PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK ... - Sahabat Dokter...

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah

beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor

28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian

Case Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case

Based Groups (non INA-CBGs) ditinjau sekurang-

kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;

b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu

disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan

- 2 -

pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga

perlu disempurnakan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan

Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan

Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 232);

- 3 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang

dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta

yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan

kesehatan yang diberikan.

3. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya

disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim

oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan

kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4. Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INA-

CBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi

alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit

kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan

klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.

- 4 -

5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya

disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non

spesialistik untuk keperluan observasi, promotif,

preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya.

6. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang

selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan

yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi

rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,

dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan

hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program Jaminan Kesehatan.

8. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintah di bidang kesehatan.

BAB II

TARIF PADA FKTP

Bagian Kesatu

Tarif

Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan

b. Tarif Non Kapitasi.

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan

pelayanan:

a. administrasi pelayanan;

- 5 -

b. promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;

e. obat dan bahan medis habis pakai; dan

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama.

(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan

pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran

kapitasi, yang meliputi:

a. pelayanan ambulans;

b. pelayanan obat program rujuk balik;

c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d. pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu

termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher

rahim;

e. rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;

f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang

dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi

dan kewenangannya; dan

g. pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.

Bagian Kedua

Tarif Kapitasi

Pasal 4

(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan

berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS

Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama.

- 6 -

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai

berikut:

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara

sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan

Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per

bulan;

b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,

praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara

sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai

dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per

peserta per bulan; dan

c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00

(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan

melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh

BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan

dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,

dan komitmen pelayanan.

(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan

besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara

bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan

pertimbangan kriteria sumber daya manusia.

(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan

ketersediaan dokter gigi.

- 7 -

(6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan

kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud

pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai

berikut:

a. bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:

1) kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila tidak memiliki

dokter dan tidak memiliki dokter gigi;

2) kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;

3) kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima


memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak

memiliki dokter gigi;

4) kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)

orang dokter dan memiliki dokter gigi;

5) kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima


memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,

tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan

6) kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki paling

sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki

dokter gigi.

b. bagi FKTP selain puskesmas:

1) dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi

sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per

peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)

orang dokter;

- 8 -

2) klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang

setara, memperoleh:

a. kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu

rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan

tidak memiliki dokter gigi; atau

b. kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh

ribu rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan

memiliki dokter gigi.

3) rumah sakit kelas D Pratama memperoleh

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu

rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki

minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki

dokter gigi.

Pasal 5

(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah

terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP

ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.

(2) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar

Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3) Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat

ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per

peserta per bulan.

(4) Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000

(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah

kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.

- 9 -

(5) Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan

kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Bagian Ketiga

Tarif Non Kapitasi

Paragraf 1

Pelayanan Ambulans

Pasal 6

(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada

pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien

dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya

ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang

ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan

dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada

daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada

satu wilayah.

Paragraf 2

Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

Pasal 7

(1) Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk

penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,

penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,

dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit

kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.

- 10 -

(2) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan

obat program rujuk balik yang tercantum dalam

Formularium Nasional.

(3) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut

ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau

instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan.

(4) Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat

melakukan pelayanan obat program rujuk balik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat

program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan

oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(5) Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada

BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai

e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian

- 11 -


Kefarmasian

Rp250.000,00

sampai dengan

Rp500.000,00

0,21

Rp500.000,00

sampai dengan

Rp1.000.000,00

0,16

Rp1.000.000,00

sampai dengan

Rp5.000.000,00

0,11

Rp5.000.000,00

sampai dengan

Rp10.000.000,00

0,09

Rp10.000.000,00 0,07

Paragraf 3

Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik

Pasal 8

(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,

terdiri atas:

a. pemeriksaan gula darah sewaktu;

b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP);

c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);

- 12 -

d. pemeriksaan HbA1c; dan

e. pemeriksaan kimia darah, meliputi :

1) microalbuminuria;

2) ureum ;

3) kreatinin;

4) kolesterol total;

5) kolesterol LDL;

6) kolesterol HDL; dan

7) trigliserida.

(2) Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang

rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan:

a. pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi

medis;

b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan

1 (satu) kali;

c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1

(satu) bulan 1 (satu) kali;

d. pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)

bulan 1 (satu) kali; dan

e. pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)

tahun.

(3) Tarif pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar

Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan

Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).



(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus

enam puluh ribu rupiah) sampai dengan

Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).

- 13 -



(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:

a. microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus

dua puluh ribu rupiah);

b. ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

c. kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu

rupiah);

d. kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah);

e. kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh

ribu rupiah);

f. kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah); dan

g. trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu

rupiah).

Paragraf 4

Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

Pasal 9

(1) Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d

merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non

Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perndang-undangan.

(2) Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan

tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,

dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai

berikut:

a. pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh

lima ribu rupiah);

- 14 -

b. pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00

(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

c. pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula

darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post

Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00

(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00

(dua puluh ribu rupiah).

(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus

pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus

lima puluh ribu rupiah).

Paragraf 5

Rawat Inap Tingkat Pertama

Pasal 10

(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan

dalam bentuk paket.

(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua

puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua

ratus ribu rupiah).

(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan

Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Paragraf 6

Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana

Pasal 11

(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga

Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f

ditetapkan sebagai berikut :

- 15 -

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam

bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali

pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus

ribu rupiah);

b. dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di

satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,

sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);

c. persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh

bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu

rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar

Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);

d. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi

dasar di Puskesmas PONED, sebesar

Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu

rupiah);

e. pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/neonatus

sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali

kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan

kedua (KF1-KN1danKF2-KN2), 1 (satu) kali

kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali

kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar

Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk

tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi

pelayanan yang pertama dalam kurun waktu

kunjungan;

f. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas

PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh

puluh lima ribu rupiah);

g. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua

puluh lima ribu rupiah); dan

h. pelayanan KB (Keluarga Berencana) :

1) pemasangan dan/atau pencabutan

IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus

ribu rupiah);

- 16 -

2) pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00

(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;

3) penanganan komplikasi KB, sebesar

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu

rupiah); dan

4) pelayanan Keluarga Berencana Metode

Operasi Pria (KBMOP)/vasektomi, sebesar

Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu

rupiah).

BAB III

TARIF PADA FKRTL

Pasal 12

Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:

a. Tarif INA-CBG; dan

b. Tarif Non INA-CBG.

Pasal 13

(1) Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:

a. aministrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

dasar di unit gawat darurat;

c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik

oleh dokter spesialis dan subspesialis;

d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun

non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai

dengan indikasi medis;

g. rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;

h. pelayanan darah;

- 17 -

i. pelayanan kedokteran forensik klinik;

j. pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada

pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak

termasuk peti jenazah);

k. pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi

interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh

pemerintah;

l. perawatan inap non-intensif; dan

m. perawatan inap di ruang intensif.

(2) Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi

seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang

digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-

medis.

(3) Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa

pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat

kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.

Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan

secara terpisah dari sistem INA-CBG.

(4) Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Menteri ini.

