PERBEDAAN ANTARA TERAPI FIBRINOLITIK DAN HEPARINISASI

TERHADAP PERUBAHAN ST-ELEVASI PADA PENDERITA

INFARK MIOKARD AKUT DI RSUD MOEWARDI

NASKAH PUBLIKASI

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Mencapai Derajad Sarjana Kedokteran

Diajukan oleh :

Anis Setyati

J 50011 0092

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

NASKAH PUBLIKASI

PERBtr}AAN A]YTARA TERAPI FIBilNOLITIK DAN HEPABI}{ISASI

TERffADAP PERT]BAHAN ST.ELEVASI PADA PtrNDERITA

INFARK II,IIOKAR} AKT}T I}I RSUN MOEWARI}I

Yang diajuksn oleh I

'.."***.".*...)

k

-cebaS.fo,Prof. Sp A(K)

ABSTRAK

PERBEDAAN ANTARA TERAPI FIBRINOLITIK DAN HEPARINISASITERHADAP PERUBAHAN ST-ELEVASI PADA PENDERITA

INFARK MIOKARD AKUT DI RSUD MOEWARDI

Anis Setyati, Sumardjo, Listiana Masyita DewiFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Latar Belakang. Infark miokard akut dengan ST-elevasi (STEMI) merupakandaerah nekrosis yang terjadi akibat oklusi total pada dinding pembuluh darah,sehingga terjadi akumulasi ekstraseluler K+. Terapi fibrinolitik memiliki peransebagai pelarut trombus yang sudah terbentuk. Sedangkan heparinisasi hanyamencegah perluasan trombus. Perbaikan oklusi pada pembuluh darah ditandaidengan adanya penurunan ST-elevasi.Tujuan. Untuk menganalisis perbedaan antara terapi fibrinolitik dan heparinisasiterhadap perubahan ST-elevasi pada penderita infark miokard akut.Metode. Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik observasional denganpendekatan cross sectional. Penelitian dilaksanakan di bagian Rekam MedisRSUD Moewardi pada bulan November 2014-Januari 2015. Besar sampel yangdigunakan sebanyak 50 pasien dengan teknik Purposive sampling.Hasil. Dari 50 sampel yang mengalami penurunan ST-elevasi didapatkan 18pasien dengan terapi fibrinolitik dan 9 pasien yang mendapat heparinisasi. Denganmenggunakan uji Chi-Square didapatkan nilai p=0,011 (<0,05), sehingga H1

diterima dan H0 ditolak.Kesimpulan. Terdapat perbedaan yang signifikan antara terapi fibrinolitik danheparinisasi terhadap perubahan ST-elevasi pada penderita infark miokard akut diRSUD Moewardi pada tahun 2013-2014.

Kata kunci : fibrinolitik, heparinisasi, perubahan ST-elevasi, infark miokard akut.

ABSTRACT

THE DIFFERENCE BEETWEN FIBRINOLYTIC THERAPY ANDHEPARINIZATION TO ST-ELEVATION CHANGES IN PATIENTS

WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTIONAT RSUD MOEWARDI

Anis Setyati, Sumardjo, Listiana Masyita DewiFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Background. Acute myocardial infarction with ST-elevation (STEMI) was anecrotic area resulted from total occlusion on the blood vessel wall, which lead toaccumulation of extracellular K +. Fibrinolytic therapy had a big role solving thethrombus formed, meanwhile heparinization only prevents thrombus extension.Improved occlusion in the blood vessels characterized by decreasing of ST-elevation.Aim. This study aimed to analyze the difference beetwen fibrinolytic therapy andheprinization to ST-elevation changes in patients with acute myocardialinfarction.Method. This study was observational analytic with cross sectional approach.This study was held at the medical record division of RSUD Moewardi inNovember 2014-January 2015. 50 samples divided into fibrinolytic andheparinization groups. Samples were taken using purposive sampling method.Results. Result from 50 patients had decreased >70% of ST-elevation in 18patients with fibrinolytic threapy anda 9 patients with heparinization. From Chi-Square test, the p value = 0,011 (<0,05), so there was significant difference ofheparinization and fibrinolytic groups.Conclusion. There significant difference between fibrinolytic and heparinizationtreatment in ST-elevatin changes of acute myocardial infarction in MoewardiGeneral Hospital 2013-2014.

Keyword : fibrinolytic, heparinization, ST-elevasion changes, acute myocardialinfarction.

