Peran koloid pada cedera otak traumatis : Digunakan atau tidak digunakan ?

AbstrakTrauma merupakan penyebab utama kematian di seluruh dunia dan cedera otak traumatis adalah salah satu cedera yang paling umum yang terkait dengannya. Kebutuhan untuk resusitasi urgensi dijamin untuk pencegahan sekunder kerosakan otak. Namun, pilihan cairan dalam kasus tersebut masih soal konflik. Literatur tidak memberikan data yang cukup berkaitan dengan peran koloid pada pasien cedera kepala. Dalam artikel ini, kami telah mencoba untuk mengeksplorasi peran resusitasi koloid pada pasien dengan cedera kepala.

PengenalanTrauma adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia dan cedera otak traumatis (TBI) adalah salah satu cedera yang paling umum terkait dengan itu. Bukan hanya kematian yang cukup besar, tetapi juga, tingkat morbiditas dan hasil sosial secara keseluruhan memberi efek berat. 1,2 Kebutuhan untuk resusitasi urgensi dijamin untuk pencegahan kerosakan sekunder pada otak. 3 Namun, pilihan cairan dalam kasus tersebut masih menjadi bahan perdebatan. Literatur tidak memberikan bukti yang cukup berkaitan dengan peran koloid pada pasien TBI. Selain itu, informasi yang ada masih minimal mengenai penggunaan koloid pada pasien dengan subkelompok TBI yang berbeda termasuk cedera kepala yang terisolasi, cedera kepala dengan perdarahan ekstra kranial dan di antara berbagai cedera kepala berat. Bagian ini membutuhkan penelitian yang luas dan percobaan di masa depan.

Dalam artikel ini, kami telah mencoba untuk mengeksplorasi peran resusitasi koloid pada pasien dengan cedera kepala khusus mengacu pada proses patofisiologis yang mendasari.

Apakah ada kebutuhan untuk resusitasi cairan?TBI berat termasuk dua pertiga dari semua kasus TBI yang terkait dengan politrauma.4 Kejadian hipotensi pada pasien TBI jauh lebih umum karena cedera ekstra-kranial bukan karena cedera kepala terisolasi. 5 Cedera ekstrakranial ini terutamanya terkait dengan perdarahan dan jika tidak ditangani dengan tepat, berkembang menjadi syok. Oleh karena itu peran resusitasi cairan menjadi penting untuk mengatasi efek hipotensi dari cedera ekstrakranial pada hemodinamik otak. Dengan demikian pencegahan kerosakan otak sekunder adalah tujuan paling utama resusitasi cairan.6 Sebaliknya, pasien dengan TBI yang tidak memiliki tanda-tanda yang jelas hipovolemia, mengungkapkan perfusi jaringan yang tidak adekuat6 dan merespon dengan baik kepada cairan dan iontrop. Salah satu dari terapi tidak meningkatkan tekanan intrakranial (ICP).3,7 Dengan demikian pasien dengan TBI terisolasi (tanpa perdarahan ekstrakranial) masih memerlukan resusitasi cairan untuk menjaga tekanan perfusi serebral optimal (CPP).7 Selain itu, Clifton et al., dalam penelitian retrospektif mereka mengungkapkan bahwa keseimbangan negative sekitar 600 ml atau lebih cairan yang ditemukan menjadi penentu independen dari hasil neurologis yang buruk pada pasien TBI berat. 8 Data ini lebih mendukung pentingnya resusitasi cairan pada pasien TBI. Akan tetapi, tinjauan grafik retrospektif dari 776 734 pasien trauma menunjukkan bahwa setengah dari pasien yang menerima resusitasi cairan pra-rumah sakit telah meningkatan mortalitas secara keseluruhan. Pasien TBI (salah satu subkelompok) dikaitkan dengan mortalitas lebih tinggi dalam penelitian ini.9 Penelitian ini mengembangkan wawasan baru dalam resusitasi cairan terutama pada pasien TBI dan pada kenyataannya menantang praktek saat ini. Namun, pengamatan ini membutuhkan penyelidikan klinis lebih lanjut dan percobaan di masa depan. Setidaknya untuk saat ini, tujuan resusitasi cairan dalam kasus tersebut akan mencakup perbaikan dalam pengiriman oksigen, mempertahankan CPP dan stabilisasi ICP.3,10Kenapa harus dipersoalkan tipe cairan pada pasien cedera kepala? Dua faktor fisiologis yang paling penting yang menstabilkan lingkungan internal otak adalah regulasi otomatis otak dan pembatas darah otak (BBB),5 keduanya sering ditemukan berubah pada TBI berat.11,12 Jenis cairan mempengaruhi variabel ini dan akibatnya hasil neurologis pasien.Perlu dicatat bahwa pada pasien pasca cedera kepala banyak faktor inflamasi terstimulasi yang menyebabkan banyak perubahan lokal