. Perdarahan ini biasanya didahului dengan

adanya trauma abdomen atau terjadi perubahan tekanan mendadak, misalnya pada

hipertensi, ataupun pada penerbangan.

Penatalaksanaan solution placenta dapat dibagi menjadi dua. Jika kondisi maternal tidak

stabil, kehamilan harus diakhiri segera perabdominal berapapun usia gestasinya. Hal yang

sama dilakukan jika kondisi ibu dan janin stabil dengan usia gestasi cukup. Jika kondisi

ibu dan janin stabil ,namun usia gestasi belum mencukupi, dilakukan penatalaksanaan

konservatif dengan pemberian steroid jika usia janin viable ( 28 – 32 minggu ).

b. Placenta previa

Definisi : implantasi placenta yang menutupi ostium uteri interna. Placenta previa ini

dibedakan menjadi placenta previa totalis, dimana implantasi placenta menutupi

seluruh ostium uteri interna dan placenta previa marginalis dimana implantasi

placenta hanya menutupi sebagian dari ostium uteri interna. Kegawatan yang terjadi

adalah perdarahan ante partum.

Faktor resiko dari placenta previa adalah :

- Riwayat plasenta previa sebelumnya

- Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus

- multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

- Gravida tua

- Kehamilan multiple

- merokok

Gejala dan tanda dari perdarahan ante partum yang disebabkan oleh placenta previa

adalah adanya perdarahan berwarna merah segar, perdarahan terjadi tanpa sebab

biasanya pada saat ibu tidak beraktivitas, kondisi hemodinamik ibu dan janin bisa

tidak terganggu sesuai dengan jumlah perdarahannya.

Penatalaksanaan dari placenta previa totalis setelah dilakukan resusitasi dapat dibagi

menjadi dua kondisi. Jika ada gangguan hemodinamik pada ibu, maka kehamilan

harus diakhiri secara perabdominal pada usia gestasi berapapun juga. Jika kondisi

hemdinamik stabil dan usia gestasi mencukupi dapat dilakukan pengakhiran

kehamilan dengan perabdominal secara elektif. Jika kondisi hemodinamik stabil dan

usia gestasi belum aterm dapat diterapi secara konservatif dengan pemberian

pematangan paru. Pada kasus perdarahan berulang pada placenta previa , maka

kehamilan harus diakhiri segera.

Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum merupakan salah satu penyebab utama kejadian kematian

maternal, insiden kejadiannya sekitar 5 % dari seluruh persalinan. Definisi tradisional

dari perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih dari 500 mL pada

persalinan pervaginam atau kehilangan darah lebih dari 1000 mL pada seksio

caesaria, yang terjadi setelah bayi lahir. Namun saat ini lebih sering digunakan

definisi fungsional yaitu kehilangan darah yang potensial mengakibatkan

ketidakstabilan hemodinamik setelah bayi lahir.

Etiologi Perdarahan Postpartum :

1. Tonus : gangguan kontraksi uterus ( atoni uterus )

2. Tissue/jaringan : yaitu adanya sisa jaringan/bekuan darah

3. Trauma : adanya laserasi, ruptur, inversi

4. Thrombin : adanya koagulopati

Faktor resiko terjadinya perdarahan post partum dapat dikenali baik pada saaat ante

partum maupun intra partum .

Faktor resiko perdarahan post partum yang dapat dikenali ante partum adalah :

- Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

- Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

- Kematian fetus intrauterine

- plasenta previa

- Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

- Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion)

- Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

- Kondisi maternal yang memicu adanya kelainan koagulasi seperti ibu hamil

dengan DBD, hepatitis

Faktor resiko perdarahan post partum yang dapat dikenali intra partum :

- Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat

- Persalinan lama

- Persalinan cepat

- induksi atau augmentasi

- Korioamnionitis

- Distosia bahu

- Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua

- Koagulopati ( HELLP, DIC)

Faktor resiko perdarahan post partum yang dikenali intra partum :

• Laserasi atau episiotomi

• retensi plasenta/plasenta abnormal

• Ruptura uteri

• Inversi uteri

• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

Tindakan pencegahan perdarahan post partum yang disarankan oleh WHO adalah :