PENDAHULUAN

Infark miokard akut merupakan suatu peristiwa besar kardiovaskuler yang

dapat mengakibatkan besarnya morbiditas dan angka kematian (Tabriz et al.,

2012). Laju mortalitas awal (30 hari) pada penderita infark miokard akut

mencapai 30% dengan lebih dari separuh kematian terjadi sebelum penderita

infark miokard mencapai rumah sakit (Alwi, 2009).

Penyakit kardiovaskuler di Amerika Serikat pada tahun 2005,

mengakibatkan 864.500 kematian atau 35,3% dari seluruh kematian pada tahun

itu, dan 151.000 kematian akibat infark miokard. Sebanyak 715.000 orang di

Amerika Serikat diperkirakan menderita infark miokard pada tahun 2012 (Li

Yulong et al., 2014).

Prevalensi penyakit jantung koroner di Indonesia tahun 2013 pada usia

≥15 tahun berdasar wawancara terdiagnosis dokter sebesar 0,5 % dan yang

berdasarkan terdiagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5 %. Di Jawa Tengah

mencapai 0,5 % berdasar wawancara terdiagnosis dokter dan 1,4% diagnosis

dokter atau gejala (Riskesdas, 2013).

Penggunaan terapi fibrinolitik pada dasarnya bertujuan untuk

menyelamatkan miokardium dan restorasi cepat patensi arteri koroner (Stiermaier,

et al, 2013). Terapi fibrinolitik pada infark miokard akut masih merupakan

modalitas reperfusi penting jika belum bisa mendapat terapi PCI primer karena

alasan logistik (Sohlpour et al., 2014).

Terapi infark miokard lain yang dapat digunakan adalah heparinisasi.

Heparinisasi dapat diberikan pada keadaan infark anterior luas, risiko tinggi

trombisis, fungsi LV buruk, fibrilasi atrial dan onset STEMI >12 jam tanpa

revaskularisasi (Dharma, 2009).

Studi di Jerman dan Polandia dengan pengambilan sampel randomisasi

didapatkan 3030 pasien infark miokard dengan fibrinolitik. Hasilnya didapatkan

resolusi lengkap segmen ST mencapai 2,0% vs 1,2% dari total ST resolusi. Dari

hasil SPSS didapatkan nilai P <0,001, sehingga dikatakan terjadi perubahan yang

bermakna (Zeymer et al., 2004).

Penelitian sebelumnya yang dilakukan di Belanda mengenai terapi

heparinisasi (monoterapi heparin) yang dilakukan oleh Kinnaird, et al pada tahun

2013, dengan pemilihan sampel secara acak 200 pasien infark miokard akut

dengan ST elevasi. Hasil primer yang diperoleh ada yang meninggal, reinfark,

target revaskularisasi pembuluh darah dan stroke dan hasil sekundernya

didapatkan penurunan segmen ST.

Berdasar uraian diatas, peneliti bermaksud melakukan penelitian untuk

mengetahui lebih lanjut perbedaan antara terapi fibrinolitik dan heparinisasi

terhadap perubahan ST elevasi pada penderita infark miokard akut di RSUD

Moewardi.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan

antara pemberian terapi fibrinolitik dan heparinisasi terhadap perubahan gambaran

ST-elevasi pada penderita infark miokard akut.

METODE PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional analitik

dengan pendekatan cross sectional. Dalam rancangan penelitian ini peneliti

melakukan pengukuran secara langsung dan diobservasi sekaligus pada saat

bersamaan untuk menilai perbedaan antara terapi fibrinolitik dan heparinisasi

terhadap perubahan ST-elevasi pada penderita infark miokard akut.

Penelitian ini dilakukan di Unit Rekam Medik Rumah Sakit Umum

Daerah Moewardi Surakarta pada bulan November 2013-Januari 2015. Sampel

yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien infark miokard akut dengan

ST-elevasi yang memenuhi kriteria retriksi.

Instrumen penelitian yang digunakan pada penelitian ini dengan data

sekunder, yaitu dokumen rekam medik pasien infark miokard akut rawat inap di

RSUD Moewardi. Untuk menganalisis data, peneliti menggunakan uji statistik

Chi-square dengan Statistical Program for Social Science (SPSS) 16,0 for

windows dengan taraf signifikansi p<0,05 (Dahlan, 2011).