Pasal 14

(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat

inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :

a. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)

Dr. Cipto Mangunkusumo;

b. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,

tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

c. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

d. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

e. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;

dan

- 18 -

f. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :

a. tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI

Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa

Yogyakarta, dan Jawa Timur;

b. tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,

Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa

Tenggara Barat;

c. tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh

Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,

Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan

Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi

Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan

Gorontalo;

d. tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,

Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan

Kalimantan Tengah; dan

e. tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara

Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua

Barat.

(3) Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top

up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang

disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

a. special drugs;

b. special procedure;

c. special prosthese;

d. special investigation;

e. sub acute cases; dan

f. chronic cases.

(4) Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap

kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.

- 19 -

Pasal 15

(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif

INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan

kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.




dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan

kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.




dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf

e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,

B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.

(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang

sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat

jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif

INA-CBG rumah sakit kelas D.

Pasal 16

(1) Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam

Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai

kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan

kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 20 -

(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit

khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif

INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit

yang ditetapkan.

(3) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan

Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok

tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

(4) Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa

rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan

Menteri.

Pasal 17

(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau

yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau

yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh

persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari

standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas

D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS

Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjut terkait.

Pasal 18

(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada

FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan

pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan

Kesehatan Nasional.

(2) Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai

tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG

sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 21 -

Pasal 19

(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous

Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif

INA-CBG.

(2) Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD

dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima

ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.

(3) Penggunaan transfer set pada pelayanan CAPD

dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh

ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.

Pasal 20

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum

untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

untuk:

a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan

b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan

FKRTL.

(3) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan

dengan cara :

a. sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan

minimal 7 (tujuh) hari; dan

b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat

diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta

diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus

tercantum pada Formularium Nasional.

(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,

diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

- 22 -

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di

FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue

ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue

atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:


Kefarmasian

- 23 -

Pasal 21

(1) Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)

sebagai tarif Non INA-CBG.

(2) Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)

ditambah tarif paket INA-CBG.

Pasal 22

(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan

hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat

kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan

mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan

kompetensi sumber daya manusia kesehatan.

(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan

pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif

obat kemoterapi.

(4) Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan

besarannya sesuai dengan e-Catalogue.

(5) Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik

rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi

besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.

(6) Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A

dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,

terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk

dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut

pada pasal 14 ayat (3).

- 24 -

Pasal 23

(1) Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal

dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,

tidak termasuk pendonor ginjal.

(2) Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan

ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan

keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang

yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.

(3) Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor

ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif

INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.

(4) Pemeriksaan penapisan (screening) yang dilakukan

terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan

ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang

terpisah dari paket pencangkokan ginjal.

Pasal 24

(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG

sebagai tarif Non INA-CBG.

(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

- 25 -

ALAT

KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

1 Kacamata

1. PBI/Hak rawat

kelas 3:

Rp150.000,00

2. Hak rawat

kelas 2:

Rp200. 000,00

3. Hak rawat

kelas 1:

Rp300.000,00

1. Diberikan paling

cepat 2 (dua)

tahun sekali

2. Indikasi medis

minimal:

-Sferis 0,5D

-Silindris 0,25D

- 26 -

ALAT


2 Alat bantu

dengar

Maksimal

Rp1.000.000,00

Diberikan paling

cepat 5 (lima) tahun

sekali atas indikasi

medis

3 Protesa alat

gerak

Maksimal

Rp2.500.000,00

1. Protesa alat

gerak adalah:

a. kaki palsu

b. tangan palsu

2. Diberikan

paling cepat 5

(lima) tahun sekali

atas indikasi medis

- 27 -

ALAT


4 Protesa gigi

Maksimal

Rp1.000.000,00

1. Diberikan

paling cepat 2 (dua)

tahun sekali atas

indikasi medis

untuk gigi yang

sama

2. Full protesa gigi

maksimal Rp

1.000.000,00

3. Masing-masing

rahang maksimal

Rp 500.000,00

- 28 -

ALAT


5

Korset

tulang

Belakang

Maksimal

Rp350.000,00

Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun


medis

6 Collarneck Maksimal

Rp150.000,00

Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun


medis

- 29 -

ALAT


7 Kruk Maksimal

Rp350.000,00

Diberikan paling

cepat 5 (lima) tahun


medis

Paragraf 7

Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan

Pasal 25

(1) Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling

banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk

setiap episode rawat jalan.

(2) Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif

harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan

besaran tariff pelayanan rawat jalan eksekutif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap

yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih

antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar

akibat peningkatan kelas perawatan.

- 30 -

(4) Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dapat dilakukan

oleh:

a. peserta;

b. pemberi kerja; dan/atau

c. asuransi kesehatan tambahan.

BAB V

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan

tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM

sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan

ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan

sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 28

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

- 31 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 18 Oktober 2016

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 26 Oktober 2016

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 52 TAHUN 2016TENTANGSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NO KodeINACBG DeskripsiKodeINACBG TarifKelas3 TarifKelas2 TarifKelas1

1 A410I SEPTIKEMIA(RINGAN) 3,692,300 4,430,800 5,169,3002 A410II SEPTIKEMIA(SEDANG) 6,308,000 7,569,600 8,831,2003 A410III SEPTIKEMIA(BERAT) 8,505,200 10,206,300 11,907,3004 A411I INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN) 4,476,900 5,372,300 6,267,7005 A411II INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG) 6,371,900 7,646,300 8,920,7006 A411III INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT) 8,819,300 10,583,200 12,347,1007 A412I DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN) 2,919,700 3,503,700 4,087,6008 A412II DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG) 5,040,000 6,048,000 7,055,9009 A412III DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT) 7,261,700 8,714,000 10,166,30010 A413I INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN) 2,069,600 2,483,500 2,897,40011 A413II INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG) 3,657,500 4,389,000 5,120,50012 A413III INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT) 4,389,000 5,266,800 6,144,60013 A414I PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN) 2,318,600 2,782,300 3,246,00014 A414II PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG) 3,901,100 4,681,300 5,461,50015 A414III PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT) 4,681,300 5,617,600 6,553,80016 A415I INFEKSIHIV(RINGAN) 19,006,000 22,807,200 26,608,40017 A415II INFEKSIHIV(SEDANG) 23,668,800 28,402,500 33,136,30018 A415III INFEKSIHIV(BERAT) 26,739,000 32,086,900 37,434,70019 B101I PENCANGKOKANHATI(RINGAN) 52,403,400 62,884,100 73,364,80020 B101II PENCANGKOKANHATI(SEDANG) 57,814,800 69,377,700 80,940,70021 B101III PENCANGKOKANHATI(BERAT) 127,439,300 152,927,200 178,415,00022 B110I PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN) 8,470,700 10,164,900 11,859,00023 B110II PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG) 18,801,300 22,561,500 26,321,80024 B110III PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT) 37,116,300 44,539,500 51,962,80025 B111I PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN) 33,801,800 40,562,200 47,322,60026 B111II PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG) 40,276,700 48,332,000 56,387,30027 B111III PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT) 62,238,700 74,686,500 87,134,20028 B112I CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN) 9,946,700 11,936,000 13,925,40029 B112II CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG) 11,062,500 13,275,000 15,487,50030 B112III CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT) 17,306,000 20,767,200 24,228,40031 B113I PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN) 7,922,600 9,507,200 11,091,70032 B113II PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG) 13,035,700 15,642,900 18,250,00033 B113III PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT) 16,867,100 20,240,500 23,613,90034 B114I CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN) 20,757,200 24,908,700 29,060,10035 B114II CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG) 21,800,900 26,161,100 30,521,30036 B114III CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT) 38,591,400 46,309,700 54,028,00037 B410I SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN) 3,368,100 4,041,800 4,715,40038 B410II SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG) 5,376,500 6,451,800 7,527,10039 B410III SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT) 7,417,100 8,900,500 10,383,90040 B411I TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN) 7,101,300 8,521,600 9,941,80041 B411II TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG) 9,941,900 11,930,300 13,918,70042 B411III TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT) 12,044,500 14,453,400 16,862,30043 B412I GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN) 6,420,400 7,704,400 8,988,50044 B412II GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG) 9,142,400 10,970,800 12,799,30045 B412III GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT) 13,601,800 16,322,200 19,042,50046 B413I GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN) 6,124,500 7,349,400 8,574,30047 B413II GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG) 7,134,800 8,561,700 9,988,70048 B413III GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT) 9,828,800 11,794,500 13,760,30049 B414I GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN) 6,118,000 7,341,600 8,565,20050 B414II GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG) 7,137,400 8,564,900 9,992,30051 B414III GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT) 9,560,700 11,472,800 13,385,00052 C410I LEUKEMIAAKUT(RINGAN) 12,391,300 14,869,600 17,347,80053 C410II LEUKEMIAAKUT(SEDANG) 19,928,600 23,914,300 27,900,10054 C410III LEUKEMIAAKUT(BERAT) 37,339,800 44,807,700 52,275,70055 C411I LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN) 6,450,100 7,740,100 9,030,10056 C411II LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG) 8,631,100 10,357,300 12,083,60057 C411III LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT) 13,270,500 15,924,600 18,578,700

