KASUS

PERDARAHAN POSTPARTUM

Disusun Oleh:

Norfarah Izzati binti Md Azman

030.08.294Hanisah binti Idris

030.08.272Dokter Pembimbing :

dr. Rhabbi, SpOGKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

PERIODE 9 DESEMBER 2013 s/d 14 FEBRUARI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTALEMBAR PENGESAHANLaporan kasus dengan judul PERDARAHAN POSTPARTUM

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Rhabbi, SpOGsebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan

di RSUD Karawang periode 9 Desember 2013 s/d 14 Februari 2014

Jakarta, Januari 2014,(dr. Rhabbi, SpOG)

KATA PENGANTARPuji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul PERDARAHAN POSTPARTUM ini. Adapun penulisan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 9 Desember 2013 s/d 14 Februari 2014.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rhabbi, SpOG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan kasus ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan kasus ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam kasus ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan kasus ini. Terima kasih.

Jakarta, Januari 2014,

(Penulis)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

2

KATA PENGANTAR

3

DAFTAR ISI

4

BAB I : PENDAHULUAN

5BAB II : LAPORAN KASUS

Status Pemeriksaan Pasien

6

Analisa Kasus

12BAB III : TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

15

Epidemiologi

15Etiologi

15

Faktor Risiko

22

Diagnosis

22

Pencegahan & Management

23

BAB IV : KESIMPULAN

35DAFTAR PUSTAKA

36

BAB I

PENDAHULUAN

Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio cesarea) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematian maternal.1,2Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan lain sebagainya.1Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah.2,3BAB IILAPORAN KASUS

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD KARAWANG

Nama Mahasiswa: Norfarah Izzati binti Md Azman (030.08.294)

Hanisah binti Idris (030.08.272)Dokter Pembimbing : dr. Rhabbi, SpOGIDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Y

Jenis kelamin: Perempuan

Usia

: 34 tahun

Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: -

Alamat

: Teluk Jambe

Tanggal masuk RS: 18 Januari 2014A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 18 Januari 2014 jam 06.50 WIB

Keluhan Utama :

Rujukan Bidan G3P2A0 mengaku hamil 9 bulan, dengan partus kala I fase aktif.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari bidan dengan G3P2A0 dengan partus kala I fase aktif dengan TBJ besar. Pasien G3P2A0 mengaku hamil 9 bulan sebelumnya. Pasien mengeluh mules-mules sejak kemaren jam 07.00, mules semakin lama semakin sering, mules dirasakan 1x dalam 5 menit. Pasien juga mengeluh ada keluar lendir bercampur darah sejak jam 04.30. tidak ada keluar air-air yang tidak dapat ditahan. Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya demam, keputihan dan gigi bolong, pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan kejang.

HPHT

: lupaTP

: 22 Januari 2014 (menurut pasien saat kontrol di bidan)UK

: 40 minggu

ANC

: 1x/bulan di bidanTT

: 2x

USG

: -Menarche : pertama kali usia 15 tahun, haid teratur, GP 2x/hari(penuh), lama haid 4 hari,

Menikah: 1x, usia 14 tahun.

R.Obstetrik : G3P2A0

1. Perempuan, 13 tahun, bidan, partus spontan pervaginam, 3500gram

2. Laki-laki, 13 tahun, bidan partus spontan pervaginam, 3600gram

3. Hamil iniRiwayat KB: Pasien menggunakan KB suntik 3 bulanRiwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

KU/KES : TSS/CM

TV

: TD : 130/80 mmHg, N : 84x/mnt, RR : 18x, S: 36,20C

Kesan gizi: cukup

Mata

: konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-

THT

: dalam batas normal

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesarJantung: BJ I-II reguler, murmur -, gallop

Paru

: SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Perut buncit sesuai kehamilanEkstremitas: akral hangat, edema tungkai atas dan bawah -/-

Status Obstetrik : TFU

: 35 cm DJJ

: 144 dpm His

: 2x/10/20Leopold

I: TFU 35cm diatas simfisis, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting

II

: Kanan teraba bagian keras seperti papan

Kiri teraba bagian kecil janinIII: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting

IV

: kepala 4/5Kesan : TFU 35 cm, presentasi kepala, puka, TBJ 3720gram His : 2x/10/20