HASIL PENELITIAN

Tabel 1. Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Frekuensi Presentase (%)Laki-laki 33 66

Perempuan 17 34Jumlah 50 100

Tabel di atas dapat diketahui bahwa pasien infark miokard akut di RSUD

Moewardi paling banyak pada laki-laki sebanyak 33 pasien (66%), sedangkan

perempuan sebanyak 17 pasien (34%).

Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Usia

Usia Frekuensi Presentase (%)36-45 4 846-55 12 2456-65 13 2666-75 21 42

Jumlah 50 100Tabel di atas dapat diketahui bahwa pasien infark miokard akut paling

banyak ditemui pada usia 66-75 tahun, yaitu 21 pasien (42%) dan yang paling

sedikit usia 36-45 tahun, yaitu 4 pasien (8%).

Tabel 3. Distribusi Sampel Berdasarkan Perbedaan Terapi Fibrinolitik dan

Heparinisasi Terhadap Perubahan ST-Elevasi

Perubahan ST-elevasiTotal

>70% <30%

TerapiFibrinolitik 18 (36%) 7 (14%) 25 (50%)Heparinisasi 9 (18%) 16 (32%) 25 (50%)

Jumlah 27 (54%) 23 (46%) 50 (100%)

Berdasar tabel yang mengalami perubahan ST-elevasi >70% sebanyak 18

pasien dengan fibrinolitik dan 9 pasien dengan heparinisasi, sedangkan perubahan

ST-elevasi <30% sebanyak 7 pasien dengan fibrinolitik dan 16 pasien dengan

heparinisasi.

Tabel 4. Analisis Uji Statistik Chi-Square

Value DfAsymp. Sig.

(2-sided)Exact Sig.(2-sided)

Exact Sig.(1-sided)

Pearson Chi-Square 6.522a 1 .011

Continuity Correctionb 5.153 1 .023

Likelihood Ratio 6.676 1 .010

Fisher's Exact Test .022 .011

Linear-by-Linear Association 6.391 1 .011

N of Valid Casesb 50

Berdasarkan tabel hasil analisis uji Chi-square menunjukkan significancy

p=0,011 antara terapi fibrinolitik dan heparinisasi terhadap perubahan ST-elevasi

pada penderita infark miokard akut.

PEMBAHASAN

Distribusi data berdasar jenis kelamin menunjukkan bahwa laki-laki lebih

banyak menderita IMA sebanyak 33 orang (66%) dibanding perempuan sebanyak

17 orang (34%). Hal tersebut sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa

laki-laki memiliki risiko 2 kali lebih besar dari pada perempuan karena berkaitan

dengan estrogen endogen yang bersifat protektif pada perempuan (Gray et al.,

2010).

Penelitian dengan hasil yang serupa dilakukan oleh Edahiro et al di Jepang

pada tahun 2014. Penelitian ini menunjukkan bahwa laki-laki lebih banyak

menderita infark miokard akut sebanyak 75,7% dari 7755 sampel dibandingkan

pada perempuan. Penelitian lain oleh Loch et al tahun 2013 di Malaysia yang

melibatkan 169 sampel dengan menggunakan uji Mann-Whitney, didapatkan

perbandingan penderita IMA laki-laki : perempuan adalah 145 : 24 pasien pada

periode studi pertama. Pada periode studi kedua dengan total sampel 128,

perbandingan antara laki-laki dan perempuan sebesar 118 : 10 pasien. Penelitian

serupa lain yang dilakukan oleh Prasetyo tahun 2014 di RS Dr. M. Djamil Padang,

menunjukkan bahwa pasien infark miokard akut laki-laki lebih banyak dibanding

perempuan. Perbandingan rasio antara laki-laki dengan perempuan adalah 2,6:1.

Berdasarkan usia menunjukkan bahwa yang paling banyak menderita

IMA pada kelompok usia 66-75 tahun sebayak 21 orang (42%). Hal ini

menunjukkan bahwa seiring bertambahnya usia akan berpengaruh dalam

penurunan fungsi organ dan sistem dalam tubuh. Pada fungsi kardiovaskuler,

pacemaker di SA node menurun sehingga pengisian ventrikel sinistra menurun

yang akan mengakibatkan daya pompa ke arteri koroner berkurang dan menjadi

daerah infark (Setiati et al., 2010).