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah

Rawat Inap

-32-


Rumah Sakit A PemerintahRawat Inap

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

58 C412I RADIOTERAPI(RINGAN) 4,294,700 5,153,600 6,012,50059 C412II RADIOTERAPI(SEDANG) 8,458,800 10,150,600 11,842,30060 C412III RADIOTERAPI(BERAT) 21,724,600 26,069,500 30,414,40061 C413I KEMOTERAPI(RINGAN) 3,228,700 3,874,500 4,520,20062 C413II KEMOTERAPI(SEDANG) 6,076,500 7,291,700 8,507,00063 C413III KEMOTERAPI(BERAT) 8,225,500 9,870,600 11,515,70064 C414I TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN) 5,364,600 6,437,600 7,510,50065 C414II TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG) 7,525,500 9,030,600 10,535,70066 C414III TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT) 11,212,800 13,455,400 15,698,00067 D110I PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN) 32,411,600 38,893,900 45,376,30068 D110II PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG) 49,365,200 59,238,200 69,111,20069 D110III PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT) 70,745,600 84,894,800 99,043,90070 D111I PROSEDURLIMPA(RINGAN) 8,677,900 10,413,500 12,149,10071 D111II PROSEDURLIMPA(SEDANG) 22,158,700 26,590,500 31,022,20072 D111III PROSEDURLIMPA(BERAT) 28,796,100 34,555,400 40,314,600

73 D120IPROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(RINGAN) 7,522,700 9,027,300 10,531,800

74 D120IIPROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(SEDANG) 20,731,600 24,877,900 29,024,200

75 D120IIIPROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(BERAT) 32,886,300 39,463,600 46,040,800

76 D410I AGRANULOSITOSIS(RINGAN) 2,972,800 3,567,300 4,161,90077 D410II AGRANULOSITOSIS(SEDANG) 4,878,600 5,854,300 6,830,10078 D410III AGRANULOSITOSIS(BERAT) 7,675,200 9,210,300 10,745,30079 D411I GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN) 5,889,300 7,067,100 8,245,00080 D411II GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG) 10,582,800 12,699,400 14,815,90081 D411III GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT) 14,538,200 17,445,800 20,353,40082 D412I KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 5,077,400 6,092,800 7,108,30083 D412II KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 7,042,400 8,450,900 9,859,40084 D412III KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 10,813,900 12,976,700 15,139,500

85 D413IGANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN) 4,351,200 5,221,400 6,091,700

86 D413IIGANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG) 6,158,400 7,390,100 8,621,800

87 D413III GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT) 7,876,800 9,452,100 11,027,500

88 D414IGANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(RINGAN) 4,666,800 5,600,200 6,533,600

89 D414IIGANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(SEDANG) 7,640,800 9,168,900 10,697,100

90 D414IIIGANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN(BERAT) 9,345,500 11,214,600 13,083,600

91 E101I PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN) 9,302,800 11,163,400 13,023,90092 E101II PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG) 12,699,700 15,239,600 17,779,60093 E101III PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT) 30,620,300 36,744,300 42,868,40094 E110I PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN) 9,671,900 11,606,300 13,540,60095 E110II PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG) 13,425,700 16,110,900 18,796,00096 E110III PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT) 25,365,600 30,438,700 35,511,900

97 E120IPROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(RINGAN) 10,949,300 13,139,200 15,329,100

98 E120IIPROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(SEDANG) 14,737,500 17,685,000 20,632,500

99 E120III PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT) 20,311,300 24,373,600 28,435,800100 E410I PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN) 3,874,900 4,649,900 5,424,900101 E410II PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG) 7,505,100 9,006,100 10,507,100102 E410III PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT) 12,575,600 15,090,800 17,605,900103 E411I HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200104 E411II HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG) 6,562,400 7,874,900 9,187,400105 E411III HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT) 8,892,500 10,671,000 12,449,600106 E412I GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN) 4,945,700 5,934,800 6,923,900107 E412II GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG) 8,564,700 10,277,700 11,990,600108 E412III GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT) 10,152,300 12,182,800 14,213,300109 E413I GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN) 5,385,700 6,462,800 7,539,900110 E413II GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG) 7,889,000 9,466,900 11,044,700111 E413III GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT) 10,312,500 12,375,100 14,437,600112 F410I SCHIZOFRENIA(RINGAN) 5,460,700 6,552,800 7,645,000113 F410II SCHIZOFRENIA(SEDANG) 6,276,000 7,531,200 8,786,400114 F410III SCHIZOFRENIA(BERAT) 7,531,100 9,037,300 10,543,500115 F411I DEPRESIMAYOR(RINGAN) 5,545,400 6,654,500 7,763,600

-33-




116 F411II DEPRESIMAYOR(SEDANG) 6,461,000 7,753,200 9,045,400117 F411III DEPRESIMAYOR(BERAT) 8,285,400 9,942,500 11,599,500118 F412I GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN) 3,039,800 3,647,700 4,255,700119 F412II GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG) 4,321,600 5,186,000 6,050,300120 F412III GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT) 9,388,500 11,266,200 13,143,900121 F413I GANGGUANBIPOLAR(RINGAN) 4,467,000 5,360,400 6,253,800122 F413II GANGGUANBIPOLAR(SEDANG) 5,894,300 7,073,100 8,252,000123 F413III GANGGUANBIPOLAR(BERAT) 7,630,900 9,157,100 10,683,300124 F414I DEPRESI(RINGAN) 2,548,600 3,058,300 3,568,100125 F414II DEPRESI(SEDANG) 3,269,000 3,922,800 4,576,500126 F414III DEPRESI(BERAT) 4,398,700 5,278,400 6,158,100127 F415I FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN) 4,058,900 4,870,600 5,682,400128 F415II FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG) 6,048,200 7,257,900 8,467,500129 F415III FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT) 7,985,500 9,582,700 11,179,800