dan sistemik termasuk edema serebral berlebihan, gangguan BBB, cedera otak sekunder, dan akhirnya disfungsi multiorgan.13 Peran pada cairan yang berbeda pada mediator inflamasi telah diteliti dan ditemukan menjadi variabel.14 Secara umum, hipotonik atau kristaloid isotonik sering memperburuk respon inflamasi-neuro dan memperburuk edema serebral dan tidak menghasilkan pelindung saraf. Namun, cairan seperti hipertonik kombinasi garam-dekstran telah dibuktikan untuk melemahkan faktor inflamasi.15 Dalam sebuah penelitian, tidak ada penetrasi dari hyrdroxyl ethyl starch (HES) ke dalam cairan cerebrospinal dibuktikan meski terganggu BBB; Namun, penelitian ini melibatkan hanya sekelompok kecil pasien. Jadi observasi ini membutuhkan validasi lebih lanjut.16 Pada percobaan hewan dengan TBI serta model syok hemoragik, infus fresh frozen plasma ditemukan lebih baik dari koloid buatan dan solusi saline normal dalam mengurangi edema otak dan ukuran lesi.17 Dengan demikian jenis cairan (kristaloid dibandingkan koloid) akan memiliki beberapa efek yang berbeda pada pasien TBI tergantung pada interaksi variable dengan berbagai mediator biokimia. Di kalangan subtipe koloid yang berbeda, data masih tidak meyakinkan dan perlu percobaan di masa depan. Namun literatur saat ini mencerminkan peran osmolalitas sesuatu solusi infus lebih dari tekanan osmotik koloid per se sebagai penentu utama dalam patogenesis pembentukan edema serebral.11Efek pada fisiologi serebralPergerakan air merentasi BBB tergantung pada gradient osmotik dan penghalang integritas ini. BBB mungkin terganggu di beberapa daerah otak sementara utuh di bagian lain, tergantung pada tingkat keparahan TBI, maka efek osmotic juga akan bervariasi. Hewan percobaan awal pada model TBI sesuai dengan penggunaan koloid. Dibandingkan dengan koloid, kristaloid ditunjukkan untuk menghasilkan edema serebral yang lebih pada pasien TBI.18,19 Ada kemungkinan bahwa pada pasien cedera kepala berat (dengan BBB terganggu), pembentukan edema akan menjadi lebih buruk lagi dengan penggunaan kristaloid lebih lanjut. Tekanan onkotik tinggi pada koloid mengurangkan pembentukan edema serebral dan juga berhubungan dengan perbaikan dalam mean arterial blood pressure (MABP), memiliki volume infus rendah dan penurunan kematian neuronal.20 Dalam percobaan multisenter, semua solusi hiperosmotik termasuk 15% manitol, 10% natrium klorida (NaCl), dan hiper HES (7,2% NaCl dikombinasikan dengan HES) ditemukan mengurangkan tekanan intrakranial pada pasien TBI akut. Akan tetapi, di antara semua solusi, hiper HES memiliki efek signifikan berkepanjangan pada penurunan ICP dengan efek yang menguntungkan pada kedua otak serta parameter hemodinamik.21 Dengan demikian mayoritas efek menguntungkan dari koloid yang dikaitkan dengan properti onkotik unik yang mengurangi pembentukan edema serebral dan properti hemodinamik yang menjaga MABP dalam kisaran optimal.Sebaliknya, beberapa studi melaporkan bahwa efek onkotik yang dihasilkan oleh koloid tidak mengurangi pembentukan edema serebral setelah TBI. Selain itu, koloid tidak terkait dengan peningkatan pengiriman oksigen di serebral atau pengurangan ICP.22 Bahkan beberapa sintetis koloid meningkatkan kekentalan darah dan menyebabkan penurunan properti reologi sistemik. Dengan demikian, secara keseluruhan oksigenasi serebral tidak diperbaiki.3 Namun pada penyelidik lain tidak mengamati peningkatan yang signifikan dalam fungsi rheologi pada pasien TBI dengan berbagai konsentrasi dekstran 40. Pengamatan ini telah dikaitkan dengan penekanan metabolik awal lebih global iskemia yang dominan pada fase awal cedera kepala dan dengan demikian tidak bisa dimanfaatkan dengan penggunaan solusi dekstran.23 Demikian pula, hemodilusi normovolemik pada kedua model orang dewasa dan anak yang cedera otak, ditemukan tidak efektif karena ini cenderung menyebabkan hiperemia dan meningkatkan transfer kadar air merentasi BBB yang menghasilkan pembengkakan sel lebih lanjut.24 Pada studi 'The Saline vs Albumin Fluid Evaluation (SAFE) telah terbukti menyebabkan peningkatan angka kematian di antara pasien TBI yang diobati dengan albumin.25 Penelitian ini tidak menjelaskan penyebab meningkatnya