Penelitian serupa juga dilakukan oleh Edahiro et al di Jepang pada tahun

2014. Hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa penderita infark miokard akut

paling banyak pada usia 66 (57-74) tahun. Penelitian lain yang dilakukan oleh

Prasetyo et al tahun 2014 di Padang dengan sampel 54 pasien IMA menunjukkan

kelompok usia paling banyak adalah usia 40-60 tahun sebanyak 30 (55,56%)

pasien. Pada kelompok usia >60 tahun sebanyak 18 (33,33%) pasien. Penelian

yang sama dilakukan oleh Tabriz et al tahun 2012 di Iran. Penelitian tersebut

menunjukkan rata-rata usia yang menderita infark miokard akut adalah usia 61,2

tahun.

Sampel ditetapkan oleh peneliti sebanyak 50 sampel yang terdiri dari 25

sampel (50%) IMA yang diberi terapi fibrinolitik dan 25 sampel (50%) diberi

terapi heparinisasi. Pasien STEMI yang mengalami penurunan ST-elevasi >70%

sebanyak 18 pasien dengan terapi fibrinolitik dan 9 pasien dengan heparinisasi.

Sedangkan pasien STEMI yang mengalami penurunan ST-elevasi <30% sebanyak

7 pasien dengan terapi fibrinolitik dan 16 pasien dengan heparinisasi. Data

tersebut menunjukkan bahwa terapi fibrinolitik lebih efektif dalam menurunkan

ST-elevasi dari pada pasien yang diberi terapi heparinisasi.

Fibrinolitik memiliki kemampuan untuk melisiskan trombus pada

pembuluh darah, sehingga mengurangi nekrosis yang terjadi pada miokard,

sedangkan heparinisasi hanya mempertahankan oklusi pada dinding pembuluh

darah. Pada penelitian lain, terapi trombolitik lebih signifikan dalam menurunkan

angka kematian atau reinfark dibanding heparin (fondaparinux). Pasien diberi

fondaparinux memiliki manfaat yang signifikan pada pasien dengan trombolisis (p

= 0,003) dan tanpa pemberian trombolitik (p = 0,03) (Yusuf et al., 2006).

Penelitian lain yang dilakukan oleh Firdaus tahun 2012 di Jakarta,

menunjukkan bahwa sampel yang diberi fibrinolitik saja dan dengan IKP

(Intervensi Koroner Perkutan) terdapat perbedaan yang signifikan dalam tingkat

kematian dan reinfark, yaitu nilai p=0,021 (13% vs 4,0%). Pemberian fibrinolitik

pra-Rumah Sakit akan mengurangi angka kematian dibanding pemberian di

Rumah Sakit. Keberhasilan terapi fibrinolitik ditandai dengan berkurangnya rasa

nyeri dada, penurunan ST-elevasi >50% dan enzim jantung mencapai kadar

puncak (Firdaus, 2012).

Tingkat resolusi segmen ST dalam 12 sadapan elektrokardiografi awal

setelah reperfusi pada pasien infark miokard akut dengan ST-elevasi sangat

penting untuk memprediksi jangka pendek atau panjang kematian dengan nilai

p<.001. Resolusi segmen ST-elevasi merupakan salah satu tanda untuk menilai

prognostik pada elektrokardiografi (Zeymer et al., 2005).

Analisa data yang didapatkan peneliti, menunjukkan bahwa terapi

fibrinolitik dan heparinisasi memiliki efektifitas menurunkan ST-elevasi dengan

Odds Ratio (OR) 4.571. Analisa uji Chi-Square pada penelitian ini didapatkan

nilai p = 0,011 (<0,05) menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara

terapi fibrinolitik dan heparinisasi terhadap perubahan ST-elevasi pada penderita

infark miokard akut. Penelitian ini telah didukung oleh beberapa penelitian yang

sudah dijelaskan diatas.

Setelah melakukan penelitian, peneliti menemukan beberapa kelemahan

sebagai berikut :

a. Sampel kurang banyak bila dibandingkan penelitian serupa

b. Peneliti hanya menggunakan data sekunder

c. Jenis penelitian menggunakan cross sectional

d. Hasil rekaman EKG kurang jelas, sehingga menyulitkan peneliti dalam

mengambil data

e. Pengelompokan usia terlalu jauh

f. Pengambilan sampel tidak dikelompokkan setiap bulan

KESIMPULAN

Terdapat perbedaan yang signifikan antara terapi fibrinolitik dan

heparinisasi terhadap perubahan ST-elevasi pada penderita infark miokard akut

dengan taraf signifikansi p <0,05.

UCAPAN TERIMAKASIH

Ucapan terimakasih kepada dr. Sumardjo, Sp. PD dan dr. Listiana Masyita

Dewi yang telah membimbing dan membantu dalam penelitian ini.