130 F416IGANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL(RINGAN) 7,986,000 9,583,200 11,180,400

131 F416IIGANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL(SEDANG) 9,285,000 11,142,000 12,999,000

132 F416IIIGANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL(BERAT) 12,393,900 14,872,700 17,351,500

133 F417I GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN) 1,886,000 2,263,200 2,640,400134 F417II GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG) 5,527,600 6,633,100 7,738,600135 F417III GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT) 5,897,400 7,076,900 8,256,400136 F418I GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN) 6,939,200 8,327,100 9,714,900137 F418II GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG) 7,635,100 9,162,200 10,689,200138 F418III GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT) 11,770,100 14,124,100 16,478,200139 F419I GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN) 5,303,200 6,363,800 7,424,500140 F419II GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG) 6,791,000 8,149,200 9,507,400141 F419III GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT) 8,454,700 10,145,700 11,836,600142 G101I PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN) 22,496,700 26,996,100 31,495,400143 G101II PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG) 32,265,700 38,718,900 45,172,000144 G101III PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT) 52,789,400 63,347,300 73,905,200145 G110I KRANIOTOMI(RINGAN) 34,978,400 41,974,100 48,969,800146 G110II KRANIOTOMI(SEDANG) 42,839,900 51,407,800 59,975,800147 G110III KRANIOTOMI(BERAT) 52,644,400 63,173,200 73,702,100148 G111I PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN) 17,216,700 20,660,100 24,103,400149 G111II PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG) 31,476,200 37,771,500 44,066,700150 G111III PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT) 50,581,000 60,697,100 70,813,300151 G112I PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN) 7,188,600 8,626,300 10,064,000152 G112II PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG) 13,475,400 16,170,400 18,865,500153 G112III PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT) 18,364,300 22,037,100 25,710,000154 G113I PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN) 2,168,600 2,602,300 3,036,000155 G113II PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG) 5,823,700 6,988,500 8,153,200156 G113III PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT) 13,141,000 15,769,100 18,397,300157 G120I PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 12,174,300 14,609,200 17,044,000158 G120II PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 18,421,700 22,106,000 25,790,300159 G120III PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT) 31,412,300 37,694,700 43,977,200160 G130I PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN) 30,329,400 36,395,200 42,461,100161 G130II PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG) 40,891,400 49,069,700 57,248,000162 G130III PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT) 61,405,600 73,686,700 85,967,800163 G410I KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN) 6,170,600 7,404,800 8,638,900164 G410II KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG) 7,542,600 9,051,100 10,559,600165 G410III KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT) 10,349,700 12,419,700 14,489,600166 G411I TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN) 6,459,700 7,751,600 9,043,500167 G411II TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG) 8,580,900 10,297,100 12,013,200168 G411III TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT) 12,608,200 15,129,900 17,651,500169 G412I SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN) 7,166,300 8,599,500 10,032,800170 G412II SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG) 9,051,500 10,861,800 12,672,100171 G412III SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT) 13,146,200 15,775,400 18,404,600172 G413I PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN) 4,304,900 5,165,800 6,026,800173 G413II PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG) 7,506,900 9,008,200 10,509,600174 G413III PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT) 8,903,300 10,684,000 12,464,600175 G414I KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN) 7,302,700 8,763,300 10,223,800176 G414II KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG) 9,763,200 11,715,800 13,668,500177 G414III KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT) 12,254,000 14,704,800 17,155,600

178 G415IKECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATANPRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN) 5,967,000 7,160,400 8,353,700

179 G415IIKECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATANPRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG) 7,121,300 8,545,500 9,969,800

-34-




180 G415IIIKECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATANPRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT) 10,051,100 12,061,300 14,071,500

181 G416I ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN) 4,919,000 5,902,700 6,886,500182 G416II ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG) 6,530,600 7,836,700 9,142,800183 G416III ISKEMIKTRANSIENT(BERAT) 9,300,100 11,160,100 13,020,100184 G417I GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN) 6,551,700 7,862,100 9,172,400185 G417II GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG) 8,590,700 10,308,900 12,027,000186 G417III GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT) 10,794,700 12,953,600 15,112,500187 G418I INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN) 6,452,400 7,742,900 9,033,400188 G418II INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG) 8,624,900 10,349,900 12,074,900189 G418III INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT) 9,650,600 11,580,800 13,510,900

190 G419IINFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUKMENINGITISVIRUS)(RINGAN) 5,383,400 6,460,100 7,536,800

191 G419IIINFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUKMENINGITISVIRUS)(SEDANG) 9,099,200 10,919,100 12,738,900

192 G419IIIINFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUKMENINGITISVIRUS)(BERAT) 11,946,900 14,336,300 16,725,700

193 G420I MENINGITISVIRUS(RINGAN) 3,766,000 4,519,200 5,272,300194 G420II MENINGITISVIRUS(SEDANG) 5,323,900 6,388,700 7,453,500195 G420III MENINGITISVIRUS(BERAT) 8,793,800 10,552,600 12,311,300196 G421I KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN) 3,921,600 4,706,000 5,490,300197 G421II KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG) 6,637,500 7,964,900 9,292,400198 G421III KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT) 7,800,500 9,360,600 10,920,800199 G422I SERANGANKEJANG(RINGAN) 2,938,100 3,525,700 4,113,300200 G422II SERANGANKEJANG(SEDANG) 5,203,400 6,244,000 7,284,700201 G422III SERANGANKEJANG(BERAT) 8,207,900 9,849,400 11,491,000202 G423I MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN) 3,860,500 4,632,600 5,404,700203 G423II MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG) 4,843,600 5,812,300 6,781,000204 G423III MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT) 6,896,100 8,275,300 9,654,500205 G424I TRAUMAKEPALA(RINGAN) 4,300,000 5,160,000 6,020,000206 G424II TRAUMAKEPALA(SEDANG) 5,372,200 6,446,700 7,521,100207 G424III TRAUMAKEPALA(BERAT) 8,950,000 10,740,000 12,530,000208 G425I GEGAROTAK(RINGAN) 3,674,300 4,409,100 5,144,000209 G425II GEGAROTAK(SEDANG) 4,646,500 5,575,800 6,505,100210 G425III GEGAROTAK(BERAT) 6,157,600 7,389,100 8,620,600211 G426I GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN) 4,189,000 5,026,800 5,864,500212 G426II GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG) 4,873,100 5,847,700 6,822,300213 G426III GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT) 7,286,700 8,744,100 10,201,400214 H120I PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN) 12,391,000 14,869,200 17,347,500215 H120II PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG) 13,694,000 16,432,800 19,171,600216 H120III PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT) 18,623,100 22,347,700 26,072,300217 H130I PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN) 8,443,400 10,132,100 11,820,800218 H130II PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG) 10,490,100 12,588,100 14,686,200219 H130III PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT) 14,692,900 17,631,500 20,570,100220 H410I INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN) 4,476,900 5,372,200 6,267,600221 H410II INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG) 6,074,200 7,289,000 8,503,800222 H410III INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT) 11,939,100 14,326,900 16,714,700223 H411I GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN) 4,292,900 5,151,400 6,010,000224 H411II GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG) 4,896,900 5,876,200 6,855,600225 H411III GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT) 7,012,000 8,414,400 9,816,800226 H412I GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN) 5,061,300 6,073,600 7,085,900227 H412II GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG) 6,047,400 7,256,800 8,466,300228 H412III GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT) 10,134,300 12,161,200 14,188,000229 I101I TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN) 67,982,700 81,579,200 95,175,800230 I101II TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG) 69,478,300 83,373,900 97,269,600231 I101III TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT) 109,670,500 131,604,600 153,538,800232 I102I PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN) 37,716,500 45,259,800 52,803,100233 I102II PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG) 48,653,800 58,384,600 68,115,400234 I102III PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT) 59,968,900 71,962,700 83,956,500235 I103I OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN) 35,570,700 42,684,900 49,799,000236 I103II OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG) 49,308,400 59,170,100 69,031,800237 I103III OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT) 62,576,200 75,091,400 87,606,600238 I104I PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 53,603,100 64,323,800 75,044,400239 I104II PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 84,600,300 101,520,300 118,440,400240 I104III PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 135,148,300 162,178,000 189,207,700