Inspeksi: V/U tenang, hiperemis (-), perdarahan aktif (-)Vagina Toucher: portio lunak, aksial, tipis, pembukaan 6 cm , selaput ketuban (+), presentasi kepala, Hodge I-II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (18/1/2014 07:54)Darah Perifer Lengkap (DPL) :

Hb

: 10,8 gr/dl Ht

: 32,8%Leukosit

: 26,27 ribu/uLTrombosit

: 299.000/uL

GDS

: 68 mg/dl

HbsAg

: (-)

ABO

: B/+

Bleeding Time : 2 menit

Masa pembekuan : 11 menitGDS

: 100 mg/dL

USG

Tampak janin presentasi kepala tunggal hidupPlasenta fundus

BPD: 95,2

TBJ: 3712 gramAC:351,8

(38-39 minggu

FL:76,4

ICA: 9CTGFrekuensi dasar : 140 dpm

Variabilitas: 5-20 dpm

Akselerasi: (+)

Deselerasi: (-)

His

: 3-4x/10/40

Gerak janin: (+)

Kesan : CTG reassuringRESUME

Ny. Y, 34 tahun dengan rujukan dari bidan dengan G3P2A0 dengan partus kala I fase aktif. Pasien G3P2A0 mengaku hamil 9 bulan sebelumnya. Pasien mengeluh mules-mules sejak kemaren jam 07.00, mules semakin lama semakin sering, mules dirasakan 1x dalam 5 menit. Pasien juga mengeluh ada keluar lendir bercampur darah sejak jam 04.30. tidak ada keluar air-air yang tidak dapat ditahan. Gerakan janin masih dirasakan oleh pasien seperti biasanya. Pasien tidak mengeluh adanya demam, keputihan dan gigi bolong, pusing, nyeri ulu hati, mual, muntah, pandangan kabur dan kejang.Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pada tanda vital didapatkan Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR 18x, Suhu 36,20C. Pada pemeriksaan fisik generalisata didapatkan dalam batas normal.

Pada status obstetri, TFU 35 cm, DJJ 144 dpm, His 2 x/10/20, presentasi kepala, puka, TBJ 3720gram. Anogenital : Vulva dan uretra tampak tenang, tidak terdapat perdarahan aktif . Vaginal toucher: portio lunak, aksial, tipis, pembukaan 6 cm , selaput ketuban (+), presentasi kepala, Hodge I-II.

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 10,8 gr/dl dan leukositosis (26,27 ribu/uL). Dari pemeriksaan USG didapatkan usia kehamilan 38-39 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, TBJ 3712 gram. CTG dengan kesan reassuring. DIAGNOSA KERJA

PK I aktif pada G3P2A0 hamil 38-39 minggu, JPKTHPENATALAKSANAAN Observasi TTV, His, DJJ/jam Rencana persalinan pervaginam

FOLLOW UP (18/1/2014)Jam 11.00 WIB ( Pembukaan lengkap 10 cm (Fase aktif

Jam 11.20 WIB ( Lahir bayi Perempuan, BBL 3400 g, PBL 50 cm, A/S: 5/7, ketuban jernih, jumlah cukup, cacat (-), anus (+), mekonium (+), posisi lahir kepalaJam 1130 ( Dilakukan PTT. Plasenta lahir spontan lengkap dengan berat 500 g, ukuran 12x12x1,5 cm. Dilakukan massase fundus, kontraksi lemah dengan perdarahan aktif 700cc( injeksi metergin 1 ampul IV, oksitosin 20 IU/500 cc RL, misoprostol 1000g dan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 2 menit ( perdarahan aktif pervaginam (+) ( KBI lagi, persiapkan tampon kondom.Assessment : HPP ec. atonia uteri

Planning :

Survey : A : bebas

B : spontan, 20x/m

C : TD 100/60 mmHg, Nadi 110x/m

D : -IVFD 2 line, loading1000cc

-calcium gluconas 1 ampul IV

-D40% II

-drip oksitosin 40 IU/500cc + metergin 1 ampul dengan metergin 1 ampul IM

Observasi keadaan umum, TTV, kontraksi, perdarahan

Pasang monitor Cek DPL cito

Pasang tampon kondom kateteri intravakum dengan isi 500cc Asam traneksamat 1000 mg IVFOLLOW UP (19/1/2014 1:30) S : Pusing (-), perdarahan aktif (-),O : KU baik, CM