DAFTAR PUSTAKA

Alwi Idrus. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Infark Miokard Akut denganElevasi ST Jilid III. 4th ed. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen IlmuPenyakit Dalam Universitas Indonesia, pp 1741-54.

Dawkins K., Busk M., et al., 2011. Association between ST segment Resolutionfollowing Fibrinolytic therapy or Intracoronary stenting, and Reinfarction inthe same myocardial region in the DANAMI-2 study population. Journal ofBMJ. 12(2) : 75-81.

Dewoto H. R., 2011. Farmakologi dan Terapi : Antikoagulan, Antitrombotik,Trombolitik dan Hemostatik. Edisi 5. Jakarta : Badan Penerbitan FKUI, pp806-10.

Dharma S. 2010. Pedoman Praktis : Sistematika Interpretasi EKG. Jakarta : ECG.

Edahiro R., Sakata Y., Nakatani D., et al., 2014. Association of lifestyle-relatedfactors with circadian onset patterns of acute myocardial infarction: aprospective observational study in Japan. BMJ Open. 4:1-11.

Firdaus I., 2012. Strategi Farmako-Infasif pada STEMI Akut. Jurnal KardiologiIndonesia. 4(32) : 266-71.

Gray H.H., Dawkins K.D., et al., 2005. Lecture Notes : Kardiologi. Edisi IV.Jakarta : Erlangga, pp 135-45.

Hollenberg, Walker. 2006. A practical guide ; Cardiology in Family Practice.Totowa, New Jersey : Humana Press Inc, pp 7.

Kinnaird Tim, Medic Goran, et al., 2013. Relative Efficacy of Bivalirudin VersusHeparin Monotherapy In Patients with ST-Segment Elevation MyocardialInfarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention: ANetwork Meta-Analysis. Journal of Blood Medicine. 4 : 129-40.

Li Yulong, Rukshin Iris, et al., 2014. The Impact of the 2008-2009 EconomicRecession on Acute Myocardial Infarction Occurrences in VariousSocioeconomic Areas of Raritan Bay Region, New Jersey. Journal ofMedical Sciences. 6(5) : 215-18.

Loch A., Lwin T., Zakaria I. M., et al., 2013. Failure to improve door-to-needletime by switching to emergency physician-initiated thrombolysis for STelevation myocardial infarction. Postgrad Med J. 89 : 335-9.

Mycek M. J., Harvey R. A., et al., 2011. Farmakologi. Edisi II. Jakarta : WidyaMedika, pp 199-205.

Notoatmodjo S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Ciptapp. 124-125.

Paul W. A., Wagner G., et al., 2003. ST Segment Resolution in ASSENT 3:Insights Into The Role Of Three Different Treatment Strategies For AcuteMyocardial Infarction. European Heart Journal. 24 : 1515-22.

Prasetyo R. D., Syafri M., Efrida. 2014. Gambaran Kadar Troponon T CreatininKinase Myocardial Band pada Infark Miokard Akut. Jurnal KesehatanAndalas. 3(3) : 447-51.

Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Diakses tanggal 23 April 2014http://www.rikesdas2013.pdf.

Sargowo D., 2008. Management of Acute Coronary Syndrome. Malang : FakultasKedokteran Universitas Brawijaya, pp 2-12.

Setiati S., Harimurti K., et al., 2009. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya dalamBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta, Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia, pp 1335-40.

Solhpour A., et al., 2014. Fibrinolytic Theraphy in Patients with ST-ElevationMyocardial Infarction. Journal of American Heart Association. 2(12):201-15.

Stiermaier T., et al., 2013. Reperfusion Strategies in ST-Elevation MyocardialInfarction. Journal of American Heart Association. 4(104) : 391-411.

Tabriz A. A., et al., 2012. Factors Associated with Delay in ThrombolyticTheraphy in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal ofTehran University Heart Center. 2(7) : 65-71.

Yusuf S., Mehta S. R., et al., 2006. Effects of Fondaparinux on Mortality andReinfarction in Patients with Akut ST Segmen Elevation MyocardialInfarction : The OASIS-6 Randomized Trial. JAMA. 295(13), pp 1519-30.

Zeymer Uwe, et al., 2005. ST Resolution in a Single Electrocardiographic Lead:A Simple and Accurate Predictor of Cardiac Mortality in Patients withFibrinolytic Therapy for Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Journalof American Heart Association. 149(1) : 91-7.