241 I105IPEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 88,792,200 106,550,600 124,309,100

242 I105IIPEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 108,523,800 130,228,600 151,933,300

-35-




243 I105IIIPEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800

244 I106I PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN) 50,706,800 60,848,200 70,989,500245 I106II PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG) 73,453,000 88,143,600 102,834,200246 I106III PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT) 87,642,900 105,171,500 122,700,100247 I107I PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 78,926,400 94,711,700 110,497,000248 I107II PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 98,658,000 118,389,600 138,121,200249 I107III PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT) 147,987,000 177,584,400 207,181,800

250 I111IDEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG(RINGAN) 5,910,300 7,092,400 8,274,400

251 I111IIDEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG(SEDANG) 6,571,700 7,886,000 9,200,300

252 I111IIIDEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG(BERAT) 8,744,900 10,493,900 12,242,800

253 I112I PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN) 17,012,700 20,415,200 23,817,700254 I112II PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG) 27,785,100 33,342,100 38,899,200255 I112III PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT) 36,555,500 43,866,600 51,177,700256 I113I PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN) 16,502,100 19,802,500 23,102,900257 I113II PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG) 21,975,900 26,371,000 30,766,200258 I113III PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT) 27,102,300 32,522,800 37,943,200259 I114I PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN) 33,775,600 40,530,800 47,285,900260 I114II PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG) 41,978,200 50,373,800 58,769,400261 I114III PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT) 55,005,900 66,007,000 77,008,200262 I115I KATETERISASIJANTUNG(RINGAN) 6,416,400 7,699,700 8,983,000263 I115II KATETERISASIJANTUNG(SEDANG) 8,960,400 10,752,400 12,544,500264 I115III KATETERISASIJANTUNG(BERAT) 17,254,100 20,705,000 24,155,800

265 I116IREVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUKPENGGANTIANALAT(RINGAN) 16,633,600 19,960,400 23,287,100

266 I116IIREVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUKPENGGANTIANALAT(SEDANG) 37,635,200 45,162,300 52,689,300

267 I116IIIREVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUKPENGGANTIANALAT(BERAT) 43,411,700 52,094,000 60,776,300

268 I117I LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 19,260,200 23,112,200 26,964,300269 I117II LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 24,115,600 28,938,700 33,761,800270 I117III LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 29,830,600 35,796,700 41,762,800271 I120I PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN) 21,709,500 26,051,400 30,393,300272 I120II PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG) 27,121,200 32,545,400 37,969,600273 I120III PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT) 28,509,900 34,211,900 39,913,900274 I130I PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN) 16,422,000 19,706,400 22,990,800275 I130II PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG) 34,161,500 40,993,800 47,826,100276 I130III PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT) 52,938,000 63,525,600 74,113,200277 I140I PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN) 15,155,800 18,186,900 21,218,100278 I140II PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG) 37,467,700 44,961,200 52,454,700279 I140III PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT) 50,044,100 60,052,900 70,061,700280 I410I INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN) 5,712,800 6,855,400 7,998,000281 I410II INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG) 10,200,900 12,241,100 14,281,300282 I410III INFARKMYOKARDAKUT(BERAT) 14,698,100 17,637,700 20,577,400283 I411I ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN) 8,789,200 10,547,000 12,304,800284 I411II ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG) 10,876,700 13,052,000 15,227,300285 I411III ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT) 20,120,700 24,144,800 28,168,900286 I412I KEGAGALANJANTUNG(RINGAN) 4,811,900 5,774,300 6,736,700287 I412II KEGAGALANJANTUNG(SEDANG) 5,577,700 6,693,200 7,808,800288 I412III KEGAGALANJANTUNG(BERAT) 6,693,200 8,031,800 9,370,500289 I413I THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN) 5,141,500 6,169,900 7,198,200290 I413II THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG) 9,180,800 11,017,000 12,853,200291 I413III THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT) 13,228,300 15,874,000 18,519,600292 I414I CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN) 4,855,300 5,826,400 6,797,400293 I414II CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG) 5,022,400 6,026,900 7,031,300294 I414III CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT) 8,804,300 10,565,100 12,326,000295 I415I PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN) 4,722,500 5,667,000 6,611,500296 I415II PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG) 8,905,200 10,686,200 12,467,300297 I415III PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT) 10,686,300 12,823,600 14,960,800298 I416I ATHEROSKLEROSIS(RINGAN) 2,918,500 3,502,200 4,085,900299 I416II ATHEROSKLEROSIS(SEDANG) 4,686,400 5,623,700 6,561,000300 I416III ATHEROSKLEROSIS(BERAT) 5,623,700 6,748,400 7,873,200301 I417I HIPERTENSI(RINGAN) 1,948,600 2,338,300 2,728,000302 I417II HIPERTENSI(SEDANG) 3,144,400 3,773,300 4,402,200303 I417III HIPERTENSI(BERAT) 4,402,200 5,282,600 6,163,100304 I418I PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN) 5,910,900 7,093,100 8,275,300305 I418II PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG) 8,999,600 10,799,500 12,599,500

-36-




306 I418III PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT) 12,218,500 14,662,200 17,105,900307 I419I GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN) 5,702,900 6,843,400 7,984,000308 I419II GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG) 8,902,500 10,683,000 12,463,500309 I419III GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT) 10,627,900 12,753,400 14,879,000310 I420I ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN) 5,938,300 7,126,000 8,313,700311 I420II ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG) 6,858,800 8,230,600 9,602,300312 I420III ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT) 10,255,300 12,306,400 14,357,500313 I421I SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN) 3,999,300 4,799,100 5,599,000314 I421II SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG) 5,067,100 6,080,500 7,094,000315 I421III SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT) 7,313,800 8,776,600 10,239,400316 I422I KARDIOMIOPATHI(RINGAN) 3,593,200 4,311,900 5,030,500317 I422II KARDIOMIOPATHI(SEDANG) 4,473,000 5,367,600 6,262,200318 I422III KARDIOMIOPATHI(BERAT) 6,538,200 7,845,800 9,153,400