Tanda Vital : TD : 110/700mmHg RR : 20x/m

N : 88x/m S : 36,4 CStatus generalis : dbn

Status obstetrikus : TFU sepusat , kontraksi baik,I: v/u tenang, perdarahan aktif (-)Lochia rubra (+)

Terpasang DC, terpasang kondom kateter 500cc, tampon bola intravaginal

A : Riwayat HPP pada P3 post partus spontan

P : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan

Diet TKTP

Mobilisasi aktif

Rawat ruangan

Th/ - As. Traneksamat 3 x 500mg IV

- Keluarkan kondom kateter 250cc, tersisa 250cc untuk dikeluarkan pada jam 1230

- Cefadroxil 3 x 500mg p.o. - As. Mefenamat 3 x 500mg

- SF 1x1 p.o.PROGNOSIS

Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad bonam

Ad Sanationam: Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa PK I aktif pada G3P2A0 hamil 38-39 minggu, JPKTH pada saat pasien datang ke kamar bersalin; dan setelah melahirkan didiagnosa sebagai HPP ec. atonia uteri berdasarkan :

1. Riwayat obstetrik G3P2A0 menunjukkan bahwa ini merupakan kehamilan ketiga untuk pasien, pasien pernah melahirkan 2 anak sebelumnya dan pasien belum pernah keguguran sebelumnya. Kehamilan 38-39 minggu telah ditegakkan hanya berdasarkan BPD, HC, AC, FL dari USG karena pasien lupa HPHT. 2. Janin tunggal presentasi kepala hidup ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen dengan palpasi Leopold: teraba 1 bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri (Leopold I), teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting pada Leopold III. Presentasi bokong juga ditentukan dari pemeriksaan vaginal toucher yang dirasakan kepala. Pada pemeriksaan Doppler didapatkan denyut jantung janin 144 dpm.3. HPP ec atonia uteri berdasarkan:

analisa 4T:Tone: kontraksi lemah ( atonia uteri

Tear: perineum dan porsio intak

Tissue: sisa plasenta/ selaput (-)

Thrombin: trombosit 299.000Perdarahan post partum ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya perdarahan 700 cc setelah plasenta lahir. Ini sesuai dengan definisi perdarahan postpartum sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III.1,2,3 Perdarahan post partum pada pasien tidak menimbulkan tanda-tanda syok dan tanda vital dalam batas normal. Atonia uteri pada pasien ini didapatkan adanya kontraksi yang lemah yang menimbulkan perdarahan setelah plasenta lahir. Ini juga sesuai dengan definisi atonia uteri keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Selain itu atonia uteri didefinisikan pula sebagai kegagalan uterus untuk berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri. Pada pasien juga telah dilakukan masase fundus uteri, dan tetap perdarahan berlangsung dan kontraksi lemah.

Atonia uteri pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena kelelahan karena persalinan lama bayi. Faktor resiko terjadinya atonia uteri antara lain:1. regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemelli, polihidroamninon, atau anak terlalu besar2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep

3. kehamilan grande-multipara

4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis dan menderita penyakit menahun

5. Mioma uteri yang menggangu kontraksi rahim

6. IIU

7. ada riwayat atonia uteri sebelumnya

Jadi dapat disimpulkan, perdarahan post partum pada pasien ini disebabkan atonia uteri.

Penatalaksanaan perdarahan post partum pada pasien ini setelah plasenta lahir, dilakukan massase fundus, kontraksi lemah dengan perdarahan aktif, diberikan injeksi metergin 1 ampul IV, oksitosin 20 IU/500 cc RL, misoprostol 1000g dan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 2 menit. Perdarahan aktif masih berlangsung, KBI lagi, persiapkan tampon kondom.

Ini sesuai dengan penatalaksanaan HPP akibat atonia uteri yaitu:

Penatalaksanaan Setelah Plasenta Lahir

Fundus harus selalu dipalpasi setelah plasenta lahir untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Apabila uterus tidak keras, massase fundus diindikasikan. Biasanya oksitosin 20 U dalam 1000 ml Ringer laktat atau saline normal yang diberikan secara intravena dengan kecepatan sekitar 10 ml/mnt ditambah masase uterus untuk mendapatkan kontraksi yang efektif. Oksitosin jangan pernah diberikan dalam bolus tanpa diencerkan karena dapat terjadi hipotensi yang serius atau aritmia jantung.