- Waspada, yaitu mengenali faktor faktor resiko yang ada baik ante partum maupun

intra partum

- Tidak disarankan untuk menangani persalinan di rumah pasien

- Untuk tindakan persalinan disarankan dibantu oleh lebih dari satu tenaga

kesehatan

- manajemen aktif kala tiga

o Oxytocin profilaksis bisa diberikan 10 U IM atau 20 U/L N/S IV tetesan

cepat

o Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini

o Penegangan tali pusat terkendali

Penatalaksanaan awal perdarahan post partum :

- Bicara dan observasi pasien

- Pasang jalur IV besar (No 16 gauge)

- Berikan cairan kristaloid- jumlah banyak

- Cek Hitung Darah lengkap (DPL), Golongan darah dan Cross-matched untuk

persediaan darah

- Minta PERTOLONGAN, penatalaksanaan perdarahan post partum tidak bisa

dilakukan seorang diri

- Simultan dengan menatalaksana kegawatan primer ( airway breathing sirkulasi ),

dilakukan penilaian fundus uteri, karena atonia adalah penyebab perdarahan post

partum yang paling sering.

Jika lembek, lakukan kompresi bimanual, singkirkan bekuan darah dari uterus dan

vagina, kosongkan vesica urinaria, singkirkan adanya kemungkinan trauma jalan

lahir, inversion uteri.

Selain itu diberikan uterotonika :

o Oksitosin 10 iu intra muscular,

o Oksitosin 5 iu intra vena , hati hati dengan efek samping hipotensi

o Oksitosin 20 – 40 iu dalam 250 cc RL, infus dengan kecepatan 500 – 1000

cc / jam

o Methyl ergometrin maleat 0,25 mg intra muscular / 0, 125 mg intra vena ,

dosis maksimal 1,25 mg dapat diulang tiap 2 jam, kontra indikasi pada

kasus hipertensi dan penggunaan ARV untuk

o Misoprostole 800 – 1000 mg per rectal, kontra indikasi pada pasien asma,

dan dapat menyebabkan hiperpireksia, atau dapat diberikan 400 – 800 mg

per oral/ sub lingual

Terapi mekanik yang dapat dilakukan adalah :

- Pemasangan tamponade menggunakan bakri SOS tamponade balon cathether

- Sengstaken Blakemore esophageal catheter

- Folley catheter diisi 60 – 80 cc cairan steril

- Rush hydrostatic urologic balloon

- Hydrostatic condom catheter

- Uterine packing

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah :

- Ligase arteri uterine

- Jahitan kompresi Blynch

- Peripartum supra vaginal hysterectomy

- Ligase arteri hypogastrica

Peripartum histerektomi diindikasikan ketika perdarahan post partum tidak dapat

dihentikan dengan intervensi – intervensi sebelumnya dan terjadi kondisi kondisi :

- Perdararahan post partum lanjut

- Implantasi plasenta abnormal : akreta, inkreta dan percreta

- Atonia uteri tak respon uterotonika

- Trauma uterus dengan rupture uteri

- Sepsis yang disebabkan oleh metritis

Penyebab lain dari perdarahan post partum adalah retensio placenta, yaitu placenta

belum lahir setelah 30 menit bayi lahir. Direkomendasikan oleh WHO untuk

mencegah perdarahan post partum sebaiknya placenta dilahirkan 30 - 45 menit pasca

bayi lahir. Pengelolaannya dengan manajemen aktif kala 3 , yaitu injeksi oksitosin 10

iu intra muscular, penegangan tali pusat terkendali dan mengosongkan vesica urinaria.

Jika hal ini belum berhasil maka dapat dilakukan manual placenta. Jika gagal dan dari

pemeriksaan ultrasonografi didapatkan kelainan implantasi yaitu akreta , inkreta atau

perkreta maka tindakannya adalah histerektomi.

Sumber :

- Kursus ALARM PIT POGI Bali 2012

- Active management of third stage of labour: prevention and treatment of post

partum hemorrhage SOGC Guidelines 2009

- WHO recommendation for the prevention and treatment of post partum

hemorrhage, WHO 2012

-