Perawatan Pada Pasien Sekarat

Pendidikan kedokteran dan sikap profesional kami mengenai perawatan pasienlebih

diorientasikan pada mempertahankan hidup danmenyembuhkan penyakit. Hal ini wajar,

karena belum lama inipenyebab utama kematian adalah penyakit menular, yang biasanya

menyerang orang-orang muda, yang meninggal sebelum mengalamiapa itu kehidupan.

Dengan munculnyaantibiotik, hal tersebut memungkinkan untuk keberhasilan penekanan

penyakit ini dan mencegah kematian mendadak. Pasien yang memilikikemungkinan tinggi

terkena penyakit menular perlu mendapatkan pemulihan lengkap. Hal ini tidak mengejutkan,

oleh karena itu, profesi medis ditekankan untuk memelihara kehidupan dari semua

kerugiandan menjadi disibukan dengankemajuan teknologi yang membuat keberhasilan

seperti itu mungkin terjadi.Sejak hari ini, orang-orang tidak lagi meninggal karena penyakit

akut, melainkan karena penyakit kronis yang belum ada obatnya. Hal ini merupakan

panggilan untuk profesi medis supaya lebih fokus pada peningkatan kualitas dari pada

kuantitas hidup dan mengakui bahwa dari perbedaan penderitaan merupakan prioritas yang

lebih diutamakan untuk penyembuhan apabila kemungkinan keberhasilan terbatas. Pasien

dengan penyakit kronis dan mereka yang sakit parah akan mendapat manfaat besar dari terapi

suportif.

Dalam abad sebelumnya, diasumsikan bahwa kehidupan seharusnya dijalani sehingga

seseorang akan mampu untuk "mati dengan baik", tetapi dewasa ini budaya Amerika telah

menolak untuk menerima kematian sebagai kejadian yang normal. Anak-anak dan orang

dewas amuda telah dikondisikan untuk mempertimbangkan kematian darisudut

pandangpengamatataudari pihak ketiga yang tidak memilikiketertarikan. Sikapseorang

individumenujukematiannya sebagian besartergantung padapengalaman individu

tersebutdalam berurusandengankematiansaudara atau temannya. Daripadaberputus asa,

penyakit dapat digunakansebagai kesempatanuntuk bercermin. Untuk beberapa pasien,

mungkin inipertama kalinya merekadihadapkan pada kematian merekasendiri. Bagaimanapun

juga terlalu sering, ini alami dihadapi perorangan dantelah dikurangidengan

menghapuskanpasiensekarat untukpengaturankelembagaan.

Perawatanpasienyang sakit parahbiasanyaberfokus padapenyakit,

mengabaikanpasiensebagai manusia seutuhnya. Nilaipengobatanharusditafsirkanatas

dasarnilaibersihkepada individu. Ketikaperawatan tambahantidak lagimemberikan manfaat,

pasien membutuhkanseseorang yangmemberikanperawatan pribadidengan

1

memperhatikanemosional pasien sertakenyamanan fisik. Orang dalam

keadaansekaratseringterisolasifisik dan emosionalnya dari lingkungan sekitarnyadan

ditempatkandalam lingkungansosial yangmemberikan prioritasyang sangat

rendahuntukkepribadian seorang individu, ketakutan, dan pengalaman masa lalu.

Diinformasikan kepadadokter, keluarga, dan teman-temansesungguhnya dapat berbuat

banyak untukmembantu pasiensekaratdengan wibawadan bermartabat. Namun,

jikakematianbenar-benar dapat diterimasebagaikomponen normaldari siklus hidup,

penyesuaianpasiensekarat keprogramrutin hidup itu sangatdiperlukan.

Konsepperawatan yang berkualitastidak selalumenuntut bahwa kematiandianggap

sebagaimusuh yang harusdiperangidengan setiapsenjatadidokter. Sebuah

obsesikuantitashidupdapat meberikan efek negatif padakualitas, kadang kala, kematian

anggun denganmartabatlebih disukai daripada untukberlama-lamadengan siksaan(Komisi

LORAN, 1989, hal. 27). Banyak orang menganggapkualitas hiduplebih penting daripada

kuantitasdan ingin

pergi sementaramereka masihmemiliki sesuatu untuk dikatakantentang hal tersebut. Hari

ini,masih mungkin untukmembuat oranghiduptanpa batas, tanpa pertimbangan untukkualitas

hidup.

SikapDokter

Kurangdari 10% orang meninggaltiba-tiba, sedangkan lebih dari90%

mengalamipenyakit berlarut-larut yang mengancam jiwa(Emanuel etal., 2003). Keadaan sakit

parahmenurut dokter lebihberat daripadakematian mendadakdan tak terduga.

Tidakmengherankan, empatidokter keluargadenganhubungan yang lama dengan

pasienmungkin membuat ketidaknyamanandalam menanganipasiendengan kematian yang

akan datang.Dokterlahyang palingmerasa tidak nyamanketika merekatidak dapat berbuat

apapun. Sayangnya, hal ini menyebabkan penarikan daripasienyangsakit parah, karenatidak

pantas seorang doktermerasa tidak dapat berbuat apapundan tidak berdaya, padahal

sebenarnyakesepakatan besar untuk sebuahkenyamanandanbantuandapat diberikan.

Selain mengekspresikan kekhawatirandan kasih sayanguntukpasien sakit parah yang

sekarat,dokter keluargamasihharus menjaga ketenangandan objektivitasuntuk tetap efektif.

Osler(1904) menyebut ini sebagai"keseimbangan ketenangan batin" dan ditambahkan,

"ketenangan kamiini terutamadilakukandalam memungkinkankita untukmenanggungdengan

ketenangankemalangantetangga kita"(hal. 8). Dalam kedokteran ditekankan perlunyadokter

2

untuk tetap objektif dan menangani masalah dengan kebenaran, jika dokter tidak dapat

melakukannya secara efektif, upaya untuk menyembunyikan emosi dapat menyebabkan

dokter untuk menampakkan suatu mimik, hal tersebut dapat memperlihatkan bahwa dokter

tidak simpatik dan tidak sensitif akan kebutuhan pasien. Seorang anak melaporkan bahwa

"dengan memburuknya kondisi ayah saya, dokter berhenti menjadi ramah dan hangat

kunjungannya menjadi langka dan singkat; sikapnya menjadi cukup melepas, sering

marah"(Seravalli, 1988, p. 1729).

Kadang-kadang dokter kehilangan antusiasme untuk melakukan perawatan penyakit

yang telah diakui sebagai penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Jika ini terjadi, waktu

interaksi dengan pasien berkurang dan dukungan emosional sangat dibutuhkan. Studi waktu-

gerak menunjukkan bahwa perawat dan tenaga lingkungan lainnya juga menghabiskan waktu

lebih sedikit dengan pasien sakit parah ketika memandikan dan memberikan perawatan rutin.

Menggunakan surveilans rekaman video pada kamar pasien sakit parah di sebuah rumah sakit

universitas, Sulmasy dan Rahn (2001) menemukan bahwa rata-rata pasien menghabiskan

lebih dari 10 jam saat terjaga per hari sendirian. Ditinggalkan adalah ketakutan utama pasien

yang sakit parah, kita harus tetap sadarkebutuhan untuk mengurangi pasien menghabiskan

waktu tanpa manusia adalah dengan interaksi oleh dokter, perawat, atau keluarga.

Mati rasa adalah bentuk kelelahan emosional dan berkurangnya empati lebih umum

terjadi pada profesional kesehatan dalam merawat pasien sekarat. Gejala paralel orang “post

trauma stress disorder (PTSD)” atau gangguan stress pasca trauma, yaitu, lebih bergairah,

tampak adanya gangguan tidur dan lebih mudah marah, pasien menghindar,pikiran atau

mimpi yang membosankan berkaitan dengan kerja penyedia dengan pasien sekarat (Kearney

dkk., 2009)

Selama tahap terminal penyakit fatal,sangat penting untuk pasien yang sekarat agar

dokter keluarga menjaga kehangatan dan merawat hubungan, melalui kekuatan hubungan

dokter pasien, memberikan dukungan bagi pasien.

Para dokter yang tidak nyaman mendiskusikan kematian yang akan datang dapat

mencegah percakapan dengan banyak cara yang halus tentunya. Perputaran rumah sakit yang

dibuat dengan cepat, boleh jadi tidak mendalam,secara ringan, tidak pernah berhenti cukup

lama untuk memberikan kesempatan pada pasien dalam mengekspresikan ketakutan dan

kekhawatiran. Komentar seperti "semuanya akan baik-baik saja" jalur komunikasi efektif

dengan seorang pasien cerdas yang sepenuhnya menyadari keseriusan situasi. Ketika dokter

memberitahu pasien, "Jangan khawatir," pasien menafsirkan ini sebagai, "Jangan ganggu

aku." Pasien tidak mungkin untuk memulai diskusi tentang ketakutan mereka akan kematian

3

atauperasaan tidak berdayadalam keadaan seperti itudan akantetap diamatauakanmenghindari

masalah inikecualimereka berpikirdokter tertarikdan akan mendengarkan. Dokterdapat

dengan mudahmemadamkanpercakapantersebut, tetapisedikit tanda yaitukemauan

untukmembahasmasalahyang mengganggupasiensering terjadidalam percakapan yangjujur,

yangmeringankansebagian besarkecemasan dankekhawatiranpasienyang hanya bisa dibagi

dengandokter.

"Waktu yang Tepat" untuk Mati

Simpson(1976) menggambarkansindorm "bagaimana keberanianAnda mati", di mana

pasien"lancang" memilihmatisebelumstaf medis dan keperawatantelah menggunakansemua

perawatandalam perkumpulan mereka. Pasienseharusnya mati"di bagian kanan waktu" tidak

saat sebelum semuapotensiterapi yang efektifdicobamaupun saat tidak terlalulama

setelahsemua prosedurpaliatif(obat yang dapat meringankan penderitaan)dimanfaatkan.

Profesional petugas kesehatanperlumerasakan apa saja segala sesuatu yang

mungkindilakukanuntuk pasiensebelumkematian.Sikapini telahdikembangkankarena

prosesperawatan kesehatanlebih sering berfokus padaharapan petugas kesehatan

daripadakeinginan pasien.

Kamimungkin mempertimbangkanapa yangtelah kami lakukan

terhadappasienyangmeninggal dalamruangan isolasi, tanpamampumenyentuh tanganorang

lainselamabeberapaminggu pertama berakhirnya kehidupan.Pengobatan tersebutadalahpositif

palsu, pengobatantidak sesuai dengankebutuhan riilpasien(Saunders, 1976).

Namun,tidak memungkinkan bagidokter untuk memberikandukungan yang

memadaiselama masa sulit inikecuali mereka datang untuk mengatasi dengankematian

merekasendiri. Studioleh “Grupuntuk KemajuanPsikiatri”telah diungkapkanbahwa dokter

memiliki ketakutan untuk matidalam proporsiyang lebih besar daripasien sebagai

kontrol(Aring, 1971). Apalebih baikpertahanan melawan kematiandaripada

membuatpertempuran itu satu waktu penuh? Pasienlebihsering bersedia untukmenerima

kematiandaripada

dokter yang merawat mereka, danbanyak orang khawatirbahwa mereka akanmenerima

pengobatanlebih agresifdari yang mereka inginkan. Berdasarkanpada

wawancaradenganpasien yang sakit parah, bahwa 60% pengobatanfokus pada kenyamanan,

bahkan jika itu berartimerekamemperpendekhidup. 40% lainnyainginmemperpanjang

perawatan hidup. Dari mereka yang memilihpengobatan fokus pada kenyamanan, hanya 41%

4

melaporkanbahwa pengobatancocokdengan keinginan mereka(Teno etal., 2002). Dalam studi

lain,

lebih dari setengah daridokteryang diwawancaraimengakuimereka memberikan

perawatanyang terlaluagresif untukpasien(Solomon etal.,1993).

Jika tidaksebagian besar pasienakan memilihkemoterapiberacun, bahkan jikahanya

adasedikit peluanguntuk sembuh, atau bahkan jikaitu hanya akanmemperpanjang

hidupmereka beberapa bulan. Kekhawatirannya adalahmerekadapat memilihruteiniatas saran

daridokter mereka, meskipun akanmenyedihkan bagimereka pada bulan yang tersisa. Sangat

penting untukberdiskusilangsungdengan pasiententang kualitas dankuantitas hidupdengandan

tanpakemoterapi. Lebih dari20% pasienMedicare dengan kanker metastasismedapatkan

regimen pengobatankemoterapiyangbarudimulai pada2minggu sebelum kematiannya(Earle

etal., 2004).

Sayangnya, kemoterapilebih baikdikompensasi daripada kebutuhandiskusi danpotensi

dari efek samping. Sekarangtidak mengherankan bahwaahli onkologilebih

memilihkemoterapi liniketigaatau keempatuntukdidiskusikan padaperawatan rumah sakit.

Satu pasienyang menerima kemoterapiintratekal6harisebelum kematiannyamengeluarkan

biaya$ 3400(Harrington dan Smith, 2008).

Komunikasi

Kata kunci

•Diabaikanadalah ketakutanutamapasiensekarat, yang rata-rata menghabiskan

10jamterjagasajaper hari.

•Mendengarkandanmemperbolehkan pasienuntuk mengekspresikanketakutan dan

kekhawatiranmerekaadalahmanfaatyang besar dari terapi.

• Sentuhdandudukdengan pasien ketikamenyampaikandukungan dankasih sayang.

• Sering melakukan penilaian padapasien dankeinginankeluarga untuk mendapatkan

informasiharus disertai denganjawaban yang jujur.

•Pasienharus dibiarkan yakni sebagai kontrol yangmungkin untuk menghindari rasa

takutyang tidak diketahui.

•Bilaobattidak mungkin, banyakmanfaatdapat diperoleh darimemperhatikan

pengendaliangejalasehari-hari.

•Hindari memberiharapan palsu, tapi ingat bahwaharapan danhumordapatmenjadi terapi.

5

KapanMemberitahuPasien

Saat inimasalahnya bukanmemberitahu pasienmereka bahwa memilikipenyakit

terminal, melainkan bagaimanauntuk berbagi informasiinidengan mereka, karena kebanyakan

pasien tahuproses alamiah terjadinyapenyakit merekauntuk beberapa derajat. Karena dokter

keluarga tahupasien merekadengan baik, maka dokter keluargaharus

mampumengukurkeinginanpasienuntuk diberitahudan kapasitas mereka

untukmenahanpengungkapan berita buruk. Ketikakeadaanterminal kankerbisa

dihindari,kebanyakan pasienlebih memilih untuk mendiskusikanmasalah

tersebutdengandokterkeluarga mereka daripadadenganahli onkologimereka.

Pasien yang memilikipercakapanakhir dari hidup merekadengandokter

keluargamemilikibiaya perawatankesehatan yang lebih rendahpada saat akhir

minggukehidupan. Komunikasi yang baik menghasilkankualitashidup yang lebih baik pula

dan kualitaskematiansertabiaya yang lebih rendah(Zhang etal., 2009). Perawatan akhir

kehidupansering terpecah-pecahantar penyedia, ini mengarah kekurangnya perawatan yang

berkesinambungan dan terhambatnyakemampuanuntuk menyediakankualitas tinggi,

perawatan interdisipliner. Ditingkatkannya komunikasiantara pasien, keluarga, dan

penyediapenting untukperawatan yang berkualitas tinggipada akhir kehidupan (National

Institutes Kesehatan, 2004).

Sebuahdiskusi terbuka mengenaikematianatau berapa lamapasiendiperkirakan dapat

hidupmungkin tidak perludiberitahukan. Sebuahpemahaman yang baikantaradokter dan

pasienmungkinmembuatungkapanterbuka menjadi tidak penting. Perandoktermungkin adalah

menjadisalah satu pemberi supportutamaselama penyakit pasienprogresif, bahkan pada tahap

terminalpenyakit mereka. Namun, dokteryangtidak nyaman denganmasalah

kematianseharusnya tidakmenggunakansituasi sebagai alasan untukmenghindari

membahasmasalah tersebut. Tanggung jawab utamadokter keluargaadalah mengambilwaktu

untuk mengevaluasi situasi, pastikanhasrat sejatipasientelah dinilaidengan benar,

danmemberikan apa pundukunganyang dibutuhkan, berdasarkankonseppasien danmereka

membutuhkan dokter(Tabel 5-1).

Dokter yangberurusandengankematianmampuuntukmemusatkan perhatian lebih

padapasien dandapat menentukan tingkat kesadaranpasiendengan mendengarkandan

mengamatiisyaratnonverbal. Petunjuk daripasienyang berharap

mendiskusikankondisinyamungkin hanyaseperti menarik napas panjang,air mata,

atausuaragemetar. Dokterharus mewaspadai hal iniselama putaranrumah sakit yang sibuk

6

atautanda-tandayang sama. Dokterdapatberhenti sejenak untukduduk danmendorong

percakapanjika waktu memungkinkan, atau kemudian kembali lagi ketikalebih banyak

waktuyang tersedia. Bila mungkin, responharusdiberikan pada saat itu, karenapasienlebih

mungkin untukberkomunikasi secara bebasdalam situasispontan. Dokteryang tidak nyaman

dalamsituasi inimungkinmengisolasi diridarimasalahselama putaranrumah sakit

denganmemeriksaperalatan pemantauansamping tempat tidur, atau jika tidak menjauhkann

perhatian daripasien, mengabaikan pasien secaraterang-terangansertapetunjukhalusyang

pasien inginkan.

Diskusi akhir kehidupan dengan pasien tidak mengakibatkan emosional atau

psikologis stres lebih besar. Sebaliknya, hasil yang lebih buruk ditemukan pada mereka yang

tidak membicarakan ini.Diskusi tersebut membuat petugas medis kurang peka melakukan

perawatan menjelang kematian dan lebih cepat dari arahan rumah sakit. Wright dan rekan

(2008) menunjukkan bahwa kualitas hidup memburuk denganlebih banyak perlakuan agresif

pada akhir kehidupan dan membaik dengan perawatan di rumah sakit lagi. Pasien yang

menghabiskan kurang dari seminggu di rumah sakit memiliki kualitas hidup yang sama

seperti yang yang tidak menerima perawatan rumah sakit.

Ketika pasien siap untuk mendiskusikan dirinya sendiri atau kematian yang akan

datang, bagi dokter dan pasien mungkin adalah tahap yang paling sulit, dan dokter hanya

perlu untuk mendengarkan, menerimaperasaan pasien, dan menjawab pertanyaan dengan

jujur.Kebanyakan pasien akan mengajukan pertanyaan yang menunjukkan berapa banyak

rasa ingin tahu mereka, asalkan dokter memberi merekapeluang. Yang paling mendukung

dan fasilitatif yang dapat diberikan oleh dokter adalah duduk dan meminta pasien, "Apakah

Anda memilikipertanyaan? "Ketika ditanya secara tulus, pasienyang siap untuk berbicara

tentang kematian mereka akan mengambil keuntungan darikesempatan ini, tetapi mereka

mungkin keberatan dengan orang lain,keadaan dipercepat.

Pasien biasanya akan menunjukkan keinginan mereka untuk mendiskusikan

merekaprognosis, serta ketika mereka ingin menghindari subjek danfokus pada topik lain.

Bahkan pasien yang sepenuhnya menerima proses terminal penyakit meraka tidak bisa tetap

terus-menerus berfokus pada hal tersebut dan harus mengikuti ke isu yang lebih memuaskan.

Dokterharus menghormati dan menanggapi keinginan pasien, seperti mereka

akanmenanggapi keinginan untuk mendiskusikan rasa sakit atau masalah lain.

Tabel 5-1 Pertanyaan yang Bermanfaat dalam Menentukan Kebutuhan dan

Keinginan Pasien Terminal III

7

• Apa yang Anda takuti?

• Apa yang ingin Anda capai dalam waktu tersisa?

• Apa yang merupakan prioritas tertinggi Anda?

• Bagaimana saya dapat membantu Anda mencapai hal ini?

• Apa bagian dari penyakit ini yang paling sulit bagi Anda?

• Bagaimana keluarga Anda (istri, suami, anak, dll) berurusan dengan penyakit Anda?

• Apakah agama penting bagi Anda?

Apa yang dokter katakan kepada pasien yang sekarat tidak samapenting dengan

kesediaan mereka untuk mendengarkan. Salah satu langkah yang paling menghibur yang

dapat diambil dokter dalam merawat pasien sekarat adalah dengan memperbolehkan mereka

untuk berbicara tentang ketakutan mereka, frustrasi, harapan, kebutuhan, dan keinginan.

Berbicara tentang masalah biasanya saat pengobatan.Pasien yang diizinkan untuk memeriksa

dan mendiskusikan perasaan mereka tentang kematian dan sekarat berterima kasih atas

kesempatandan biasanya menjadi kurang cemas, mengalami sedikit rasa sakit,dan menerima

situasi mereka dengan lebih mudah. Jika mereka menyangkal kesempatan ini, terutama ketika

proses terminal sudah jelas, mereka mungkin yakin bahwa waktu yang tersisa terlalu

mengerikan untuk dibahas, dan kecemasan mereka secara signifikan akanmeningkat.

Seringkali, pasien yang sakit parah lebih takut pada cara di mana kematian akan terjadi

(misalnya, menyakitkan, sendirian danditinggalkan, lemah dan tidak berdaya) daripada

kematian itu sendiri.

Apakah semuapasieningin diberitahupenyakitmematikanmereka? Survei

menunjukkan bahwa80% sampai 90% daripasienmengatakan merekaingindiberitahu, padahal

banyak doktermemilih untuk tidakmemberitahupasienbahwa iasedang sekarat. Ward(1974)

menemukan bahwadokter keluargalebih cenderunguntuk membahasdiagnosisyang

fataldenganwanita dibandingkandengan laki-laki(22% vs7,5%) dan lebih seringdengan

pasiendikelas sosialatasdaripada kelassosial yang lebih rendah(24% vs5% untuk pria, 30%

vs26% untuk wanita). Banyakdokter yangmenyatakan bahwa merekasecara teoritis

menghindari untuk menceritakansifat alamiahterminalpenyakit pasiendalam

praktekmerekasepertikebanyakandokter lain. Karenakeengganan ini, yang mungkin

didasarkan padaketidaknyamanandengan munculnyamasalahyang berasal darikondisi

intensifuntuk menjaga kesehatan danmempertahankan umur, mahasiswa kedokteranmasa

8

depanharus dilatihlebih memadaidalam membantupasien selama proseskehidupansebelum

kematian.

Kebanyakandokterakan memberitahupasienbahwa iamemilikikanker stadium

akhirjika pasienmengajukan pertanyaanlangsung,tetapiakanmenghindarimasalah

danmembicarakannyasecara terbukahanyadengan keluarga.Dalam banyak kasusini adalah

programyang paling cocok; beberapa pasienjelas menunjukkan bahwamereka

tidakdapatdantidakinginmenghadapi kenyataan bahwamereka memilikipenyakit yang tak

tersembuhkan. Bagaimanapun juga penting dalamhal inidoktermengevaluasikeinginan

alamiahpasiendan tidakmenghindarimasalahketika

pasieninginmembahasnyaataumemaksasebuah diskusi. "Ketika tanggung jawab

memberitahupasiententangdiagnosisberatterlalu mudah, doktertelah menjaditak berperasaan.

Ketikaitu terlalu sulit, dia harusmenguji sendiri rasa bersalah ataukecemasan"(Weisman

danBrettell, 1978, hal. 251).

Pasien harus diberikan waktu yang cukup untuk menyerap pengetahuan tentang

keparahan penyakit mereka dan kesempatan untuk bereaksi dengan tepat sebelum kematian

datang. Hal ini tidak mungkin jika dokter menunda-nunda atau mencari-cari alasan bahwa

lebih baik tidak untuk menginformasikan pasien. Prosesnya seharusnya tidak diperbolehkan

untuk maju ke tahap final seperti kurangnya waktu tetap bagi individu untuk bereaksi dengan

tepat dan lebih menempatkan urusan mereka.

Bagaimana Memberitahu Pasien

Tidak perlu untuk menjawab pertanyaan jika pasien belum bertanya. Jalan untuk

mendekati pasien adalah menanyakan pada pasien mereka pikir masalahnya adalah, atau

bagaimana sakit yangmereka pikirbenar-benar sakit. Tanggapan mungkin langsung ("Saya

pikir saya memiliki kanker"), atau pasien mungkin menunjukkan keinginan untuk

menghindari masalah dengan mengatakan, "Saya harap ini tidak serius." Kondisi pasiendapat

terungkap sedikit demi sedikit atau secara bertahap, seperti memberitahupasien setelah

operasi bahwa ada kecurigaan kanker, tetapi informasi lebih lanjut akan harus menunggu

laporan patologi. Dokter harus memperhatikan respon pasien ini sebagai kecurigaan awal

dan, berdasarkan reaksi itu, pilihlah metodeuntuk menyajikan informasi selanjutnya. Tumulty

(1973) didukungkonsep gradualisme dalam menginformasikan pasien dankeluarga sifat dari

penyakit terminal : "Totalkebenaran diungkap dalam dosis kecil ungkapkan sebagai penyakit,

memberi keluarga kesempatan untuk mendapatkannya di bawah kaki sendiri sebelumpukulan

9

lain datang .... Pasien dan keluarga membutuhkan kebenaran ... tidak bermalas-malasan

dengan itu "(hal. 180-181).

Pengungkapansecara bertahap sepertinyacenderungmengarah

padapenerimaan,sedangkanpengungkapanyang keras, tiba-

tiba,ataumendadakcenderungmengakibatkanpenolakanataudepresi berat. Jika

pasienmuncultidak mau untuk menerimainformasi, jangan memaksakan informasi tersebut;

hanyamemastikan bahwadiskusi terbukadibuatsecara berkaladan informasi lebih

lanjutdisediakanketika pasiensudah siap.

Satupernyataantidak tepat: "Tidak ada lagi yangbisa kita lakukan. "Mengatakan

pernyataan seperti itu kepada pasienmereka akanditinggalkandan meningkatkanperasaan

mereka tentangisolasi dankerentanan. Selalu ada sesuatuyangdokter keluargadapatlakukan

untukturut merasa iba, perawatan yang nyamankepadapasien dan keluarga, bahkan jika

ituhanyadudukdi samping tempat tidursehinggapasientidak merasaditinggalkan.

Penderitaandapat munculdalam banyakbentuk:fisik,emosional,dan spiritual,

sertamengantisipasigejalayang mungkin timbul, seperti nyeri, sembelit, kecemasan, depresi,

dan mual. Dokter keluargajugadapatmembantudengan menghentikanatau

menghindariperawatan dan prosedurdiagnostikyang sedikitmenjanjikandapat

meningkatkankualitas hidup pasien, seperti mengambiltanda-tanda vitalpasienatau memutar

pasiendi tempat tidurketika merekamencoba untuk tidur. Jika

testidakakanmenyebabkanperubahandalam pengobatan, testidak diindikasikan.

Menyampaikan"Berita Buruk"

Ketika memberikan"berita buruk" kepada pasien, melakukannyasecara

pribadidantanpa gangguan(lihatEtable5-1online). Gunakan bahasa yang dapat dimengerti

pasien, memperbolehkanpasien untukemosional; menawarkan untuk

membantumenyampaikan kabarkepada keluarga danistri; dan pastikan bahwapenyedia

layanantahu apakahpasien telah diberitahu(Field dan Cassel, 1997). Perawatan kesehatan

yang profesionalmerawat pasiendi akhirhidupseharusnya menilaikesiapan pasienuntuk

terlibat dalamdiskusidan menghargaitingkat pemahaman merekatentangsituasidan berapa

banyak merekaingin tahu. Setelahdoktermengetahui apa yang lebih disukaipasien, mereka

dapat menjalindiskusitepat, memeriksasecara berkalatingkat pemahaman pasiendan keinginan

lain. Cara terbaik adalah untukmemberikan sedikitinformasipada satu waktu,

seringmenilaikeinginan pasienuntuk lanjut atau tidak. Juga, selainpemahaman,apa

10

harapanpasien? Ketikaberbagiinformasi mengenaidiagnosisyang fataldenganpasien, kontak

mata, sentuhan, dan kedekatanpribadi sangat penting. Jika

memungkinkan,dudukdenganpasien danmemeluknyaatautangannyaataumenyentuhlengan

bawah. Gerakan sepertimenyampaikan rasadukungan,kedekatan, dan kasih sayang,

dukunganverbal yang tidakakandiabaikan pasien selamamasa sulit. Bersikaplah positifbila

memungkinkan(Tabel 5-2).

Tabel 5-2 Kata-Kata Positif yang Digunakan dengan Pasien Sekarat

• Saya akan membuat Anda senyaman mungkin.

• Saya akan fokus untuk mempertahankan kualitas hidup Anda.

• Saya ingin membantu Anda untuk hidup bermakna dalam waktu yang tersisa.

• Saya akan melakukan semua yang saya bisa untuk membantu Anda menjaga kemandirian

Anda.

• Mempertahankan kebebasan dan martabat akan menjadi prioritas utama saya.

• Saya akan melakukan yang terbaik untuk memenuhi keinginan Anda untuk tetap di rumah.

Dimodifikasi dari Batu MJ. Goals of care at the end of life. Baylor University Med

Pusat Proc 2001; 14; 134-137.

Daripada berdiri duduk dengan pasien di tempat tidur atau di samping tempat tidur

menempatkan dokter pada tingkat yang sama dan menyampaikandengan jelas, cara nonverbal

kesediaan untuk berbicara danmendengarkan. Dalam satu studi, dokter mengunjungi pasien

di rumah sakittepatnya 3 menit. Setengah kunjungan mereka duduk, dan setengah lainnya

mereka tetap berdiri, sedikit dipindahkan dari tempat tidur. "Setiap pasien [dengan siapa]

berpikir dokter yang duduk telah tinggal disini setidaknya 10 menit. Tak satu pun dari orang-

orang [dengan siapa] berpikiran dokteryang tetap berdiri diperkirakan bahwa itu lama

"(Kübler-Ross, 1975, hal. 20).

Menentukan prognosis

Salah satu tugaspaling sulitdalam kedokteranmemprediksi

bagaimanaseseorangdenganpenyakit terminalakan hidup. Orang menikmatipengulangancerita

daripasien yang selamatsetelahtanggaldiprediksi dokter. Dalam kebanyakan kasus,

11

bagaimanapun juga, doktercenderungterlalu optimis, dan estimasipendek lebihakuratdaripada

yang lama(Evans dan McCarthy, 1985).

Doktermelebih-lebihkan jikawaktu kelangsungan hiduplebih dari60%

danmeremehkan jikahanya17% dari waktu (Christakis danLamont, 2000).

Selaindoktermelebih-lebihkanprognosis, banyak pasien percayapengobatan merekadi

akhirkehidupanmereka (misalnya, radiasi) bersifat kuratif, pada kenyataannyapaliatif

(mengurangi penderitaan). Baiknya doktertahupasien mereka, semakin merekamelebih-

lebihkanhidup, pasienyang mereka kenal dengan baik mungkin akan berharap banyak.

Semakin lamadokter dalam praktek, semakin akurat prognosis. Kebanyakan

pasieningindokteroptimis, tetapi pada beberapa titik, optimismeinidapat menunda

pengobatanpaliatif.

Upaya telah dilakukanuntuk mengembangkanindeks(misalnya, Karnofskyscore)untuk

membantu dokterdalam membuatperkiraan tujuanyang berhubungandengan kelangsungan

hidupyang sebenarnya. Namun, saat ini tidak adametode akurat yang tersedia, terutama

karenabeberapavariabelyang mempengaruhiketika pasienmeninggal. Sebuah kebijakan yang

baikadalah untuk memberikanperkiraan yang konservatif. Hal ini lebih baikuntuk

memilikipasien dan keluargabangga bahwa mereka"mengalahkanpeluang"atau prediksidokter

dilampauidaripada pasienmeninggal lebih awalsebelum diantisipasi.

Konspirasi (persekongkolan) Keheningan

Kejujurandengan pasienterminalakan memberikanmanfaat besar.

Namun,dokterseringterombang-ambing antarapasien dan keluarga, dengan

pasienmengatakan, "Jangan bilang istri sayakarena diatidak bisa mengatasinya," sementara

yang dikatakan istri, "Jangan bilang suami sayakarena diatidak bisa mengatasinya."

Meskipunharapan dan keinginankeluargaharus dipertimbangkanketika memutuskancara

merawatpasiensekarat, kewajiban utamadokteradalahpasien. Manajemen metodeharus

didasarkanpada pengetahuandoktertentang pasien danwawasankeinginanpasien, perasaan,

danpendekatan untukhidup. Meskipun semuaupayacurang,pasientahuatau akan segerabelajar

tentangnya ataukondisinya.

Dengan bekerja samadengan keluargadalamkonspirasi keheningan, informasiyang

benar-benarmilikpasienditahan. Hanya jikadokterpercaya bahwapasienbelum siapuntuk

menaungiinformasi, ataukeinginan tulusuntuk tidakmengatakan, informasi harusditahan,

namun, ini lebih seringpengharapandaripada aturan tersebut. Satu pasienberkata, "Akutahu

12

itukankerdari saatmereka mulaiberbohong kepadasaya"(Lamerton, 1976, hal. 28).

Simpson(1976) dijelaskanWanita63tahunyang keluarganyabersikeras mendesak wanita

tersebut tidaktahu apa-apa tentang operasinya yaitukarsinomalambung. Ketikadikunjungi

olehdokter, "Dia sedikit cekikian : 'Hanya ulkuskecil ...dankerabat sayaturun dariWalesuntuk

melihatsaya untukpertama kalinyasetelah 15 tahun, danpemimpindi sini pada jam6 di pagi

hari? '"(hal. 193). Ketikasandiwaraseperti ini diteruskan, pasien yang sakit parahmenjadi

lebih danlebih terisolasikarenamereka tidak dapatmengkomunikasikankeprihatinan

danketakutan mereka secarajujur dan terbukadenganorang-orang

terdekatmereka.Skemarumitbeberapa keluargadan doktermengembangkanuntuk "melindungi"

pasien dengan memimpin untukketegangan besardalam keluarga, karena semua

orangmencobauntuk mengabadikankebohongansambil terusberinteraksi denganpasien.

Demikian pula, kegagalan untuk memberikan informasi kepada keluarga pasien dapat

menyebabkan penurunan kualitas hubungan mereka dalam waktu yang tersisa, karena

ketegangan dan ketakutan pasien tidak dipahami oleh anggota keluarga dan teman-teman.

Dunphy (1976) menggambarkan seorang pasien dengan kanker terminal yang meminta agar

istrinya tidak diberitahu. Kemudian dengan cepat direncanakan pelayarandunia, yang ingin

mereka ambil untuk beberapa waktu.Istri, menyadari alasan untuk keberangkatan yang

tergesa-gesa, adalahbahagia dan mengeluh sepanjang perjalanan, sedangkansuami melihat

dirinya sebagai seorang yang lebih banyak diam, mencoba untuk memberikankebahagiaan

terakhir untuk istrinya. Hanya setelah kembali ke rumah dan mengenang pelayaran

menyedihkan ini dia memberitahuistrinya kebenaran dan alasan kepergian.Apakah dia telah

diberitahu sebelumnya, hari-hari terakhir mereka bersama-sama bisamenjadi pengalaman

yang menyenangkan dan mengesankan. Sekaligussaat pasien sakit parah lebih banyak

membutuhkan kedekatan, kebohonganberfungsi untuk mendorong mereka terpisah.

Penyangkalan

Kebanyakan pasien cenderung mengingkari realitas keadaan mereka setelah

dibuat menyadari sifat terminal penyakit mereka.Penyangkalan adalah salah satu cara untuk

mengatasi atau melindungi diri terhadapkecemasan luar biasa, yang jika tidak bisa

melumpuhkan.Reaksi ini lebih jelas pada pasien yang diceritakantiba-tiba tanpa persiapan

yang memadai. Meskipun penolakan tercatat terutama ketika pasien pertama belajar tentang

kematian yang akan datang, dapat muncul dalam derajat yang berbeda pada waktu yang

berbeda.Bahkan pasien yang telah menerima sifat terminalpenyakit mereka akan

13

membutuhkan penolakan secara berkala untuk menghindariperasaan putus asa. Beban mental

yang akan datang yakni kematian terlalu berat untuk dibawa sepanjang waktu, dan bantuan

periodik diperlukanuntuk melaksanakan kegiatan adat dan menikmatiketerbatasan waktu

tersisa. Sebagai Aring (1971) mencatat, La Rochefoucauldmengatakan, "Tidak matahari

maupun kematian dapat dilihat secara mantap."

Pasien yang menghindari bertanya tentang penyakit atau prognosis mereka, ketika

dokter menawarkan setiap kesempatan biasanya terjadi penolakan. Penolakan berlebihan

biasanya berarti bahwa pasien sadar akan kebenaran tetapi ingin menghindari ini secara

sadar. Bahkan ketika berulang kali diberikan diagnosis yang akurat, beberapa pasien

menyangkal telah diberitahu.Penyangkalan ini memberikan perlindungan emosional konstan

sampaipasien siap untuk menghadapi kebenaran.

"Perhatikan Saya"

Ketakutan terbesar dari pasien yang sekarat adalah menderita sendiridan kesepian.

Ada sedikit rasa takut tentang kematian yang menyakitkan daripadakesepian dan keterasingan

yang mungkin menyertainya. Seorang pasienterutama ketakutan ditinggalkan oleh dokter

dalam menghadapi kematian dan mungkin perlu peningkatan tingkatdukungan dari pihak

profesional untuk kemajuan penyakit. Hal ini benar jika keluarga dan teman-teman tidak

mampu menaungi kondisi yang semakin memburuk dan mulai menghindari komunikasi,

sehingga jauh memberikan kontribusiuntuk perasaan kesepian danditinggalkan pada pasien.

Jika pasien merasa bahwa tidak ada yang bersedia untukmendiskusikan situasi secara terbuka

dan jujur, kemungkinan yang terjadi adalah putus asa. Ketakutan pasien yang tidak diketahui

lebih mudah untuk diatasijika ketakutannya bisa dibagi dengan dokter yang peduli dengan

memberikan kenyamanan, dukungan, dorongan, dan bahkan sedikit harapan.

Setiap masalah baru dari pasien sekarat harus dilihatsebagai gangguan yang

memerlukan pertolonganatau penghapusandan didekatidengan semangat yang bisa

mencurahkan ke kondisi akut, penyakit jangka pendek. Ketika keluhan baru muncul, pasien

harusdikaji ulang dan dilakukan upaya untuk meringankan gejalasehingga pasien tidak akan

merasa mendapatkan perhatian yang tidak layak. Jika masalah sehari-hari dapat dikendalikan

atau dikurangi, pasienakan merasa bahwa ada perhatian yang tulus untuk membuat dia atau

sisa hidupnya menyenangkan. Dokter harus memberikan perhatian lebih detail seperti

meningkatkan nafsu makanan dengan memperbaikiatau mengganti gigi palsu atau

14

merangsang nafsu makan pasien; menghilangkan bau busuk, dan menyarankan terapi

okupasiuntuk menghindari kebosanan.

Dokterharus mengambil keuntungan darisetiap kesempatanuntuk menyentuhdan

memeriksapasiendaripadaberdiri terpisah. Palpasilembutdaerahnyeriatau hanyamenghitung

denyut nadi dapatmenyampaikan rasakepedulian dankehangatan sertamemberikan

kenyamananuntuk pasienyang khawatirdan kesepian. Dokter danprofesional kesehatan

lainnyadapat memberikanbanyak dukunganhanyamelalui percakapan. Kecenderunganuntuk

menarikdan mengurangipercakapansangat berkontribusi terhadaprasapasienkesepian.

Diamadalah musuhpasiensekaratdan meningkatkanrasa terpisah darimasyarakat.

Percakapanadalahikatansosial yangmenegaskanhidup danmengurangikecemasandengan

menyediakansarana pembersihan. Saunders(1976) menyimpulkankeinginanpasien

sekaratialah satu katadaripasien: "Perhatikan Saya," pasien memintabahwa ia

tidakakanditinggalkandi hari-hariterakhirnya. Kesiapanuntuk mendengarkansecara pribadi,

kontakbahwa kita peduliadalahkenyamanan yangtidak bisadisamakan denganhal

modern"obat ajaib"dan prosedur.

Ketika pasiensekaratmelihat bahwaorang-orangmenghindari mereka, mereka

mungkinmenafsirkannya sebagaipenolakan, karenakondisi merekatidak membaik, atau

sebagaihilangnyacinta darikeluarga dan teman, bagian yang sangat traumatiskarena

cenderungtidak dihargai dalam hubungan;sukacitakehidupan adalahtiba-tibakehilangan nilai

mereka. Kepuasanpasien sekarattergantung pada upaya mempertahankanhubunganyang

hangatdengan orang yang dicintaiserta melanjutkanhubungan interpersonallainnya

yangmemuaskan, termasukdengan dokter. Jikadokterdan lain-lainmenarik diri dariinteraksi

denganpasienyang sakit parah, akan banyakmotivasihidupmenghilangdan

digantikandenganputus asa ataudepresiterminal. Berikutimbauan untuksesamaprofesional

kesehatandariseorang perawatmahasiswamuda yangsakit parah(Kübler-Ross, 1975):

“Aku tahu kau merasa tidak aman, tidak tahu harus berkata apa, tidak tahu tahu apa

yang harus dilakukan. Tapi tolong percayalah, jika Anda peduli, Anda tidak akan

salah. Hanya mengakui bahwa Anda peduli .... semua sayaingin tahu adalah bahwa

akan ada seseorang untuk memegang tangan saya ketika saya membutuhkannya. Saya

takut. Kematian mungkin biasa untuk Anda, tetapi baru bagi saya. Anda tidak dapat

melihat sayasebagai hal yang unik! ... Kalau saja kita bisa jujur, bersama

menghadapiketakutan ini, saling menyentuh satu sama lain. Jika Anda benar-benar

peduli, akankan Anda siap kehilangan begitu banyak profesionalisme berharga Anda

15

jika Andamenangis bersama saya? Hanya orang ke orang? Kemudian, mungkintidak

begitu sulit untuk matidi rumah sakit dengan teman dekat (hal. 26).”

Kontrol Pasien

Kita perlu memberikan pilihan kepada pasien sehingga mereka dapat secara aktif

berpartisipasi dalam perawatan mereka dan merasakan rasa kontrol.

Pasien yang sakit parah memiliki keinginan untuk percaya bahwa mereka masih

mengendalikan urusan mereka apa pun yang mungkin, bahkan meskipun mereka telah

kehilangan kendali atas tubuh mereka. Mereka harus diberi kebebasan untuk membuat pilihan

dan lebih bertanggung jawab pada aspek keberadaan mereka jika memungkinkan. Bagi

banyak orang, ini adalah bagian penting dari hidup, dan jika bagian ini tidak ada dapat

merusak motivasi mereka untuk hidup. Seorang pasien sakit parah harus dibantu untuk fokus

dan menghadapi realitas hidup sehari-hari, karena masalah ini masih sangat nyata dan dapat

berfungsi sebagai pengalih perhatian dari prospek kematian. Ketika pasien telah memahami

dan berwawasan pengobatan serta merasa mereka masih memiliki beberapa kontrol atas

proses pengambilan keputusan tentang hidup mereka, mereka mungkin lebih bisa untuk

bekerja sama dengan rejimen pengobatan yang ditentukan.

Sering kali muncul takut yang tidak diketahui yang membuat pasien mencurigakan

dan resisten terhadap terapi. Pasien juga harus diberikan kesempatan untuk menyelesaikan

urusan mereka. Penelitian telah menunjukkan bahwa 40% dari pasien sakit terminal

memprihatinkan karena menjadi beban bagi keluarga dan teman-teman mereka, dan bahwa

40% dari keluarga pasien kanker menjadi miskin sebagai hasil memberikan perawatan bagi

anggota keluarga (Emanuel et al., 2003). Berkonsentrasi pada bisnis keuangan dan

menyertakan di rumah adalah dalam rangka pendekatan pragmatis untuk berpartisipasi aktif

dalam proses pengambilan keputusan. Beberapa pasien mungkin memiliki keinginan yang

membara untuk menyelesaikan sebuah proyek dengan dihargai, menyesuaikan ketika

diasingkan dari hubungan, atau mengunjungi tempat-tempat tertentu sebelum mereka mati.

Motivasi positif dapat dipertahankan dengan membantu mereka untuk fokus dan menangani

masalah ini.

Sebuah kontrol mungkin bagi pasien jika nyeri dikontrol dan pasien dibuat nyaman.

Tidur jangan dipaksakan dengan obat, karena beberapa pasien menolak akan tidur, mereka

mungkin takut tidak pernah terbangun, sementara yang lain sering memiliki mimpi

mengerikan.

16

PentingnyaHarapan

Harapan adalahsalah satu halpenting darieksistensi manusia, tanpanya

kehidupangelap, dingin danfrustasi. Ia memeliharakekuatan

danmemberikansubstansikeberanian. Dengan adanya harapan, memikulsegala macam

penderitaan punmasih memiliki beberapakualitas positif. Dalamketiadaan, penderitaan

adalahpengalaman yang negatif(Tumulty, 1973, hal. 171).

Harapanmemungkinkan pasien untukmenghadapihidup mereka yang pendek dengan

berguna. Twycross(1986) bisa didefinisikansebagaiharapan adalah"Harapanlebih besar dari

noluntuk mencapaitujuan yang diinginkan."Harapanjuga dapat didefinisikansebagai

pasienpercaya padaapa yangmasih mungkin. Apa punmemberikan kontribusi

untukmaknaatautujuan hidupdengan menumbuhkanharapan. Dengan demikian, kepercayaan

terhadap Tuhanataumakhluk yang lebih tinggimemberikan harapandan

dapatmemberikanmakna untuk setiap penderitaan bagibeberapa pasien.

Dokter tidak harusmemberikan harapanpalsu ataumenjaditerlalu agresifdalam

mengobatipenyakit terminaluntuk membantupasienmempertahankanharapan. Beberapa

pasienmerasalebih baik untuk merencanakanwaktu danuntuk lebih berharap.Sebuahharapan

palsudapatmemalingkan kebersamaan pasien dan keluarga dalammencari maknadan

nilaiakhirkehidupanmereka yang tersisa.

Bahkan pasienkanker stadium lanjutdapatmempertahankan pandangan positifpada

kehidupan. Dokterdapat membantusecara langsung mengarahkanpasienke arah tujuan yang

ingin dicapai, sepertipenghilang rasa sakit, dukungan untukkeluargadari layananrumah sakit,

ataumembuat perjalananuntuk mengunjungi kerabat.

Bahkantertawadapat berkontribusi untukharapan. Satu pasienberkata, "Akumungkin

tidakmemiliki banyak kontrol ataskematian yang semakin mendekat, tetapi sayamemiliki

kekuatanuntuk bercandatentang hal itu. "Juga, mengingat suatu momenseperti liburanatau

melihatfoto albumlama dapat mendukungharapan. Kenangan masa laludapatberfungsi

untukmemperkayasaat ini(Herth, 1990).

Setelah seorang individu diterima, dihormati, dan diakui menumbuhkan harapan,

sedangkan penilaian kepribadian dan perasaan ditinggalkan dan mengganggu isolasi dengan

harapan. Harapan juga terhalang oleh rasa sakit yang tak terkendali dan ketidaknyamanan.

Nyeri yang berkelanjutan setelah upaya untukmengkontrol telah gagal memberikan

kontribusi terhadap hilangnya harapan (Herth, 1990).

17

Bahkan ketika kematian sudah dekat, pasien masih berharap untuk mengukur suatu

kebahagiaan selama jumlah waktu tersisa yang ia miliki. Dokter dapat mendukung harapan

pasien untuk kualitas hidup yang lebih baik di sisa waktunya, untuk penyembuhan spiritual,

dan untuk kehidupan tahap akhir yang memiliki integritas dan martabat.

Harapan adalah kekuatan ampuh bagi pasien untuk menangani penyakit mereka dan

berhubungan dengan dokter menceritakan rahasia, pasangan, atau teman dekat, yang juga

dapat membantu mencegah depresi. Setiap pertemuan dokter-pasien seharusnya baru

meninggalkan pasien sekarat apabila secara emosional lebih mampu menangani masalah

akhir kehidupan. Selalu menggalakan pengertian harapan pada pasien (Ngo-Metzger et al.,

2008).

Membahas Keagamaan dan Spiritual

Sebagai pasien yang mendekati akhir hidup dan bergulat dengan kematian mereka,

perhatian akan urusan spiritual dan keagamaan mereka mungkin dibangun atau ditingkatkan.

Meskipun beberapa dokter mungkin tidak nyaman mendiskusikan spiritual pasien dan soal

agama, mereka dapat mendengarkan dengan hormat tanpa penilaian ataudiskusi tentang

pandangan keagamaan. Pasien yang percaya bahwa dokter benar-benar memahami

penderitaan mereka, tidak akan lagi merasa terisolasi atau sendirian di hari-hari terakhir

mereka (Low et al., 2002).

Salah satu pendekatan untuk masalah ini adalah dengan bertanya pada pasien,

"Apakah iman atau agama penting bagi Anda dalam penyakit ini? "Dalam sebuah studi

pasien dengan kanker stadium lanjut, 88% melaporkan bahwa agama dan spiritualitas adalah

faktor penting dalam menyesuaikan diri dengan penyakit mereka (Balboni et al., 2007).

Meskipun agama dapat menawarkan pasien makna dan kenyamanan ketika menghadapi

penyakit yang mengancam hidup, ini agak mengejutkan bahwa tingkat religi yang tinggi

dikaitkan dengan prioritas untuk perawatan agresif akhir kehidupan seperti ventilasi mekanis.

Pasien-pasien ini mungkin memiliki kepercayaan yang lebih besar bahwa Allah akan

menyembuhkan mereka melalui pengobatan bahkan ketika mendekati kematian (Phelps dkk.,

2009).

Memperpanjang Hidup atau Memperpanjang Sekarat?

18

Sudah lama sejak pneumonia diterima sebagai "teman orang tua." Sebagai salah satu

sistem organik dimana satu demi satu melambat sampai berhenti, orang tua dibebaskan dari

mual, sakit, tidak sadar, dan kerusakan sedikit demi sedikit karena lama-lama akhirnya

berkembang pneumonia dan sekarat. Dokter keluarga hanya menunjukkan kepedulian dan

dukungan, sebelum ada antibiotik, tidak banyak yang harus dilakukan tetapi siap siaga dan

"membiarkan alam mengambilnya saja. "Dengan peningkatan perawatan medis,

bagaimanapun juga, proses sekarat mungkin diambil hanya dalam beberapa hari, bertahun-

tahun atau berbulan-bulan. (Veatch, 1972). Teknologi modern memungkinkan peningkatan

perawatan medis yang harus diambil bahkan tidak realistis, satu orang tetap hidup dalam

negara vegetatif selama lebih dari 37 tahun (Komisi LORAN, 1989).

Penguluran dari proses kematian meluas di zaman modern. Beberapa dokter

tampaknya lupa bahwa tanggung jawab utama mereka adalah untuk meringankan

penderitaan, tidak memperpanjangnya. Keterampilan klinis yang lebih besar sering

diperlukan untuk memberikan perawatan suportif harian daripada mengobati penyakit akut.

Kelembutan dan kepedulian harus disertakan dalam perawatan pasien yang sakit parah

sehingga pasien tersebut diijinkan untuk mati secara damai, tanpa tabung dan alat bantu

pernafasan. Pasien seharusnya diperhatikan "pengalamanmenurun dibebani oleh perangkat

berteknologi tinggi yang hanya melayani untuk menghambat kemampuan mereka

berinteraksi dengan manusia. Berikut ini adalah kenyamanan pasien, bukan keinginan

pengasuh 'untuk melakukan sesuatu, " yang harus berlaku "(Komisi LORAN, 1989, hal. 29).

Dalam beberapa situasi, pembatasan terapeutik diperlukan untuk memungkinkan

pasien untuk mati dengan terhormat. Bila obat tidak lagi mungkin, perawatan harus fokus

pada kenyamanan pasien dankeluarga. Di Rumah sakit St Christophe London, memberi

makan dilakukan oleh tangan manusia bukan tabung nasogastric atau intravena, "bahkan jika

pasien tidak mendapatkan cukup makanan, dia mendapat apa yang lebih penting-makanan

pribadi dari seseorang yang cukup peduli untuk dudukdengan tidur hanya beberapa jam setiap

hari "(Nelson dan Rohricht,1984, hal. 174).

Tabel5-3Gejalaumum padaPasien Perawatan Serius III

  Persentasi total pasien

Gejala Jarang Sering atau parah

Nyeri 51% 23%

19

Sesak nafas 49% 23%

Kecemasan 47% 16%

Depresi 45% 14%

Mual muntah 34% 6%

DariAhliKonsultasi – Kedokteran Cecil, setelahDesbiensNA, Mueller-Rizner N,

ConnorsAFJr, etal, untuk Dukungan Penyidik. Gejala yang menjadi beban pada pasien rawat

inap yang sakit parah. Kelola Gejala Sakit 1999;17:248-255.

Manajemen Gejala

Ketika pilihan terapi yang tersedia lebih sedikit, keterlibatan dokter harus meningkat.

Bahkan ketika ada obatnya mungkinmasih banyak yang dapat dilakukan untuk mengurangi

rasa sakit dan penderitaan. Dokter keluarga dapat membantu meringankan rasa takut, gejala,

dan stres keluarga yang sering membuat waktu menyedihkan, menjaga pasien senyaman

mungkin dan menghindarikesan ditinggalkan. Sebuah kematian yang baik berartisepenuhnya

bebas dari rasa sakit dan gejala tidak menyenangkan memiliki kemampuanuntuk membuat

keputusan yang jelas dan mempersiapkan kematian.

Perawatan pasien sekarat dapat menjadi salah satu yang paling menguntungkan dalam

aspek praktik dokter keluarga. Bagaimanapun juga terlalu sering, ketidaknyamanan dokter

dengan tahap kontribusi kehidupan untuk isolasi dan keputusasaan bagi mereka pasien yang

sakit. Ketakutan yang tidak beralasan layaknya depresi pernafasan, kecanduan, atau

mencegah toleransi jumlah yang memadai resepanalgesik. Rasa sakit yang dihasilkan tidak

terkendali sehingga membuat semua mimpi buruk di minggu-minggu akhir. Keluarga

mungkin hancur sebagai akibat dari tidur malam, ketakutan, dan rasa bersalahyang datang

dari mencoba untuk mengatasi gejala yang tidak terkendali.

Tabel 5-3 menunjukkan gejala yang paling sering dijumpai dalamsakit parah di rumah

sakit pasien, beberapa dapat diprediksi, dansemua dapat dikelola sampai batas tertentu.

Jarang sekali gejala tunggal yang hadir, dan kebanyakan pasien memiliki dua atau lebih.

Keparahan gejala dapat berkurang jika diantisipasi dan diobati sejak dini. Mengatasi

kekhawatiran pasien tentang penderitaan yang dapat diantisipasi sama pentingnya dengan

mengelolagejala. Kontrol yang baik dari nyeri, mual, dan dyspnea dapat memungkinkan

pasien untuk mati di tempat yang mereka pilih dengan kenyamanan dan martabat.

20

Kunci untuk mengontrol gejala, dalam bidang kedokteran, adalah mencermati kejadian masa

lalu dan pemeriksaan fisik untuk menentukan berbagai penyebab ketidaknyamanan, serta

pengetahuan yang luas dari agen terapi yang tersedia.

Kontrol Nyeri

Kata Kunci

• Analgesik harus diberikan secara teratur dan dalam dosis yang adekuat. Ketika diberikan

untuk sakit parah, analgesik tidak menyebabkan kecanduan atau depresi pernafasan.

• Morfin oral adalah obat pilihan untuk sakit parah.

• NSAID direkomendasikan untuk nyeri tulang atau sendi; antidepresan atau antikonvulsan

untuk luka bakar atau linu, antikolinergik untuk nyeri kram perut atau spasme kandung

kemih, dan antihistamin untuk kegelisahan dan ketidaknyamanan umum.

• Pencegahan dan pengobatan sembelit diperlukan untuk semua pasien yang menerima

opioid.

Nyeri dapat berupa fisik, psikologis, emosional, atau spiritual. Hal ini juga dapat

menjadi kombinasi kronis, somatik, viseral, dan nyeri neuropatik. Somatik dan nyeri viseral

terdapatsekitar dua pertiga dari pasien dengan nyeri dan merespon konvensional

opioid. Sekitar 35% pasien memiliki beberapa derajat nyeri neuropatik, yang menembak atau

menusuk, sakit seperti sengatan listrik. Nyeri kronis dipengaruhi oleh rasa sakit kenangan

masa lalu dan antisipasi dari rasa sakit masa depan. Rasa takut dari nyeri yang

memburukdapat memutar balikan persepsi pasien dari ketidaknyamanan saat ini.Frustrasi dan

kecemasan mungkin menonjolkan rasa sakit. Semua faktor ini dapat menurunkan ambang

nyeri pasien dan bahkan gangguan kecil (Twycross, 1993).

Kegagalan untuk memperlakukan seluruh orang sering dihasilkan dalam kontrol nyeri

yang tidak memadaiuntuk pasien dengan kanker terminal. Kelelahan, insomnia, kecemasan,

kebosanan, dan kemarahan semua berkontribusi untukmenurunkan ambang nyeri. Istirahat,

tidur, pengalihan, dan persahabatansemuanya membantu untuk meningkatkan toleransi sakit

pasien.

Analgesik harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk memberikankenyamanan.

Pendekatan dalam memberikan dosis analgesik sesuai yang diperlukan seharusnya

ditinggalkan dalam pengobatan pasien sekarat, karena memberikan kontribusi terhadap

21

ambang nyeri yang lebih rendah dan kebutuhan meningkatkan dosis untuk mengurangi rasa

sakit. Ketika obat-obatandiberikan secara teratur dalam dosis yang adekuat, kecemasan dan

ketakutanyang menonjolkan nyeri bisa dihindari, dan dosis obat yang rendah itu efektif,

karena pasien tidak lagi takut sakit berulang atau sakit "Terobosan".

Tekniknonfarmakologis

Teknik manajemennyerinonfarmakologismeliputistimulasi saraf dengan

listriktranskutan (transcutaneous electrical nerve stimulation/TENS), olahraga, panas, dingin,

akupunktur, terapikognitif(relaksasi, perumpamaan, hipnosis, umpan balik), terapi perilaku,

psikoterapi, terapi musik, dan pijat. Dinginbekerjadenganbaikuntuk nyeri neuropatik, panas

bekerja dengan baik untukkejang otot.

Opioid

Gejala opioid dari orientasi sejarahdanpemeriksaan yang teliti sejumlah sumber

mungkinmengungkapkan yang berbedadarirasa sakit.Kandidiasis oral, ulkus dekubitus,

sembelit, daninfeksi luka semuanyamemilikiobattertentu.Kebanyakan pasiendengan

nyeriyang berasal dari kanker(dan banyak rasa sakitdari penyakitnonneoplastic)

membutuhkananalgesikopioid. Opioidadalahanalgesikpaling aman

yangtersedia,biasanyahanya menyebabkansedasisementara danmeningkatnya kebutuhan

terhadapobat pencahar. Toksisitasopioid dapatbermanifestasi sebagaimyoclonusatau mimpi

buruk, pasien mungkin menunjukkanspontanmenyentakataumenarik tangantersebut

ketikadisentuh, yang

dapat disalahartikanoleh orang lain, membuat merekaenggan untukmenyentuh pasien.

Morfinsecara oral memberikan bantuanbaikuntuk nyerikanker, tetapimemiliki

beberapaefeksamping yang tidak diinginkan, terutamasembelit danmual.

Dosis tinggiopioidmungkin diperlukanuntuk mendapatkankontrol awal nyeripada

pasien dengansakit parah. Ketergantungan psikologis itu masalah yang jarangpada

pasienyang menerimadosisopioidyang sesuai untuknyeri kankeryang

kronis.Ketikapengobatan diberikan sebelum nyeri kambuh,keinginan untukobattidak terjadi.

Ketergantungan fisiktidak terjadidenganpenggunaan rutin, tetapi

gejalapenarikandapatdihindaridengan mengurangidosistidak lebih dari20% dalamPeriode 2-

hari.

22

Di masa lalu, doktertakutpengawasanolehU.S. DrugEnforcement

Administration(DEA) menggunakan morfin dosis tinggiuntuk mengontrol rasa sakit. Namun,

kegagalan untuk menggunakandosismorfin yang tepat dapatmenjadi perhatianlebih

besarsekarangkarenadokterbisadigugat untukkegagalan pengobatannyeripada pasienyang

sakit parah. Kombinasiobat yang tepat saatnyeri dapatmengurangi rasa

sakittanpamengaburkanpikiranataumenekansemangat.

Kekhawatirantentang kecanduan, depresi pernapasan, dan

toleransibiasanyaberalasanpada pasien dengansakit parah(Twycross, 1993).

Jikadosisdititrasidengan hati-hati, pasienyangnyeri(atau dyspnea) biasanya

dapatdikendalikansepenuhnya. Pasienmasih bisawaspadadan mentalyang bersih bahkanketika

merekamenerima ratusanmiligrammorfinoral setiap4jam(Bruera etal., 1990).

Sejumlahpersiapanopioidoral yangefektif yang tersedia(Tabel 5-4dan5-5).

Jikahydrocodone, 5 sampai 10mgsetiap 4jamtidak memadai, oxycodone, 5 sampai

10mgsetiap 4 jamharus digunakan. Morfinoraldimulai dengan15 sampai 20mgsetiap 4

jambiasanya merupakan langkahberikutnya, tapihydromorphoneadalah alternatif yang baik.

Dosis morfinharus dititrasike atas sampaianalgesia terakhirberlangsungpenuhselama 4jam,

bahkan jikadosis besar yang diperlukan.

Obattertentu yang digunakankurang penting dibandingkanmetodeadministrasi. Untuk

mencegahrasa sakit,dan mengakhirisiklusnyeriterkontroldiikuti olehsedasi berlebih,

sebuahnarkotikaoralharus diberikanpada jadwal teratur. Dosis"Booster" setara dengansekitar

setengahdari biasanya4jam. Dosisdapat digunakansesuai kebutuhanuntuk nyeriterobosan.

Obat kerja jangka panjang seperti metadon (waktu paruh, 48-72 jam) dapat diresepkan

setiap 6 sampai 8 jam tapi sering tidak cocok untuk dosis penguat/booster. Mereka akan

terkumpul beberapa hari lebih dan sulit untuk dititrasi, terutama pada pasien yang memiliki

tingkat fluktuasi rasa sakit atau fungsi ginjal atau hati memburuk. Metadon adalah sintetis

yang tidak memiliki reaksi silang alergi dengan morfin dan sedikit lebih mahal daripada

produk opioid lainnya yang baru muncul. Ini tersedia dalam bentuk dan oral dan suntik, telah

berhasil digunakan melalui rute lainnya. Dimetabolisme di hati dan tidak memiliki metabolit

aktif, sehingga sangat berguna pada pasien dengan insufisiensi ginjal (Toombs dan Kral,

2005).

Preparat morfin slow release seperti MS Contin atau Oramorph SR dapat memberikan

analgesia yang sangat baik selama 8 sampai 12 jam, dan kadian dan Avinza akan berlangsung

12 sampai 24 jam. Semakin pendek aksinya, tablet lepas lambat dapat diberikan rektal

ketika pasien tidak bisa menelan (Wilkinson et al., 1992). Kecil, tablet larut atau larutan yang

23

terkonsentrasi morfin atau hydromorphone dapat diberikan sublingual ketika pasien terlalu

lemah untuk menelan dan dapat digunakan keduanya 4 jam dan dosis penguat.

Fentanyl, sintetis opoid, tersedia digunakan sebagai tambahan kekuatan transdermal

(Duragesic), di 25 -, 50 -, 75 -, dan 100-μg/hr, atau permen transmucosal berbentuk batang

belah ketupat (Actiq), di 200-1600-ug untuk lebih kuat. Karena produk ini mahal dan

memberikan variasi yang luas dari kadar plasma (25 ugPatch/tambahan = 4 sampai 11 mg

morfin oral setiap 4 jam), harus disediakan untuk pasien yang tidak dapat menerima obat

dengan rute lisan atau subkutan. Namun, patch/tambahan mungkintidak bekerja, padapasien

usia lanjutkekurangan gizi karena membutuhkanlemak subkutanuntuk bekerja. Tidak

perlumenggunakansuntikanketikadosis cukupmelalui mulutakan bekerjajuga.Tabel5-

6memberikandaftar itemyang perlu diingatketika meresepkanopioid.

Dua agenopioidyang jugatersediasecara lisantidakdirekomendasikan untuknyeri

kanker. Meperidin(Demerol) memilikipotensioral yang sangat rendah,durasitindakan singkat,

danmetabolit beracunyang dapat menyebabkantremoratau bahkankejang(Kaiko etal., 1983).

Pentazocine(Talwin, Talacen) adalahagonist-antagonistagen yangtidak lebihkuat

daripadaaspirindengankodein danmemilikiinsiden tinggiefekpsychotomimetic(halusinasi,

kebingungan) pada pasien kanker.

24

Co-Analgesik

Co-Analgesik adalah obat yangmeningkatkan efekanalgesikopioid untuksakit jenis

tertentu(Tabel 5-7)

Nyeritulang

Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) yang cukupmembantu

dalampengentasanrasa sakit dariluka ditulang atauotot rangka. Parasalisilattanpa

diasetilisasi(mis., salsalat[Disalcid], kolinmagnesiumtrisalicylate[Trilisate]) kurang

25

toksikpada mukosalambung dantidakmenghambat fungsiplatelet (Zucker danRothwell,

1978)tetapikurang kuatsebagai analgesik. YangbaruNSAIDbukan salisilatyanglebih kuat,

lebih nyaman, lebih mahal, dan kurangberacundaripada aspirin.

Tabel 5-5Data DosisAnalgesikOpioid

Pedoman

1. Evaluasinyeriuntuk semua pasienmenggunakanskala 0 hingga 10:

A. nyeri ringan: 1-3

B. nyeriSedang: 4-7

C. nyeri berat: 8-10

2. Untuknyeri sedang atau beratkronis,lakukan hal berikut:

A.Berikan obatsekitar jam awal.

B.Urutannya10% dari totaldosis harianuntukPRN administrasi,diberikan setiap1 sampai 2 jamuntuk

rutePOatausetiap 30sampai 60 menituntukSCatau IVrute.

C. Untukinfus kontinu, PRNadministrasidapat menjadisetiap 15menit atau10% dari totaldosis

hariansetiap 30sampai 60 menit.

D.Mengaturbaselineatassetiap haridalam jumlahkira-kira setaradengan jumlah totalyang digunakan

untukPRN.

E.Negosiasidenganpasienlevel target, biasanya mencapai tingkatminimal<4.

3. Secara umum,rute oraladalah lebih baik, daripadatranskutan, subkutan, dan ruteintravena.

4. Ketika mengkonversi opioiddari satuke yang lain, beberapa ahli menyarankanmengurangi

dosisequianalgesicdari sepertigasampai setengahdan kemudiantitrasiseperti padapedoman2.

5. Pasien lansia atau orangdengan penyakitginjal atauhati beratharus mulaipada satusetengah

daridosis awalyang biasa.

6. Jikaobat parenteraldiperlukanuntukringan sampainyeri sedang, gunakan ssatu setengah

daribiasanyamulaidosis morfinatausetara.

7. Merujuk padadokter 'Desk Reference untukpedomanfentaniltambahan.

8. Nalokson(Narcan) harus digunakan hanyadalam keadaan darurat:

Larutkan0.4mgdarinaloksondengan9mlnormal saline, memberikan0.1mg(2.5ml)

olehIVPlambatsampaiefek, dan memantaupasiensetiap 15menit. Ini mungkinperlu

mengulangnaloksonlagi dalam 30sampai 60 menit.

9. Persiapankerja lambatharus digunakanpada periodeawal danpasca operasi. Beralih

kepersiapankerja cepatketika rasa sakitkronisdan setelahdosis harian totalditentukan

26

27

Tabel5-6 ChecklistDoktersaatPeresepanOpioid

1. Apakahdosisawal yang tepattelah ditentukan?

2. Apakahco-analgesik yang dibutuhkan?

3. Apakah sebuahantiemetikdibutuhkan?

4. Apakahpencahardiresepkan?

5. Apakahrejimen obatyang ditulissecara rincicukup?

6. Apakah Pasien telahdiperingatkan tentangkemungkinan efek sampingyang mungkin

terjadipada awalnya?

7. Apakahpasien dan keluargatahuapa yang harus dilakukanjika sakittetap

tidak terkendali?

8. Apakahperaturantindak lanjut telah dibuat untuksetelah1, 3, dan 7hari-

baikoleh dokteratauoleh perawatrumah sakityang terlatih?

9. Apakah pasientahuapa yang harus dilakukanjika iamembutuhkan bantuanatau nasihat

sebelumtindak lanjutkunjungan berikutnya?

10. Apakahpasienyakin bahwarasa sakitakan cukup meningkat, mungkin dalambeberapa hari,

tentudalam 1 atau2minggu?

Dimodifikasi dariTwycrossRG. KontrolGejala pada kankerJauhLanjutan: Pain Relief,

ed2. London, Pitman, 1993.

28

Meskipun tidak adaobat tunggalyang terbuktisecara konsistenlebih mujarab,

pasientertentutampaknya mendukungsatu obatdaripada dengan yang lain.

Jikamenelantabletyang besarakan menjadimasalah,kapsul piroksikam(Felden), suspensi

naproxen(Naprosyn), atausupositoria indomethacin(Indocin) dapatdigunakan. Inhibitor

siklooksigenase-2 (COX-2)celecoxib(Celebrex) menawarkananalgesiayang sebandingdan

toksisitasgastrointestinal kurang tetapirisiko yang lebih tinggiterkena strokeatau serangan

jantung(yangmungkin tidakmenjadi masalah diminggu-minggu akhirkehidupan)dan

biayatinggi. Steroidjuga dapat menjaditambahan untuk membantunyeri tulang.

Nyerineuropatik

Untuknyeri bakar, tusuk, atau tembak yang disebabkan olehkerusakan saraf,

antikonvulsansepertigabapentin(gabapentin), 100-400mg oral1-4kali sehari,

ataupregabalin(Lyrica) 50-100mg secara oraltiga kali sehari, mungkinbergunauntuk

ditambahkan(Rosenberg etal., 1997). Amitriptylineataunortriptyline, efektif dalam dosisyang

lebih kecildaripada yang digunakanuntuk mengobati depresi(10-50 mgpada waktu tidur),

namunagenbarusepertivenlafaxine(Effexor) atauduloxetine(Cymbalta) mungkinefektif

untuknyeri neuropatikdan memiliki efeksamping yang lebih sedikit. jika

masalah menelantimbul, dan obattrisiklikdiperlukan, doksepin(Sinequan) dapat digunakan

sebagai solusi. Penambahancarbamazepine(200 mg tiga kali sehari) atauvalproate(Depakene,

250mg tiga kali sehari) harus dipertimbangkan jikaagen trisikliksaja

tidakmemadai.Doksepindancarbamazepine keduanyadapatdiberikan per rektaldalamkapsul

gelatin(Storey danTrumble, 1992). Sebuah pelatihansingkat,steroidjugatelahmembantu dalam

mengobatisulit,nyeri neuropatikyang resisten opioid.

Nyeriviseraldan Kejang Otot Polos

Jikakejangotot polosyang tidak disebabkan olehkondisi yang dapat diobati, seperti

infeksisaluran kemihdariKateter Foley, sebaiknyadiobati denganagenantikolinergikseperti

dicyclomine (Bentyl) atau oxybutynin (Ditropan). Jika hanya dosis kecil yangdiperlukan,

menambahkan Transderm Scop mungkin berguna. Untuk kasus yang lebih parah, 0,6-1,6 mg

glycopyrrolate (Robinul) subkutan dapat digunakan (Storey et al., 1990). Dokter harus

waspada terhadap efek samping seperti mulut kering, sembelit, dan delirium.

29

Kecemasan dan Depresi

Jika kecemasan cukup parah memerlukan terapi obat, benzodiazepin seperti

lorazepam (Ativan), 0,5-1 mg dua atau tiga kali sehari, mungkin efektif. Antidepresan seperti

nortriptyline (Pamelor), desipramin (Norpramin), dan doksepin dalam dosis rendah (25-75

mg pada waktu tidur) memiliki sifat analgesik dan dapat membuat insomnia dan agitasi.

Selective serotonin reuptake inhibitor/ penghambat penyerapan selektif serotonin (SSRI) dan

serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor/penghambat penyerapan serotonin-norepinefrin

(SNRIs) mungkin juga efektif. Mirtazapin dapat memberikan keuntungan yaitu peningkatan

kualitas tidur dan nafsu makan. Psikostimulan seperti methylphenidate (Ritalin), 2,5-10 mg

oral jam 9 dan 12 siang, dapat meringankan depresi dan rasa sakit pada beberapa pasien sakit

parah, terutama ketika prognosisnya dibatasi (Block, 2000).

Sedih dan depresi mungkin muncul hampir sama. Kunci untuk membedakan mereka

adalah apakah pasien dapat berfungsi. Misalnya, seorang pasien sedih masih akan membawa

anak-anak ke sekolah atau pergi bekerja dan akan melihat cucu, sedangkan pasien tertekan

tidak akan berfungsi dengan tepat.

Dalam anggota keluarga, kesedihan lebih rumit, juga disebut "kesedihan tak

terselesaikan, "adalah kesedihan yang bertahan lebih dari 6 bulan dan

terjadi setidaknya 6 bulan setelah kematian. Biasanya, gejala kesedihan memudar dari waktu

ke waktu, tetapi kesedihan yang rumit lama-lama atau akan memburuk, sehingga

menghasilkan keadaan kronis. Meskipun kesedihan lebih rumit dapat menyebabkan depresi,

tetapi mungkin menjadi berbeda dan berhubungan dengan gangguan fungsional jangka

panjang (Prigerson et al., 1995). Orang tua yang belum berhasil bekerja dengan kesedihan

mereka berada pada peningkatan risiko masalah mental dan fisik 4 sampai 9 tahun kemudian

(Lannen et al., 2008).

Sesak Nafas

Seperti dengan nyeri, sesak nafas dapat memiliki banyak penyebab. Ketika anemia,

bronkospasme, dan gagal jantung telah ditiadakan atau diobati, harus fokus pada

pengendalian gejala. Oksigen telah terbukti sangat membantu untuk mengontrol sesak nafas

pada pasien dengan hipoksia/kekurangan oksigen, tetapi mungkin kurang nyaman dan lebih

mahal daripada opioid. Ketika dosis opioid dititrasi hati-hati untuk mengontrol rasa sakit dan

30

diberikan pada jadwal biasanya, dengan dosis tambahan yang tersedia untuk solusi sesak

nafas, pasien dapat memperoleh bantuan yang baik tanpa depresi pernafasan yang signifikan

(Bruera et al., 1990).

Bukti dari 13 studi menunjukkan efek penting morfinuntuk dyspnea pada penyakit

paru-paru dan kanker stadium akhir. Namun, dengan menggunakan nebulasi dan oral opioid

menunjukkanadanya manfaat tambahan. Bukti yangberkualitas menunjukkan bahwaagonis

beta kerja jangka panjang bermanfaat dalam pengobatan dyspnea pada penyakit paru

obstruktif kronik (Qaseem et al., 2008).

Hal ini juga dapat membantu untuk memberikan dingin, pergerakan udara (terbuka

jendela, kipas) dan menjaga bebas halangan antara pasien dan luar. Pertimbangan yang

cermat harus diberikan kepada penggunaan antibiotik untuk pneumonia pada pasien yang

sakit terminal. Karena sesak nafas dapat dikontrol dengan baik tanpa antibiotik, dokter harus

memutuskan apakah antibiotik akan meningkatkan kualitas hidup atau hanya memperpanjang

sekarat.

31

Tabel 5-7 Data Dosis untuk co-analgesik

Konstipasi/Sembelit

Sembelitdapatlebih mudahdicegahdaripadadiobati. Ketikapenurunan mobilitas

danintake oral dananalgesik opioiddiperlukan, hampirsetiap pasienakan membutuhkandosis

standar dariobat pencahar untukmenghindari sembelit. Pencaharharus diberikansekali atau

dua kalisetiap hari danjumlahnyameningkatsampaidosis efektifditemukan.

Pencaharditoleransiburukdan jarangmemadai untukpasien ini. Jikadocusate(Colace), 100

sampai 200mg dua kali seharitidakefektif, tambahkan senna(Senokot), 1 sampai 4tabletdua

kali sehari. Sorbitol70% ataulaktulosaharus ditambahkan15 sampai45mLdua atautiga kaliper

hari jikatablettidak memadaiataumenyebabkan kramyang berlebihan.

32

Jikapasiensudahbeberapaharitanpabuang air besar ataumengalamikecil,sering,tinja cair,

sebuahkonstipasimungkin memerlukanpembuangan manual. Bisacodyl(Dulcolax)

supositoria10mgatau pemberiannatrium fosfat(Armada) ke kolon dengan selangmungkin

diperlukansesekali sampairejimenoral yang efektifditemukan. Konstipasidapat

menyebabkandelirium, yang nyerinya dapat terlihat dari mimik wajah. Pada pasien ini,

deliriummungkindikurangidenganpemasukan cairansederhana ke kolon dengan selang.

Mual dan Muntah

Pada pasien dengan mual dan muntah, pertama dokter harus mencari penyebab

reversibel dari NSID seperti sembelit atau gastritis. Jika menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial, pasien mungkin memerlukan steroid. Makan berlebihan mungkin menjadi

masalah jika selang nasogastrik atau gastrostomy di tempat. Metoclopramide (Reglan) adalah

agen pilihan ketika batas hati membesar atau penurunan motilitas pengosongan lambung

yangmenyebabkan cepat kenyang. Banyak pasien yang mual dan muntah tidak berespon pada

proklorperazin (Compazine) atau promethazine (Phenergan) tetapi akan lega dengan

haloperidol (Haldol), 0,5-2 mg oral atau subkutan setiap 8 jam. Persiapan yang efektif dan

mahal (biasanya tidak diperlukan untuk pasien rumah sakit) disetujui untuk pengobatan mual

yang berkaitan dengan kemoterapi meliputi ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril),

dolasetron (Anzemet), dan palonosetron (Aloxi).

Seperti dengan nyeri persisten, mual persisten harus diberikan antiemetik yang

dijadwalkan secara rutin. Kombinasi antiemetik yang memiliki aksi yang berbeda mungkin

diperlukan. Kombinasi haloperidol dengan metoclopramide atau deksametason mungkin

efektif. Ketika antiemetik oral tidak bisa ditoleransi, supositoria rektal bisa dicoba tetapi

jarang memberikan kontrol yang memadai untuk mual dan muntah persisten kecuali mereka

dicampurkan dari obat ampuh. Infus subkutansecara kontinyu dari metoclopramide,

haloperidol, dan diperlukan opioid yang lebih efektif (Baines, 1988). Bahkan muntah yang

berhubungan dengan obstruksi usus lengkap dapat dikendalikan tanpa tabung nasogastric atau

gastrostomy dengan infus subkutan narkotika, antiemetik, dan agen antikolinergik secara

kontinyu(Baines et al., 1985). Octreotide (Sandostatin) juga sangat efektif.

Cegukan

33

Cegukanterus-menerusdapat disebabkanolehlesiyang

mempengaruhisaraffrenikusdanoleh distensilambungatau masalahsistemik, sepertiuremia.

Pengobatan oralmungkin sepertibaclofen(Lioresal), 10mgsetiap 8 jam,

klorpromazin(Thorazine), 25 sampai50mgsetiap 4 sampai 6jam, metoclopramide, 10 sampai

20mg setiap6 sampai 8 jam, atau haloperidol, 1 sampai 2mgsetiap 4 sampai 6jam.

Rute subkutan

Ketikaopioidoral atauantiemetiktidak dapat ditoleransikarena mual, muntah, pingsan,

ataukelemahan, obatparenteralmungkin diperlukan. Seringsuntikan intramuskularatau

seringinfus intravenabisa menyakitkandan sulituntuk dilakukan rumah. Dalam kasus iniobat-

obatan dapatdiberikan secara subkutan, baikbolusintermitenataudengan infus kontinu.

Setidaknya 50mLobatper haribisa ditanamkanmelaluijarum kupu-kupu kecildi bawah kulit

pada dada bagian atas, lengan, perut, atau pahamenggunakanpompa portable.

Morfindanhydromorphonetelah terbuktiakanaman dan efektifbila diberikanolehruteini(Bruera

etal, 1988). Metoclopramide(60-90 mg/ hari), haloperidol(1-10 mg/ hari),

danglycopyrrolate(0,4-2,0 mg/ hari) dapat jugadiberikansubkutan.

Makanan

Meskipun nyeri yang tidak terkontrol merupakan keluhan utama pada banyak pasien,

perhatian utama keluarga lebih pada pasien tidak makan dengan baik. Penyebab kaheksia

pada kanker masihkurang dipahami. Karena pasien tampak berhenti makan, kehilangan

berat badan, dan akhirnya mati, asumsi alam bahkan adalah jika dokter tidak dapat secara

efektif mengobati kanker, setidaknya mereka bisa mengobati kekurangan gizi dan dengan

demikian menunda kematian.

Masalahnya adalah bahwa lebih banyak bahayanya daripada baiknya yang bisa datang

dari tabung makanan atau mendorong beberapa suplemen setiap hari. Keluarga mungkin

merasa bertanggung jawab jika pasien kehilanganberat badan dan merasa bersalah ketika

seseorang meninggal. Sayangnya, minggu-minggu terakhir pasien menjadi pertanggung

jawaban dengankeluarga atas berapa banyak orang yang telah dimakan. Satu

pasienmengatakan, "Katakan padanya untuk berhenti mendorong sendok itu ke wajah saya,

saya tidak ingin lagi! "Ini dapat dibawa ke suatu hal yang menakutkan, seperti memasukkan

tabung nasogastrik pada pasien yang "tidak bekerja sama." Jika mereka menarik tabungnya,

tangan mereka mungkin terikat pada tempat tidur. Sebuah studi mengungkapkan tabung

34

makanan pada pasien usia lanjut, dalam waktu 2 minggu, 67% pasien dengan tabung

nasogastrictelah berusaha mengeluarkan tabung sendiri, dan 43% memiliki

aspirasipneumonia. Tabung lambung atau jejunum memiliki level ekstubasi (pengeluaran

tabung sendiri)yang rendah (44%), tetapi 56% dari pasien memiliki aspirasipneumonia, 31%

memiliki kebocoran atau infeksi di lokasi penyisipan, dan 50% memiliki tabung tersumbat

atau tertekuk (Ciocon et al., 1988). Analisis lain yang lebih komprehensif menemukan bukti

banyakrisiko dan tidak ada manfaat dari makanan tabung pada pasien dengandemensia maju

(Finucane dkk., 1999). Volume besarpemberian makanan tambahan dapat menyebabkan

distensi lambung yang menyakitkan, mual, diare, dan sekresi paru berlebihan.

Tidak ada bukti yang memaksa memberi makan pasien kanker atau pasien demensia

dapat memperpanjang hidup. Studi metabolisme hati pada pasien kanker yang dipaksa makan

di National Institutes of Health menunjukkan peningkatan tingkat metabolisme ireversibel

dari pemberian makan secara paksa. Sudah dispekulasi bahwa pertumbuhan tumor dipercepat

(Terepka dan Waterhouse, 1956). Penelitian hewan menunjukkan bahwa tingkatpertumbuhan

kanker berbeda-beda tergantung asupan nutrisi, tingkat pertumbuhan melambat dengan

berpuasa atau diet bebas protein dan total asupan nutrisi parenteral (Buzby et al, 1980;..

Stragand et al, 1979). Dalam beberapa percobaan, pasien yang menerima nutrisi parenteral

(TPN) ditambah kemoterapi dibandingkan dengan mereka yang menerima kemoterapi saja.

Kelompok nutrisi parenteral (TPN) meninggal lebih cepat, terutama pasien dengan

adenokarsinoma paru-paru (Jordan et al., 1981), kanker kolon rektal (Nixon dkk., 1981), dan

kanker paru-paru sel kecil (Shike et al., 1984). Kumpulan data nutrisi parenteral(TPN) dan

kanker tahun 1985, Klein dan rekan (1986) menemukan bahwa infeksi lebih umumpada

pasien yang menerima nutrisi parenteral(TPN), dan pasien tersebutkurang responsif terhadap

kemoterapi dan hidup lebih singkat. Setelah meninjau semua uji klinis nutrisi parenteral

padapasien yang menerima kemoterapi kanker, Dokter American College (1989)

menyimpulkan, "Bukti menunjukkan bahwa nutrisi parenteral membahayakan, dan tidak

menimbulkan manfaat pengobatan. Dengan demikian, penggunaan rutinnutrisi parenteral

untuk pasien yang menjalani kemoterapiseharusnya dicegah. "

Apa yang harus dilakukan untuk meringankan anoreksia pada pasien kanker? daftar 5-

2 E Tabel sejumlah penyebab anoreksia yang dapat diobati. Nyeri terkontrol menumpulkan

nafsu makan seseorang dan dapat diringankan. Tingkat mual yang rendah, kandidiasis oral,

dan sembelit dapat mengganggu makan dan dapat diobati dengan efektif. Keluarga dapat

diajarkan untuk meringankan xerostomia (kering mulut), menggunakan jarum kecil yang diisi

dengan air atau jus, dan untuk mempersiapkan makanan lunak. Kortikosteroid atau megestrol

35

memiliki beberapa manfaat tapi dapat menimbulkan efek samping. Layanan dokter keluarga

yang paling penting adalah untuk menghilangkan kesalahan. Sebuah pernyataan yang tepat :

"Saya tidak percaya bahwa berapa banyak waktu yang suami Anda memiliki, atau bagaimana

nyamannya dia, tergantung pada seberapa banyak dia makan. "

Dimanakah Mati

Untuk mencapai kematian dengan martabat mudah ketika pasien meninggal di tengah

lingkungan yang memberinya maknahidup dan di perusahaan mereka yang mana

persahabatan memberikan manfaat hidup. Dokter terlalu sering menyangkal hal ini, namun,

dalam perjuangan medis dikondisikan untuk memperpanjang hidup. Teknologi medis telah

maju ke titik bahwa terlalu sedikit pasien diijinkan untuk mati di rumah, bahkan

meskipun teknik diagnostik ditingkatkan untuk mengidentifikasi dari proses terminal yang

natural pada tahap awal. Sebuah komentar menyedihkan, mencerminkan penyalahgunaan

teknologi, ini terjadi pada seorang pria yang telah membangun rumahnya dengan tangannya

sendiri dan ingin mati di sana tetapi dicegah untuk melakukannya sementara dokter kelelahan

dengan terapi armamentarium mereka untuk mencoba memperpanjang hidupnya beberapa

hari atau minggu. Keluarga dokter harus tetap bertanggung jawab sebagai advokat pasien

ketika konsultan ingin melanjutkan ke terapi agresif, namun semua yang ingin dilakukan

pasien adalah pergi tidur. Dokter keluarga harus berani untuk menghentikan terapi agresif

ketika bukti menunjukan pada kesia-siaan.

Charles Lindbergh adalah contoh yang sangat baik dari seorang individu yang

bersikeras merancang hari-hari terakhirnya dengan cara menjaga martabat dan

memungkinkan dia untuk mati senyaman mungkin. Pasien limfoma yang sekarat, ia menolak

untuk tetap di pusat medis di Pantai Timur dan memilih kembali ke rumahnya di Hawaii, di

mana ia melakukan persiapan akhir mengenai tanah pemakaman dan didiskusikan dengan

teman dan keluarga rincian upacara peringatan dan situs pemakaman. Kematian yang disukai

adalah tenang, bermartabat, privasi, dan dalam lingkup keluarga dan teman-teman-sebuah

kontras yang tajamdengan tidak bersikeras meninggalkan pusat medis. Meskipun 70% orang

Amerika masih mati dalam lembaga (39% di rumah sakit dan 31% di panti jompo), jajak

pendapat menunjukkan bahwa 80% dari mereka mengatakan mereka lebih baik mati di rumah

(Farber et al., 2002). Jacqueline Onassis adalah contoh yang menonjol dari keinginan untuk

mati dihormati di rumah. Demikian pula, keinginan Richard Nixon untuk dihormati ketika

dokter dan keluarga tahu bahwa ia tidak menginginkan sesuatu yang luar biasa berarti

36

diambil untuk tetap hidup jika memang perkembangan penyakit yang membuatnya lemah,

terutama intelektual. Beberapa pasien tidak ingin menjadi beban bagi keluarga mereka dan

bangga mampu membeli rawat inap atau perawatan rumah. Untuk beberapa pasien, penarikan

bertahap dari keluarga mungkin menjadi emosional "melepaskan" diperlukan bagi semua

pihak dalam keadaan tertentu di keluarga mereka. Dalam kasus lain, pasangan tidak mungkin

mqmpu secara fisik atau psikologis untuk berurusan dari waktu ke waktu dengan orang yang

dicintainyaakan meninggal di rumah. Aspek penting adalah dukungan bagi semua pihak,

tanpa penilaian sewenang-wenang tentang pendekatan yang terbaik. Para dokter keluarga

akan peka terhadap gaya hidup dan gaya sekarat yang tampak dalam kasus tertentu dan

dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

Perawatan Rumah Sakit

Kata Kunci

• Perawatan Rumah Sakit ditujukan untuk pasien dengan prognosis 6 bulan atau kurang.

• Kebanyakan pasien dirujuk terlambat, dengan dilaporkan sisa hidup hanya 3 minggu.

• Tujuan utama dari sebuah rumah sakit adalah untuk mendukung keinginan pasien untuk

mati di rumah.

• Tim Rumah Sakit memberikan dukungan untuk keluarga, merubah mereka untuk mencegah

kelelahan, dan menyediakan tindak lanjut perawatan duka hingga 1 tahun.

"Hospice" berarti sebuah jalan bagi peziarah dan wisatawan, di mana mereka bisa

diisi ulang, disegarkan, dan dirawat jika diperlukan. Suster-suster Cinta Kasih Irlandia

melihat kematian sebagai salah satu tahap perjalanan. Mereka membuka rumah sakit untuk

pasien mati di Dublin pada tahun 1879 dan di London pada tahun 1905. Ini adalah tempat di

mana orang-orang yang sekarat bisa dirawat ketika perawatan tidak bisa ditangani di rumah.

Cicely Saunders dilatih sebagai perawat dan pekerja sosial di London pada tahun

1940. Dia merawat pasien kanker yang sekarat yang membuat £ 500 sumbangan untuk

"menjadi jendela" dalamrumah khusus untuk pasien yang akan mati karena memang

dibutuhkan. Ms Saunders pergi ke sekolah kedokteran dan kemudian bekerja di Rumah Sakit

St Joseph di London 1958-1965. Dia menemukan efektivitas dukungan tim interdisipliner,

dosis opioid oral dijadwalkan, dan metode lain untuk meringankan gejala dan tekanan pasien

37

dan keluarga mereka. Dia membuka Rumah Sakit St Christopher di selatan London pada

tahun 1967, dan lahirlah gerakan rumah sakit yang modern. Pada tahun 2008 ada hampir

5000 rumah sakit di Amerika Serikat saja.

Konsep rumah sakit dapat bermanfaat bagi pasien dan keluarga dimanapun kematian

terjadi. Sebuah program rumah sakit konsisten untuk meringankan penderitaan dan

mendukung menyediakan layanan perawatan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual bagi

orang-orang sekarat dan keluarga mereka. Layanan disediakan oleh Tim medis interdisipliner

yang profesional dan relawan dan tersedia baik di rumah dan di pengaturan rawat inap.

Rumah perawatan disediakan seperlunya: pada paruh waktu, intermiten, dijadwalkan secara

teratur, atau jam berapa pun secara panggilan lewat telepon. Konsep rumah sakit diarahkan

menyediakan perawatan penuh kasih untuk orang-orang yang menghadapi penyakit yang

membatasi hidup atau cedera. Rumah sakit dan perawatan untuk meringankan penderitaan

melibatkan pendekatan berorientasi tim ahli perawatan medis, manajemen nyeri, dan

dukungan emosional dan spiritual yang tegas disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan

keinginan. Dukungan juga disediakanuntuk orang-orang yang dicintai pasien. Di tengah-

tengah rumah sakit dan perawatan untuk meringankan penderitaan ada keyakinan bahwa kita

memiliki hak untuk mati dengan terbebas dari rasa sakit dan dengan martabat, dan keluarga

kita akan menerima dukungan yang diperlukan untuk memungkinkan kita melakukannya

(www.nhpco.org, 2009).

Persyaratan utama untuk masuk rumah sakit adalah penyakit yang membatasi hidup

dengan prognosis 6 bulan atau kurang, seharusnya penyakit menjalankan program untuk

kembali normal, seperti yang disertifikasi oleh dokter pasien dan dokter rumah sakit. Tabel

Daftar 5-3 standar dari program rumah sakit yang dikembangkan oleh National Hospice and

Palliative Care Organization/Rumah Sakit Nasional dan Organisasi Perawatan yang

Meringankan Penderitaan (NHPCO).

Tim interdisipliner rumah sakit terdiri dari koordinator perawatan pasien, perawat,

dokter, konselor, koordinator sukarelawan, dan dukungan spiritual. Layanan medis melalui

panggilan telepon 24 jam sehari, 7 hari seminggu. Perawatan yang berkelanjutan oleh

kelompok dengan anggota tim yang sama yang bisa memberikan keakraban adalah

menghibur pasien. Relawan merupakan bagian dari keutuhan program dan menyediakan

berbagai layananbantuan. Layanan rumah sakit ini tercakup oleh Medicare, Medicaid, dan

asuransi perusahaan sampai batas tertentu. Beberapa rumah sakit mampumenyediakan

perawatan amal.

38

Perawatan di bawah Medicare Rumah Sakit harus memenuhi syarat, pasien harus

memiliki harapan hidup kurang dari 6 bulan. Sekali lagi, bagaimanapun juga, arahan biasanya

dibuat sangat terlambat. Sebuah studi lima program rumah sakit di Chicago menunjukkan

bahwa bertahan setelah dirujuk hanya 24 hari (Stone, 2001). Bahkan, 7% dari pasien yang

dirujuk ke rumah sakit meninggal dalam jammasuk. Ini mungkin karena perkiraan

kelangsungan hidup oleh dokter saat masuk hanya akurat 20% dari waktu, 63% bersikap

optimis dan 17% pesimis. Semakin lama doktertelah merawat pasien, semakin optimis

prediksinya.Pada tahun 2009 rata-rata lamanya tinggal di sebuah rumah sakit adalahhanya

sekitar 26 hari, dengan saat mendaftarkan pada minggu ketiga terakhirkehidupan dan 10%

pada hari terakhir kehidupan (www.nhpco.org). Dokter keluarga harus mendiskusikan

perawatan rumah sakit ketika masih adapilihan, bukan di akhir kehidupan.

Dukungan untuk Keluarga

Keluarga dan teman dekat dari pasien yang sekarat juga menderita dan harus

didukung. Sebuah kebijakan yang baik bagi dokter adalah tidak hanya untuk peka terhadap

kebutuhan anggota keluarga sebelum kematian, tetapi untuk menindaklanjuti keluarga setelah

pasien meninggal, baik dengan panggilan telepon, surat, atau kunjungan rumah.

Perawatan rumah sakit tidak terfokus hanya pada pasien; unit perawatan adalah pasien

dan keluarga. Fisik, psikologis, dan kebutuhan interpersonal baik pasien dan keluarga

dibahas. Setelah kematian pasien, anggota keluarga dapat mengalami peningkatan morbiditas

dan mortalitas, untuk itu menekankan perlunya dukungan keluarga besar dari dokter.

Sayangnya, kebanyakan dokter tidak secara rutin menghubungi keluarga pasien setelah

kematian pasien, sehingga kebutuhan ini sering kali tidak diakui.

Kemungkinan dari "Efek Janda" adalah bahwa hidup pasangan akan mati tak lama

setelah kematian pasangannya. Namun, pasangan yang menerima perawatan rumah sakit

hidup lebih lama daripada mereka yang pasangannya meninggal tanpa manfaat perawatan

rumah sakit, mungkin karena pasien rumah sakit kurang menimbulkan stres pada keluarga

(Christakis dan Iwashyna, 2003).

Tim rumah sakit menyediakan tindak lanjut perawatan berkabung kepada keluarga

hingga 1 tahun setelah kematian pasien. Anggota keluarga yang mengalami kesedihan setelah

39

kematian orang yang dicintai lebih rentan terhadap gangguan emosional dan fisik lainnya

dalam hidup mereka. Mereka butuh bantuan jika berurusan dengan kesedihan, rasa bersalah,

dan gejala yang berhubungan dengan kekacauan emosional. Para tim layanan pemakaman

dari sebuah rumah sakit dapat meminimalkan masalah ini dan dapat membantu anggota

keluarga mengatasi rasa sakit dari kenangan yang muncul waktu ke waktu, terutama pada

liburan, ulang tahun, dan kesempatan stres lainnya.

Seorang pria sekarat karena kanker tidak memberitahu keluarga atau teman-teman

untuk menyelamatkannya. Setelah kematiannya, beberapa mengagumi kemampuannya untuk

menderita dalam diam, tapi banyak yang marah dan terluka, ia percaya dan berpikir mereka

tidak cukup kuat untuk menderita dengan dia. Yang selamat tidak hanya marah karena dia

tampaknya tidak membutuhkan mereka, tetapi juga terluka karena bahkan dia tidak

mengucapkan selamat tinggal (New Age, 1989).

Kontribusi yang paling luar biasa dari rumah sakit bukan bahwa ia menyediakan

pengaturan khusus dan menyayangi orang-orang yang sakit parah yang mana bisa mati tanpa

langkah-langkah heroik, tetapi keluarga menjadi terlibat dan nyaman dalam merawat anggota

yang sakit. Dengan peningkatan pesat kompetensi ilmiah dan teknologi di bidang kedokteran,

keluarga merasa semakin tidak kompeten dan berdaya untuk berurusan dengan kematian. Di

balik trend rumah sakit dan untuk membantu anggota keluarga bisa dengan dukungan layanan

masyarakat untuk memberikan perawatan di rumah bagi banyak pasien. Ketika gejala tidak

dapat dikendalikan di rumah, rumah sakit rawat inap dapat memberikan keahlian medis dan

pengaturan keperawatan seperti di rumah.

MemilihsebuahRumah Sakit

Kebanyakan kotasekarang memilikilebih dari saturumah sakit.Beberapa organisasi

terdiri darirelawan dengankeahlian medissedikit atau tidak ada. Lainnya telahberdiri

bebasunitrawat inap danmereka sendiri para tenaga medis. Pertanyaan-pertanyaan

dalamTabel 5-4akan membantu dalampemilihanrumah perawatan.

Beberapa pasiendan keluarga merekamenolakmasukrumah sakitkarena takut

bahwaperawatan merekaakandiambil alih olehorang asing dandokterpribadi merekatidak

akan lagiterlibat.Ketakutanseharusnya ditanganilangsung olehdokter keluarga(CA, 2009).

Banyakrumah sakit menggunakanpapan-bersertifikat dokter dalamrumah sakit

40

danpengobatanyang meringankan penderitaan dapat sangat membantu masalahgejalasulit.

(Lihat www.abhpm.orguntukdaftardokterbersertifikatdidaerah masing-masing.)

Dukungan sosial dansumber daya dalammasyarakatdibahasonline

diwww.expertconsult.com.

Petunjuk perawatan

Kata Kunci

•Petunjuk perawatanadalah dokumen hukum

yangmengekspresikanseseorangpreferensimengenai perawatanketika orang

tersebutmenjaditidak mampu membuat keputusanmengenai perawatan.

•Item yang paling pentingadalahpenunjukanperawatan kesehatanpenggantisebagai hak

pasien.

•Petunjuk perawatanbervariasidari yang sederhanasampai yang kompleks, namun tetap tak

bisamencakup setiapkemungkinan.

•Berbagaidokumen yang menunjukan perencanaanperawatan negara yang spesifik tersedia di

Internet.

Petunjuk perawatan adalah sebuah dokumen hukum yang memungkinkan dewasa

kompeten untuk mengekspresikan niat mereka mengenai pengobatan kesehatan dalam hal

mereka kehilangan kapasitas pengambilan keputusankarena penyakit terminal. Jenis arahan

petunjuk perawatan adalah sebagai berikut:

Akan hidup: Suatu bentuk tentang pembatasan perawatan medis yang menopang

kehidupan dalam menghadapi penyakit yang mengancam kehidupan.

Pengganti perawatan kesehatan: Penunjukan seseorang untukberfungsi sebagai

proxy perawatan kesehatan (atau daya medis dari pengacara)untuk membuat keputusan medis

menurutpreferensi pasien lumpuh.

Kuasa yang tahan lama: menunjukan seseorang untuk membuatkesehatan,

keuangan, dan keputusan hukum jika pasien tidak mampuuntuk melakukannya.

41

Permintaan "Jangan resusitasi": Ditentukan oleh dokterdan pasien atau pengganti

perawatan kesehatan pasien atau kekuasaanpengacara.

Jika seseorang hanya memiliki satu tindakan untuk diambil, harus menunjuk

pengganti perawatan kesehatan sebagai proxy seseorang. Dokter keluarga harus mendorong

setiap pasien untuk nama penggantipengambil keputusan, proxy, atau pengganti yang dapat

mewakilikeinginan pasien bila diperlukan. Satu masalah lagi adalah seringpara pengganti

yang disebutkan dalam petunjuk perawatan tidak hadiruntuk membuat keputusan atau terlalu

emosional tegang untukmenawarkan bimbingan.

Setiap negara memiliki hukum sendiri yang mengatur petunjuk perawatan terlebih

dahulu, tersedia pada www.caringinfo.org. Situs lain yang berguna untuk informasi petunjuk

perawatan berikut:

www.familycaregiversonline.com/legal-medical.html

www.uslivingwillregistry.com/forms.shtm

Penentuan Nasib Pasien UU tahun 1991 membutuhkan rumah sakitdan lembaga

kesehatan lainnya yang menerima Medicareatau dana Medicaid untuk menginformasikan hak

pasien mereka untuk merumuskan petunjuk perawatan. Tujuannya adalah untuk mendorong

kesadaran lebih besar dan penggunaan arahan petunjuk perawatan sehingga situasiambiguitas

dapat dihindari (Field dan Cassel, 1997). Tindakan itu membutuhkan rumah sakit untuk

memberikan informasi tertulis kepada semuapasien tentang hak mereka berdasarkan hukum

negara untuk menolak ataumenerima pengobatan dan untuk melengkapi petunjuk terlebih

dahulu.

Hampir 90% orang Amerika mengatakan bahwa mereka tidak ingin mengambil

langkah yang luar biasa untuk memperpanjang hidup mereka jika merekasekarat, tetapi hanya

20% yang ingin secara tertulis dalam bentuk "akan hidup". Versi dari hidup akan

ditunjukkan pada Gambar 5-1 memiliki beberapa keunggulan dibandingkan orang lain. Ini

menjelaskan preferensi seseorang, dan bukannya sewenang-wenang mengunci elemen dalam

suatu tempat, ia meninggalkan dua orang saksi sebagai penjaga keinginan dan niat individu,

dengan keleluasaan untuk menggunakan pertimbangan mereka dalam keadaan tertentu.

Pernyataan ini menganggap akan baik di semua sisi dan harus bermanfaat untuk semua pihak.

42

Tidak ada satu pun ukuran yang cocok untuk semua pendekatan untuk memajukan

perencanaan perawatan. Beberapa orang lebih menyukai pendekatan yang sederhana, dan

yang lain memilih lebih komprehensif, proses langkah-demi-langkah. Pendekatan sederhana

mencegah dilakukannya dukungan yang seharusnya tidak pernah dimulai. Cara terbaik adalah

pasien menyelesaikan hidup dan menunjuk pengganti perawatan kesehatan, untuk

memastikan bahwa orang menerima perawatan medis yang diinginkan.

Meskipun petunjuk perawatan tidak menjamin bahwa keinginan pasien akan diikuti,

tanpa mereka, keinginan ini mungkin tidak akan diikuti. Sejak kasus Terri Schiavo, seorang

wanita 41 tahun dengan tabung makanantelah dihapus pada tahun 2005 setelah badai

pertempuran hukum dan politik, pasien lebih menyadari kebutuhan untuk menyatakan

perasaan mereka tentang pengobatan hidup. Kasus Schiavo menggambarkan pentingnya

rencana petunjuk perawatan untuk menyelamatkan keluarga dan dokter atas penderitaan

yang cukup besar.

Sayangnya, batasan hukum yang timbul dari kasus Schiavo mungkin menjadi

kontraproduktif. Pengadilan di beberapa negara sekarang telah memutuskan bahwa intervensi

yang memperpanjang hidup harus dilanjutkan dengan tidak adanya bukti yang jelas dan

meyakinkan bahwa Pasien tidak ingin mereka. Meskipun upaya untuk membuat arahan

mengatasi berbagai situasi terminal yang besar, hampir tidak mungkin untuk menyatakan

secara akurat keinginan pasien dalam setiap skenario. Petunjuk perawatan buruk untuk

mengatasi situasi klinis yang kompleks yang sering muncul, menekankan perlunya untuk

menunjuk pengganti perawatan kesehatan.

Di masa lalu, keputusan akhir-hidup biasanya terbatas pada memutuskan apakah ya

atau tidak untuk menggunakan resusitasi jantung paru/cardiopulmonary resuscitation (CPR).

Sekarang kisaran tabung makanan, hidrasi, rawat inap, penggunaan antibiotik, dan terminal

sedasi. Semakin keluarga dapat fokus pada apa yang pasien ingin, bukan dari apa yang

membuat anggota keluarga merasa paling nyaman, lebih baik akan menjadi keputusan akhir

(Lang dan Quill, 2004).

“Akuberharaphiduppenuh danpanjang, tetapi tidak semuanya dengan biaya. Jika

kematiansayasudah dekatdan tidak dapatdihindari, danjika sayatelah

kehilangankemampuan untukberinteraksidengan orang lain dantidak memiliki

kesempatanyang wajaruntuk mendapatkan kembalikemampuan ini, atau

jikapenderitaansayaintens dantidak dapat diubah,saya tidakingin hidup

43

sayadiperpanjang. Saya kemudian akan memintatidakmenjadi sasaranoperasi

atauresusitasi. Atau sayakemudianingin memilikidukungankehidupan

dariventilatormekanik, jasaperawatan intensif, atau prosedurmemperpanjang

hiduplainnya. Saya akanberharap, lebih, untukhatiyang memberikankenyamanan dan

dukungan, yang mungkin memfasilitasiinteraksi sayadengan orang lainuntuksejauhini,

danyang membawa perdamaian. Dalam rangkauntuk melaksanakan instruksitersebut

danmenafsirkanmereka,saya memberi wewenanguntuk menerima, merencanakan,

danmenolak pengobatanatas nama sayabekerjasama dengandihadiridokterdan

kesehatan

personil.Orang initahubagaimana sayamenghargaipengalaman hidup, dan

bagaimanasaya akan menjadi tidakmampu,menderita, dan mati. Apakah mungkin

harus untuk mencapaiorang ini, saya memberi wewenanguntuk membuatpilihanbagi

saya. Saya telah membicarakankeinginansaya mengenaiperawatan terminaldengan

mereka, dan sayapercayapenilaian merekaatas nama saya.

Selain itu, sayatelah membahas denganmereka instruksikhusus berikutmengenai

perawatansaya:

[Daftarinstruksi.]

Tanggal Ditandatangani

Disaksikan oleh dan

Resusitasi jantung parudapat menyelamatkan nyawadalam beberapa kasus, tetapi

kebanyakanpasien sakit terminal, sangat tidak

mungkinuntukmenghasilkanpengembalianfungsi jantung paru yang memuaskan,

kelangsungan hidup dengan lepasdari

rumah sakit, ataukemampuan untuktinggal di luarinstitusi. Dalamstudi multi-institusional

yang besar, doktertidak lebih baik dalam mengidentifikasikeinginanpasien sakit seriusdirawat

di rumah sakituntuk meninggalkan resusitasi jantung paru, dan keinginantersebut, bahkan

ketikadiketahui,jarangyangdihormatiketika dokterpercaya bahwakursus lainadalahlebih

tepat(Connors etal., 1995).

SebuahMukaDokumen Rencana Perawatanrelatif sederhanatersediadari

ProyekGRACE(Pedoman ResusitasidanPerawatanAkhir-hidup) diwww.projectgrace.org.

Sebuah dokumenyang mencobauntuk mengatasiberbagai situasiklinis yangmungkin

timbuladalah situsMedis diwww.medicaldirective.org. Pasien dandokter diizinkan untukmen-

44

downloadhidupberbasis skenarioyang mencakupenamskenario yang berbedauntuk

menutupiberbagai situasi, ditambahpernyataan pribadidanProxyKesehatan. Lihat

SumberdayaWeb untuktambahansitusdaninformasi lebih lanjut.

Euthanasiadanbunuh diridibantudibahassecara online diwww.expertconsult.com.

RINGKASAN BERBASIS BUKTI

• Secara teratur penilaian pasien untuk nyeri, dyspnea, dan depresi pada akhir kehidupan

(SOR: B; Qaseem et al, 2008.).

• Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengatasi rasa sakit pada akhir kehidupan, termasuk

NSAID dan opioid (SOR:. A; McNicol et al, 2005; Nicholson, 2007; Qaseem et al, 2008;.

Quigley, 2007; Wiffen dan McQuay, 2007).

• Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengelola dyspnea pada akhir kehidupan, termasuk

opioid dan oksigen (SOR: B; Qaseem et al, 2008; Cranston. et al, 2008;. Jennings et al,

2001).

• Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengelola depresi pada akhir kehidupan, termasuk

antidepresan trisiklik, SSRI, atau SNRIs (SOR: B; Qaseem et al., 2008).

• Pastikan bahwa perencanaan perawatan, termasuk petunjuk penyelesaian , terjadi untuk

semua pasien dengan penyakit serius (SOR: C; Qaseem et al,. 2008).

• Gunakan obat antikonvulsan sebagai tambahan dalam manajemen nyeri (SOR: B; Wiffen et

al, 2005a, 2005b, 2005c.).

• Gunakan antidepresan sebagai tambahan dalam pengelolaan nyeri neuropatik (SOR: B;

Saarto dan Wiffen, 2007)

• Mengobati kecemasan di akhir kehidupan (SOR: C, Jackson dan Lipman, 2004).

• Mengobati sembelit pada akhir kehidupan dengan obat pencahar (SOR: B, Miles et al,

2006.).

• Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengatasi mual dan muntah pada akhir kehidupan

(SOR: C, Perkins dan Dorman, 2009).

• Untuk pasien yang menerima radioterapi untuk meringankan penderitaan, jika gejala

tekanan terjadi pada awal pengobatan, atau jika gejala yang diharapkan selama

terapi, mulai terapi steroid (misalnya, deksametason, 3-10 mg × 1-3 secara oral atau

parenteral) (SOR: A; Medical Society Finlandia, 2003).

• Opioid efektif dalam pengobatan dyspnea (SOR: A; Finlandia Medical Society, 2003).

45

• Opioid efektif dalam pengobatan dyspnea, dosis awal dengan larutan morfin adalah 12

sampai 20 mg, dosis dimulai dengan morfin kerja jangka panjang adalah 10 sampai 30 mg,

dan dosis meningkat sebesar 20% sampai 30% (sampai 50%) (SOR: A; Finlandia Medical

Society, 2003).

46