Turunan Ergot

Apabila oksitosin yang diberikan melalui infus cepat tidak efektif, dapat diberikan metilergonovin, 0,2 mg I.M atau I.V. Obat ini dapat merangsang uterus berkontraksi cukup kuat untuk menghentikan perdarahan.

Prostaglandin

Turunan 15-metil dari prostaglandin F2 (karboprost trometamin) disetujui oleh Food and Drus Administration (FDA) sebagai obat untuk atonia uteri. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 250 g (0,25 mg) yang diberikan secara intramuskular, dosis ini dapat diulang dengan interval 15 sampai 90 menit dengan batas maksimal 8 dosis.

Karboprost menimbulkan efek samping pada sekitar 20 % wanita. Berdasarkan urutan yang tertinggi antara lain; diare, hipertensi, muntah, demam, flushing, dan takikardia.Perdarahan Yang Tidak Responsif Terhadap Oksitosin

Apabila perdarahan tetap terjadi setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri atau masase uterus, maka segera lakukan kompresi bimanual interna (kompresi bimanual Hamilton). Tehnik ini berupa pemijatan pada bagian posterior uterus dengan tangan yang terletak di abdomen dan pemijatan dengan kepalan tangan yang lain melalui vagina bagian anterior uterus.Setelah dilakukan kompresi bimanual, perdarahan minimal, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, kemudian dilakukan perineoraphy untuk menutupi robekan perineum yang dapat menyebabkan perdarahan.Laporan Kompresi Manual

Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

Kosongkan kandung kemih dengan kateter

Pakai sarung tangan

Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah dengan menggunakan kasa asepsis

Kompresi bimanual interna:

Tangan kanan operator masuk secara obstretik sampai ke forniks anterior lalu tangan digenggam dan menekan forniks anterior Sedangkan tangan kiri berada diluar diatas fundus uteri menekan bagian fundus, fundus didekatkan ke serviks

Jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan 1-2 menit, tetapi jika uterus tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5menit

Berikan infus cairan RL dengan oksitosin 20IU/500cc habis dalam 10 menitRencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual

Siapkan rujukan untuk pemberian transfusi darah dan persiapan laparatomi

Intervensi informed consent untuk tindakan kompresi bimanual

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA1. DEFINISI

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.3-5Definisi lain menyebutkan perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.2Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 4,6-9a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.

b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.2. EPIDEMIOLOGI2.1 . Insiden 7,8

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

2.2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 9Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

3. ETIOLOGI

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.4,5,73. 1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 7-9Manipulasi uterus yang berlebihan,

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

Uterus yang teregang berlebihan :

o Kehamilan gandao Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )

o polyhydramnion

Kehamilan lewat waktuPartus lama

Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )Anestesi yang dalam

Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)Plasenta previaSolutio plasentaGambar 1. Atonia Uteri3. 2. Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Gambar 2. Retensio Plasenta

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta )

Gambar 3. Perlekatan PlasentaPlasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.

Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada perdarahan post partum sekunder. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.3. 3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir :a. Ruptur uterusRuptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.Gambar 4. Ruptur Uterib. Inversi uterus

Pada inversi uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.

Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversi uterus dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.Klasifikasi prolapsus uteri-Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina-Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina-Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina (prosidensia uteri)

Gambar 5. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

Gambar 6. Reposisi uteri pervaginam

Gambar 7. Reposisi uteri dengan laparotomi

c. Perlukaan jalan lahir

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Gambar 8. Derajat Laserasid. Vaginal hematomaEpisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi.

Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episiotomy.

Gambar 9. Episiotomi

3. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

HipofibrinogenemiaTrombocitopeniIdiopathic thrombocytopenic purpuraHELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )Disseminated Intravaskuler CoagulationDilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit4. FAKTOR RESIKO

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum : 8,91. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oxytocin

5. DIAGNOSIS

Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama, setelah plasenta lahir.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.4Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum: 41. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.6. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN6. 1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

Perawatan masa kehamilan4Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.

Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

Persiapan persalinan 7Sebelum dilakukan persalinan dilakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan umum serta tanda vital, juga pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan darah untuk persiapan transfuse. Pemasangan cateter intravena dengan ukuran yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.