mortalitas pada sub kelompok ini; namun, pengenceran koagulopati diusulkan sebagai kemungkinan penyebabnya oleh peneliti lain.26 Kawamata et al., menunjukkan bahwa tekanan tinggi osmotik koloid diproduksi oleh metabolit atau osmol idiogenik dapat meningkatkan kemungkinan edema otak pasca gegar,27 dan kemungkinan menyebabkan mortalitas yang lebih tinggi pada kelompok albumin.Sistematik efek lainSemua koloid sintetik termasuk dekstran, gelatin, dan HES memiliki efek samping yang berhubungan dengan dosis seperti koagulopati, gagal ginjal,dan penyimpanan jaringan.28Ada perubahan koagulasi homeostasis pada pasien cedera kepala berat29 dan administrasi koloid sintetik terutama dekstran, gelatin, dan high molecular weight starches telah terbukti menyebabkan memburuknya hemostasis. Banyak penelitian menunjukkan bahwa penggunaan koloid sintetik tersebut menurunkan kadar faktor koagulasi (VII, V111, von Faktor Willibrand dan fibrinogen), menyebabkan defek pada platelet dan agregasi eritrosit.30,31 Di sisi lain, koloid alami seperti albumin, mengikat nitrat oksida (NO) dan membentuk nitrosothiol. Hal ini untuk mencegah degradasi NO dan menyebabkan pemanjangan efek antiplatelet.32 Bahkan penggunaan HES 6% dikaitkan dengan lebih jelas disfungsi faktor von Willibrand pada pasien dengan golongan darah O.33 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggantian isovolemik pada kehilangan darah denga HES 6% atau albumin 5% tidak mempengaruhi keseluruhan koagulasi.34 Namun, tergantung pada tingkat keparahan cedera kepala, disfungsi koagulatif minimal ke berat mungkin ada35 sebagai bagian dari interaksi dua arah antara otak dan seluruh organisme di mana penggunaan koloid dapat lebih lanjut menambahkan gangguan pada hemostasis secara keseluruhan. Sebuah uji klinis besar diperlukan untuk mengeksplorasi kejadian klinis serta relevansi disfungsi ini di faktor koagulasi yang diproduksi oleh koloid.Reaksi anafilaksis meskipun jarang, terkait dengan penggunaan koloid. Reaksi ini dapat bermanifestasi sebagai minor (pruritis, demam, ruam) sehingga gejala yang mengancam jiwa berat (hipotensi arterial, bronkospasme). Serangkaian 19.593 pasien menunjukkan bahwa ada kemungkinan satu reaksi anafilaksis untuk setiap 456 pasien. Reaksi ini ditemukan menjadi serius sehingga 20% dari kasus. Faktor risiko disorot dalam penelitian ini adalah penggunaaan gelatin, dekstran, alergi obat sebelumnya, dan jenis kelamin laki-laki.36 Penggunaan koloid pasti menambahkan risiko anafilaksis dalam subkelompok pasien ini.TBI dikaitkan dengan cedera ginjal akut dalam sejumlah pasien (23/9%) dan sering menyebabkan kematian yang lebih tinggi.37,38 Koloid juga ditemukan terkait dengan peningkatan kemungkinan cedera ginjal akut dan peningkatan penggunaan terapi pengganti ginjal pada pasien sakit kritis. Mortalitas keseluruhan ditemukan lebih tinggi dengan penggunaan koloid.39 Oleh karena itu kemungkinan bahwa koloid akan menambah efek samping lebih pada fungsi ginjal pasien dengan TBI dan dapat mempengaruhi angka kematian secara keseluruhan.35 Namun, peran koloid dalam memperburuk disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya atau memproduksi cedera ginjal baru pada pasien TBI masih harus dijelaskan dan waran penelitian lebih lanjutPada tinjauan Cochrane baru-baru ini menunjukkan bahwa penggunaan koloid tidak setinggi kristaloid dalam hal mortalitas secara keseluruhan terutama pada pasien dengan trauma, luka bakar, dan pasca-operasi. Namun, biaya yang lebih tinggi merupakan faktor pembatas untuk digunakan. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam berbagai jenis koloid dalam pemilihan resusitasi cairan.40,41 Dengan demikian, data yang ada tidak mendukung penggunaan koloid dalam subkelompok tertentu pasien.KesimpulanDalam skenario ini, dengan mempertimbangkan serebral dan sistemik lainnya efek samping ditambah dengan data kematian yang lebih tinggi, koloid tampaknya tidak menjadi cairan pilihan untuk resusitasi pada pasien dengan TBI.11,42,43 Bukti substansial lebih lanjut untuk ini membutuhkan pemahaman baik tentang efek TBI pada kranial dan ekstra kranial. Sehingga saat regulasi lokal digabungkan dengan konsep TBI mungkin adalah solusinya.