319 I423IMALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDURKARDIOVASKULER(RINGAN) 4,874,500 5,849,400 6,824,400

320 I423IIMALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDURKARDIOVASKULER(SEDANG) 5,984,500 7,181,400 8,378,400

321 I423IIIMALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDURKARDIOVASKULER(BERAT) 11,693,400 14,032,100 16,370,800

322 I424I GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN) 3,166,800 3,800,200 4,433,600323 I424II GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG) 7,292,400 8,750,800 10,209,300324 I424III GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT) 9,219,900 11,063,900 12,907,800325 J101I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN) 100,339,200 120,407,000 140,474,900326 J101II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG) 113,552,500 136,263,000 158,973,500327 J101III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT) 155,756,800 186,908,100 218,059,500328 J102I VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN) 65,459,200 78,551,000 91,642,900329 J102II VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG) 82,596,800 99,116,100 115,635,500330 J102III VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT) 96,626,500 115,951,800 135,277,100331 J110I PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN) 12,761,500 15,313,800 17,866,100332 J110II PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG) 25,823,000 30,987,600 36,152,200333 J110III PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT) 26,836,500 32,203,800 37,571,100334 J120I PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN) 35,155,800 42,186,900 49,218,100335 J120II PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG) 36,812,800 44,175,300 51,537,900336 J120III PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT) 41,428,000 49,713,600 57,999,200337 J130I PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN) 10,649,800 12,779,800 14,909,800338 J130II PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG) 19,292,000 23,150,400 27,008,900339 J130III PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT) 55,685,800 66,822,900 77,960,100340 J410I KISTAFIBROSIS(RINGAN) 3,139,300 3,767,200 4,395,000341 J410II KISTAFIBROSIS(SEDANG) 6,483,500 7,780,200 9,076,900342 J410III KISTAFIBROSIS(BERAT) 9,808,600 11,770,300 13,732,000343 J411I KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN) 3,884,000 4,660,800 5,437,600344 J411II KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG) 5,409,600 6,491,600 7,573,500345 J411III KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT) 7,251,100 8,701,300 10,151,500346 J412I EMBOLIPARU(RINGAN) 6,597,000 7,916,400 9,235,700347 J412II EMBOLIPARU(SEDANG) 7,509,700 9,011,600 10,513,600348 J412III EMBOLIPARU(BERAT) 10,485,600 12,582,700 14,679,800349 J413I TRAUMADADA(RINGAN) 5,832,800 6,999,400 8,166,000350 J413II TRAUMADADA(SEDANG) 8,119,100 9,742,900 11,366,800351 J413III TRAUMADADA(BERAT) 15,147,600 18,177,100 21,206,700352 J414I TUMORPARU(RINGAN) 6,430,800 7,717,000 9,003,100353 J414II TUMORPARU(SEDANG) 10,464,800 12,557,800 14,650,700354 J414III TUMORPARU(BERAT) 12,380,900 14,857,100 17,333,300355 J415I PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN) 4,653,400 5,584,100 6,514,700356 J415II PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG) 7,706,000 9,247,200 10,788,400357 J415III PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT) 13,996,400 16,795,700 19,594,900358 J416I SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN) 3,877,200 4,652,700 5,428,100359 J416II SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG) 7,552,200 9,062,700 10,573,100360 J416III SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT) 12,890,700 15,468,800 18,046,900361 J417I PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN) 5,373,500 6,448,300 7,523,000362 J417II PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG) 6,435,000 7,722,000 9,009,000363 J417III PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT) 8,444,600 10,133,500 11,822,500364 J418I ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN) 2,388,500 2,866,300 3,344,000365 J418II ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG) 4,553,700 5,464,400 6,375,100366 J418III ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT) 6,471,000 7,765,200 9,059,400367 J419I PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN) 6,811,900 8,174,300 9,536,700368 J419II PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG) 7,725,100 9,270,200 10,815,200369 J419III PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT) 8,531,500 10,237,800 11,944,100370 J420I PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN) 5,418,800 6,502,600 7,586,300371 J420II PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG) 7,508,300 9,010,000 10,511,600372 J420III PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT) 8,802,100 10,562,500 12,322,900

-37-




373 J421IGEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(RINGAN) 3,095,900 3,715,100 4,334,200

374 J421IIGEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(SEDANG) 6,913,000 8,295,600 9,678,300

375 J421III GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT) 13,022,900 15,627,500 18,232,100376 K110I PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN) 11,569,100 13,882,900 16,196,800377 K110II PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG) 14,539,100 17,446,900 20,354,700378 K110III PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT) 17,040,300 20,448,300 23,856,400379 K111I ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN) 10,864,800 13,037,800 15,210,800380 K111II ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG) 14,264,200 17,117,000 19,969,900381 K111III ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT) 28,194,500 33,833,400 39,472,300382 K112I PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN) 4,854,200 5,825,100 6,795,900383 K112II PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG) 6,313,500 7,576,200 8,838,900384 K112III PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT) 12,508,000 15,009,600 17,511,200385 K113I PROSEDURAPPENDIK(RINGAN) 5,474,600 6,569,500 7,664,400386 K113II PROSEDURAPPENDIK(SEDANG) 6,022,100 7,226,500 8,430,900387 K113III PROSEDURAPPENDIK(BERAT) 9,624,500 11,549,400 13,474,300388 K114I PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN) 7,995,900 9,595,000 11,194,200389 K114II PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG) 9,371,000 11,245,200 13,119,400390 K114III PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT) 16,359,000 19,630,800 22,902,600391 K120I PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN) 17,202,800 20,643,400 24,084,000392 K120II PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG) 24,028,500 28,834,200 33,639,900393 K120III PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT) 35,084,200 42,101,000 49,117,900394 K130I PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN) 10,173,600 12,208,400 14,243,100

395 K130IIPROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(SEDANG) 18,068,100 21,681,800 25,295,400

396 K130III PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT) 24,862,000 29,834,400 34,806,900397 K140I PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 11,351,400 13,621,700 15,892,000398 K140II PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 12,515,400 15,018,400 17,521,500399 K140III PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 21,209,000 25,450,800 29,692,600400 K150I PROSEDURANAL(RINGAN) 8,673,600 10,408,400 12,143,100401 K150II PROSEDURANAL(SEDANG) 11,263,800 13,516,600 15,769,300402 K150III PROSEDURANAL(BERAT) 15,917,800 19,101,400 22,284,900403 K410I TUMORPENCERNAAN(RINGAN) 7,160,500 8,592,600 10,024,700404 K410II TUMORPENCERNAAN(SEDANG) 10,288,600 12,346,400 14,404,100405 K410III TUMORPENCERNAAN(BERAT) 15,684,500 18,821,400 21,958,300406 K411I GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN) 2,370,600 2,844,700 3,318,800407 K411II GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG) 4,669,500 5,603,400 6,537,300408 K411III GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT) 5,603,400 6,724,100 7,844,800409 K412I GANGGUANESOFAGUS(RINGAN) 4,304,400 5,165,300 6,026,200410 K412II GANGGUANESOFAGUS(SEDANG) 5,792,400 6,950,900 8,109,400411 K412III GANGGUANESOFAGUS(BERAT) 9,582,500 11,499,000 13,415,500

412 K413IDIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUSBESAR(RINGAN) 5,802,600 6,963,100 8,123,600

413 K413IIDIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUSBESAR(SEDANG) 7,506,000 9,007,200 10,508,500

414 K413IIIDIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUSBESAR(BERAT) 11,561,700 13,874,000 16,186,400

415 K414I GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN) 3,311,000 3,973,200 4,635,400416 K414II GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG) 4,444,400 5,333,300 6,222,200417 K414III GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT) 7,131,600 8,557,900 9,984,200418 K415I OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,719,400 5,663,300 6,607,200419 K415II OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG) 7,268,400 8,722,100 10,175,800420 K415III OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT) 10,345,700 12,414,800 14,483,900421 K416I INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN) 4,274,000 5,128,900 5,983,700422 K416II INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG) 5,125,800 6,150,900 7,176,100423 K416III INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT) 5,981,000 7,177,200 8,373,400424 K417I NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN) 1,996,600 2,395,900 2,795,200425 K417II NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG) 2,458,900 2,950,700 3,442,500426 K417III NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT) 2,950,600 3,540,700 4,130,800427 K418I GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN) 1,759,500 2,111,400 2,463,300428 K418II GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG) 2,969,200 3,563,000 4,156,900429 K418III GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT) 3,563,000 4,275,600 4,988,200430 L120I PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN) 27,427,800 32,913,400 38,399,000431 L120II PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG) 41,401,600 49,681,900 57,962,200432 L120III PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT) 55,319,300 66,383,100 77,447,000433 L130I PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN) 12,940,700 15,528,800 18,117,000434 L130II PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG) 22,205,400 26,646,500 31,087,600435 L130III PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT) 27,568,400 33,082,100 38,595,700436 L140I PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN) 7,252,200 8,702,700 10,153,100

-38-




437 L140II PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG) 14,546,400 17,455,700 20,365,000438 L140III PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT) 24,484,900 29,381,800 34,278,800439 L150I PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN) 9,520,800 11,424,900 13,329,100440 L150II PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG) 15,322,700 18,387,200 21,451,700441 L150III PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT) 21,917,600 26,301,100 30,684,600442 L410I PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN) 2,490,200 2,988,200 3,486,300443 L410II PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG) 2,890,500 3,468,500 4,046,600444 L410III PENYAKITKULITMAYOR(BERAT) 3,355,000 4,026,000 4,697,000445 L411I TUMORPAYUDARA(RINGAN) 5,214,900 6,257,800 7,300,800446 L411II TUMORPAYUDARA(SEDANG) 7,167,400 8,600,900 10,034,300447 L411III TUMORPAYUDARA(BERAT) 16,286,500 19,543,800 22,801,100448 L412I PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN) 2,476,600 2,971,900 3,467,200449 L412II PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG) 3,275,600 3,930,800 4,585,900450 L412III PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT) 10,831,200 12,997,400 15,163,600

451 L413ITRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(RINGAN) 2,637,100 3,164,500 3,691,900

452 L413IITRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(SEDANG) 4,296,000 5,155,200 6,014,300

453 L413III TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT) 8,534,100 10,240,900 11,947,800454 L414I GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN) 4,288,600 5,146,300 6,004,000455 L414II GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG) 6,441,600 7,730,000 9,018,300456 L414III GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT) 9,080,200 10,896,300 12,712,300

457 M101IPROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 15,159,800 18,191,700 21,223,700

458 M101IIPROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 21,547,500 25,857,000 30,166,500

459 M101IIIPROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 30,267,800 36,321,400 42,374,900

460 M102I AMPUTASI(RINGAN) 13,436,300 16,123,600 18,810,800461 M102II AMPUTASI(SEDANG) 22,041,800 26,450,100 30,858,500462 M102III AMPUTASI(BERAT) 37,448,400 44,938,100 52,427,800

463 M103IPROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANGBELAKANG(RINGAN) 53,709,800 64,451,800 75,193,700

464 M103IIPROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANGBELAKANG(SEDANG) 62,821,500 75,385,700 87,950,000

465 M103IIIPROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANGBELAKANG(BERAT) 77,752,000 93,302,400 108,852,800

466 M104I PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN) 27,507,800 33,009,400 38,511,000467 M104II PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG) 35,339,600 42,407,500 49,475,400468 M104III PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT) 42,284,700 50,741,600 59,198,500469 M105I PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN) 10,696,100 12,835,300 14,974,500470 M105II PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG) 17,301,300 20,761,500 24,221,800471 M105III PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT) 22,100,200 26,520,200 30,940,300

472 M107IPROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANGBELAKANG(RINGAN) 19,549,500 23,459,400 27,369,300

473 M107IIPROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANGBELAKANG(SEDANG) 26,189,600 31,427,500 36,665,400

474 M107IIIPROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANGBELAKANG(BERAT) 53,350,600 64,020,700 74,690,800

475 M110I PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN) 23,102,300 27,722,800 32,343,200476 M110II PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG) 55,236,600 66,283,900 77,331,300477 M110III PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT) 119,140,200 142,968,300 166,796,300478 M120I PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN) 18,002,300 21,602,800 25,203,200479 M120II PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG) 22,999,800 27,599,700 32,199,700480 M120III PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT) 57,262,500 68,715,000 80,167,500481 M130I PROSEDURKAKI(RINGAN) 12,350,000 14,820,100 17,290,100482 M130II PROSEDURKAKI(SEDANG) 20,012,100 24,014,600 28,017,000483 M130III PROSEDURKAKI(BERAT) 28,615,600 34,338,700 40,061,800484 M140I EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN) 7,544,000 9,052,800 10,561,600485 M140II EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG) 11,149,100 13,378,900 15,608,700486 M140III EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT) 15,918,800 19,102,500 22,286,300487 M150I PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN) 7,533,600 9,040,300 10,547,000488 M150II PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG) 12,501,900 15,002,300 17,502,700489 M150III PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT) 20,533,600 24,640,300 28,747,000

490 M160IPROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAINLAIN(RINGAN) 11,635,000 13,962,000 16,289,000

491 M160IIPROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAINLAIN(SEDANG) 14,627,900 17,553,500 20,479,000

-39-




492 M160IIIPROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAINLAIN(BERAT) 22,097,200 26,516,600 30,936,100

493 M170I PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN) 21,556,000 25,867,100 30,178,300494 M170II PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG) 23,711,500 28,453,900 33,196,200495 M170III PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT) 27,146,600 32,575,900 38,005,200496 M180I PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN) 12,253,700 14,704,400 17,155,100497 M180II PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG) 14,552,300 17,462,800 20,373,300498 M180III PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT) 32,754,200 39,305,100 45,855,900499 M410I FRAKTURFEMUR(RINGAN) 4,316,500 5,179,800 6,043,100500 M410II FRAKTURFEMUR(SEDANG) 6,437,400 7,724,800 9,012,300501 M410III FRAKTURFEMUR(BERAT) 12,179,500 14,615,400 17,051,300502 M411I FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN) 5,378,800 6,454,500 7,530,300503 M411II FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG) 11,792,700 14,151,300 16,509,800504 M411III FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT) 17,050,200 20,460,300 23,870,300505 M412I FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN) 4,293,500 5,152,200 6,010,900506 M412II FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG) 7,141,200 8,569,500 9,997,700507 M412III FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT) 9,552,100 11,462,500 13,373,000

508 M413ITUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS(RINGAN) 7,149,100 8,578,900 10,008,700

509 M413IITUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS(SEDANG) 10,741,200 12,889,400 15,037,600

510 M413IIITUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS(BERAT) 20,955,700 25,146,900 29,338,000

511 M414I OSTEOMIELITIS(RINGAN) 8,153,200 9,783,900 11,414,500512 M414II OSTEOMIELITIS(SEDANG) 10,055,800 12,067,000 14,078,100513 M414III OSTEOMIELITIS(BERAT) 15,111,000 18,133,200 21,155,400514 M415I ARTRITISSEPSIS(RINGAN) 4,834,600 5,801,600 6,768,500515 M415II ARTRITISSEPSIS(SEDANG) 6,444,200 7,733,100 9,021,900516 M415III ARTRITISSEPSIS(BERAT) 14,623,900 17,548,600 20,473,400517 M416I GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN) 4,139,200 4,967,000 5,794,900518 M416II GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG) 6,628,400 7,954,100 9,279,800519 M416III GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT) 11,135,300 13,362,400 15,589,400520 M417I MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN) 4,834,900 5,801,900 6,768,900521 M417II MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG) 6,762,200 8,114,600 9,467,000522 M417III MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT) 9,442,900 11,331,500 13,220,100523 M418I PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN) 4,060,500 4,872,600 5,684,700524 M418II PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG) 6,119,300 7,343,200 8,567,100525 M418III PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT) 7,367,900 8,841,500 10,315,100

526 M419IMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAUPEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN) 4,234,400 5,081,300 5,928,200

527 M419IIMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAUPEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG) 7,132,400 8,558,900 9,985,400

528 M419IIIMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAUPEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT) 13,930,100 16,716,100 19,502,100

529 M420I TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN) 3,844,200 4,613,100 5,381,900530 M420II TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG) 5,629,200 6,755,100 7,880,900531 M420III TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT) 6,291,400 7,549,600 8,807,900

532 M421IGANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAINLAIN(RINGAN) 3,870,900 4,645,000 5,419,200

533 M421IIGANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAINLAIN(SEDANG) 4,841,300 5,809,600 6,777,800

534 M421IIIGANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAINLAIN(BERAT) 10,854,100 13,025,000 15,195,800

535 N101I TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN) 297,700,100 357,240,100 416,780,100536 N101II TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG) 297,700,100 357,240,100 416,780,100537 N101III TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT) 297,700,100 357,240,100 416,780,100538 N111I PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN) 12,406,000 14,887,200 17,368,400539 N111II PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG) 19,616,900 23,540,300 27,463,700540 N111III PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT) 30,582,700 36,699,300 42,815,800541 N112I MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN) 6,322,900 7,587,500 8,852,100542 N112II MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG) 12,588,300 15,105,900 17,623,600543 N112III MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT) 27,317,000 32,780,400 38,243,800544 N120I PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN) 13,824,300 16,589,200 19,354,000545 N120II PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG) 19,346,400 23,215,700 27,084,900546 N120III PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT) 27,072,900 32,487,500 37,902,100547 N130I PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN) 12,651,700 15,182,000 17,712,400548 N130II PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG) 19,139,500 22,967,400 26,795,300549 N130III PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT) 22,027,700 26,433,300 30,838,800550 N140I PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN) 11,362,100 13,634,500 15,907,000551 N140II PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG) 15,429,500 18,515,400 21,601,300

-40-




552 N140III PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT) 17,957,900 21,549,500 25,141,100553 N410I TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN) 4,827,300 5,792,800 6,758,200554 N410II TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG) 5,838,700 7,006,500 8,174,200555 N410III TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT) 8,587,900 10,305,500 12,023,100556 N411I PERADANGANGINJAL(RINGAN) 3,705,700 4,446,900 5,188,000557 N411II PERADANGANGINJAL(SEDANG) 6,474,400 7,769,300 9,064,200558 N411III PERADANGANGINJAL(BERAT) 8,055,500 9,666,600 11,277,700559 N412I INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 2,794,000 3,352,800 3,911,600560 N412II INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,804,500 6,965,400 8,126,300561 N412III INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 9,432,000 11,318,400 13,204,800562 N413I BATUURIN(RINGAN) 3,780,800 4,536,900 5,293,100563 N413II BATUURIN(SEDANG) 6,320,700 7,584,800 8,848,900564 N413III BATUURIN(BERAT) 13,076,100 15,691,300 18,306,500

565 N414IMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALATSALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN) 3,721,800 4,466,100 5,210,500

566 N414IIMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALATSALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG) 5,281,000 6,337,200 7,393,400

567 N414IIIMALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALATSALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT) 8,465,500 10,158,600 11,851,600

568 N415I GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN) 4,396,800 5,276,200 6,155,500569 N415II GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG) 5,455,700 6,546,800 7,637,900570 N415III GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT) 6,225,800 7,471,000 8,716,200571 N416I PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN) 5,383,900 6,460,700 7,537,400572 N416II PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG) 7,684,500 9,221,400 10,758,300573 N416III PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT) 10,228,600 12,274,400 14,320,100574 O610I OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN) 5,253,900 6,304,700 7,355,500575 O610II OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG) 6,762,600 8,115,100 9,467,600576 O610III OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT) 10,660,100 12,792,100 14,924,100577 O611I PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,004,600 6,005,500 7,006,400578 O611II PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,562,000 6,674,400 7,786,800579 O611III PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,919,200 8,303,100 9,686,900

580 O612IPERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,545,700 4,254,800 4,963,900

581 O612IIPERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG) 4,258,300 5,110,000 5,961,600

582 O612IIIPERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,350,700 6,420,900 7,491,000

583 O613I PERSALINANVAGINAL(RINGAN) 1,711,800 2,054,200 2,396,500584 O613II PERSALINANVAGINAL(SEDANG) 2,808,200 3,369,800 3,931,500585 O613III PERSALINANVAGINAL(BERAT) 3,369,900 4,043,900 4,717,900

586 P801INEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUTEKSTRAKORPORAL(RINGAN) 79,175,300 95,010,300 110,845,400

587 P801IINEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUTEKSTRAKORPORAL(SEDANG) 97,967,500 117,561,000 137,154,500

588 P801IIINEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUTEKSTRAKORPORAL(BERAT) 114,986,300 137,983,600 160,980,900

589 P802INEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR(RINGAN) 108,070,500 129,684,600 151,298,700

590 P802IINEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR(SEDANG) 123,967,700 148,761,300 173,554,800

591 P802IIINEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR(BERAT) 141,641,900 169,970,300 198,298,700

592 P803INEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN) 16,210,500 19,452,600 22,694,600

593 P803IINEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG) 21,456,800 25,748,100 30,039,500

594 P803IIINEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR(BERAT) 30,169,200 36,203,000 42,236,900



597 P804IIINEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR(BERAT) 97,200,800 116,640,900 136,081,100



-41-


Rumah Sakit A

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK ... - Sahabat Dokter...

Documents

Transcript of PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK ... - Sahabat Dokter...