Persalinan 7Setelah bayi lahir, lakukan massase uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massase yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.Penanganan Aktif Kala Tiga

Pemberian suntikan oksitosin Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi ASI

Letakkan kain bersih diatas perut ibu

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik

Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar Melakukan penegangan tali pusat terkendali

Berdiri disamping ibu

Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5-10 cm dr vulva

Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.

Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri kea rah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Pegang plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin

Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban

Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama

Melakukan massase fundus uteri Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman

Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri, agar uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksaan atonia uteri

Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh

Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus berkontraksi dengan baik, jika belum diulangi rangsangan taktil fundus uteri

Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga Kala tiga dan Kala empat7Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum dilahirkan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi, tidak menunggu plasenta lahir secara spontan.

Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.6. 2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.8,9Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 9A. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.

Pastikan dua kateter intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktatTransfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cellEvaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine

(dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

B. Manajemen penyebab perdarahan postpartum

Tentukan penyebab perdarahan postpartum :

Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.

Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.Gambar 11. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 12. Kompresi Bimanual EksternaRetensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan penanganan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta manual, meskipun kala plasenta belum lewat setengah jam.

Gambar 13. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 14.Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Gambar 15. Mengeluarkan plasentaSisa plasenta

Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa plasenta. Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi .

Gambar 16. eksplorasi ke dalam rahimTrauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan drainase. Apabila hematom sangat besar curiga sumber hematoma karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti (trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan

Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.

Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis.

Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina.Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum menurut FIGO:

Pencegahan :

1. Oksitosin

Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah persalinan 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.

2. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.

3. Misoprostol

600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila oksitosin tidak tersedia.

Manajemen :

1. Oksitosin

10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip

2. Misoprostol

800 mikrogram sublingual

3. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari

4. Syntometrin

Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM

5. Carbetocin

100 mikrogram IM atau IV6. Carboprost

0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)Tabel. 1. Obat Uterotonika , menurut USAIDObatCara Kerja dan KeefektifitasanEfek Samping

Oksitosin

(ekstrak hipofisis anterior)Onset : 2- 3 menitLama kerja : 15- 30 menitBelum diketahui kontraindikasinya untuk pemakaian pasca persalinanTidak ada/minimal efek samping

Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis misoprostol

Misoprostol (E1 analog prostaglandin)Onset : 3-5 menit)Konsentrasi tertinggi dalam darah pada 18- 34 menit

Lama kerja 75 menitBelum diketahui kontraidikasinya untuk pemakaian pasca persalinanEfek samping : menggigil dan kenaikan suhu tubuh sementara

Syntometrin (kombinasi dari 5IU oksitosin dan 0,5 mg ergometrin)Kombinasi kerja cepat oksitosin dan kerja ergometrin yang terus-menerusKontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan plasenta inkarserata)Hanya digunakan pada pasca persalinan

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan TD meningkat

Ergometrin (Preparat Ergot)

Onset : 6- 7 menit (IM)Lama Kerja : 2- 4 jamKontraindikasi pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan r. retensi plasenta .Hanya digunakan pada pasca persalinan

Menyebabkan kontraksi kuat uterus-resiko plasenta inkarserata

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan hipertensi.

Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna

Tabel 2. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala IIIDosis dan RuteIM = 10 unit

Wanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan

Yang Harus Diperhatikan dan KontraindikasiSebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak ada bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin, namun ternyata ada bayi kedua, kemungkinan bayi kedua terperangkap di uterus sangat kecil resikonya

Tabel 3. Pemakaian Oksitosin pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis dan RuteIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 60 tetes per menit

IM = 10 unit

Dosis LanjutanIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 40 tetes per menit

Dosis MaximumTidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin

Yang Harus Diperhatikan dan KontraindikasiJangan diberikan dalam bolus

Tabel 4. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan PostpartumDosis Maksimum dan RuteRectal = dosis singel 1000 mcg

Oral = dosis singel 600 mcg

Sublingual = dosis singel 800 mcg

Dosis LanjutanBelum diketahui

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi(-)

BAB IVKESIMPULANPerdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal, terutama di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan penyebab terbesar kematian maternal.

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarean. Perdarahan dapat terjadi secar massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara terus menerus.

Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting,pasien perdarahan post partum akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu